#復健

文／奇美醫院電子報第22期　復健科王鈺霖醫師、周偉倪主任腦中風可能給病患帶來系統性的功能障礙主要包括半身麻痺無力、語言溝通不良、吞嚥困難、認知情緒功能變差、大小便失禁等後遺症。若是沒有適當及時的復健介入處置又可能增加如四肢關節攣縮、吸入性肺炎、泌尿道感染、中風憂鬱症、褥瘡等併發症的機會。而且後續所需面對長時間的復健治療過程對個人及家庭所帶來的時間，照顧和經濟壓力更是很大的負擔，故適當的社會福利輔助（如殘障鑑定、輔具申請及居家環境改造）和長期照顧系統的選擇（如居家訪視、外籍勞工照護者申請或安養中心的安置）就變得十分重要。所以腦中風復健治療團隊的相關成員包括了復健科、神經內外科、精神科等專科醫師、物理治療師、職能治療師、語言治療師、心理治療師、護理師及社工人員等。而其積極介入最重要的目的有二個：預防再發性腦中風：腦中風每發生一次，認知、肢體功能及日常生活獨立功能就會更不好，而且如不針對其危險因子作後續治療預防（如糖尿病、高血壓、心臟病等）對病患及家屬強調其重要性，依據統計一般在五年內大約會有20%病患會發生再次中風。確實把握治療黃金期以減低患者的肢體障礙、語言溝通不良、吞嚥困難等功能的殘障程度。一般來說腦中風患者的肢體復健黃金期為一年，語言或其他認知功能可能更久，但是即使在治療黃金期後，持續的復健治療對維持病人的肢體運動控制、避免關節攣縮、提升心肺耐力及日常生活自理能力仍然有幫助。因此腦中風復健可大致分成住院與門診追蹤二大階段。於住院期從加護病房開始，便可由床邊治療開始保守性的復健介入，包括：病人的姿勢擺位及翻身，並配合副木支架的製作使用以預防四肢攣縮及褥瘡產生，並給予適當的體感刺激以維持大腦活性。等轉到一般病房病人意識較清楚，神經及生命徵象（包括呼吸、心跳、血壓及體溫等），穩定時，即可開始積極的復健治療。其內容包括：物理治療：主要利用神經運動誘發的手法及技術，逐步改善病人患側的肢體功能。從最基本的翻身、自己坐起、轉位技巧、站立及步行訓練並配合適當的輔具的使用（如四腳拐、個人化輪椅的處方等）使病患能克服行動不便的障礙，增加其活動自主性及信心。並加強預防跌倒的觀念，以避免患側下肢股骨骨折開刀，造成延遲後續積極復健介入的時機。職能治療：主要在以功能任務為主導的治療觀念下，激發訓練病人的上肢功能，以提昇日常生活（如：飲食、穿脫衣物、個人衛生等）自主能力，其進步的狀況可由巴氏量表（Barthel Index） 評分作追蹤參考，並於病人出院回家前完成居家環境改造評估。此外並負責認知功能（運動計劃、體位感及立體空間定向等）的訓練及功能性或擺位輔具副木，支架的設計製作與修改等。語言治療：主要針對病患不同程度的吞嚥、構音或語言上的障礙進行評估及訓練。因為吞嚥困難於急性或亞急性期容易導致病患有吸入性肺炎的危險，加上有營養照顧上的需求，所以必須與營養科整合溝通以提供病人不同口感的食物濃稠度及質地的飲食選擇，也是吞嚥困難治療照顧上的重要環節。心理治療：主要面對及處理病人認知退化，情緒波動及沮喪的情形，並評估家庭及社會的支持狀況，提昇患者的復健動機及信心，並增加家屬的支持與參與。於住院期，復健團隊會依據病人的臨床其他疾病（如原本是否有心肺疾病，下肢人工關節置換，糖尿病合併多發性神經病變等）及中樞神經損傷後遺症嚴重度，復健治療表現及配合度，配合腦部的影像檢查或經顱磁波刺激檢查,動態吞嚥攝影檢查等，並考量個人家庭經濟及後續復健照顧的需求，訂定合理的復健治療之短期及長期目標，並規劃好出院後續門診復健治療追蹤，居家照顧復健需求或轉介安養中心安置。總之腦中風的復健在腦中風患者整體照顧上是非常重要的一環，必須掌握黃金治療期的契機，作好預防再發腦中風的工作，並完整評估及介入後續照顧安置及復健的需求，才能提昇整體復健治療效果，減低患者的殘障程度。

兒童節剛過，為人父母總希望自己的心肝寶貝能跑得比別人快、跳得比別人高。但根據世界衛生組織（WHO）統計，兒童發展遲緩的發生率為6％～8％，以台灣來說每年出生的嬰兒約20萬人左右，其中約1萬4千多人就可能是發展遲緩兒童。但台灣發展遲緩的通報率仍偏低，根據內政部兒童局統計，台灣僅約有6％～17％的遲緩兒童及時發現並接受早療。光田綜合醫院兒童發展聯合評估中心江國樑醫師特別指出，一旦錯過了0～6歲的早療關鍵期，孩子將很難再跟上同齡孩子的腳步，提醒家長對於孩子的發展步調應提高警覺。劉小弟弟今年已經兩歲半，家人一直覺得奇怪，怎麼劉小弟至今仍然不會講話。雖然老一輩的人都說「大隻雞慢啼」，但劉小弟的父母還是決定帶他到光田綜合醫院檢查。經該院兒童發展聯合評估中心評估後，發現劉小弟除了語言發展遲緩外，坐、站及走路的年齡均明顯比一般小朋友來得晚，粗、細動作及認知方面也有明顯落後的情形，初步診斷有「全面性發展遲緩」的情形。江國樑醫師表示，劉小弟是35周就出生的早產兒，且媽媽曾經安胎長達一個多月，可能因此影響了往後的發展，一般幼兒在1歲半之前應該就能簡單發音，但劉小弟到兩歲多仍沒辦法叫爸爸媽媽，所幸就醫的年齡尚在早療關鍵的0～6歲間，因此在接受近半年復健、語言及啟智訓練後，各方面發展均有明顯進步，不至於與同年齡兒童落後太多。江國樑醫師表示，幼兒自呱呱落地後，經過父母的養育，身高、體重、器官的體積均會增長，這種稱之為「生長」。但器官的功能及智能的變化成熟，則稱為「發展」。醫師提醒家長，在幼兒期除了照顧好寶寶的身體外，也要注意孩子的「身心發展」，包括視力、聽力、動作、平衝、語言及溝通、認知學習、情緒、社會性及生活自理…等。若發現孩子在這些方面的進展有比同齡孩子落後的現象，就需要提高警覺。醫師進一步解釋，兒童發展遲緩的類型，世界各地大致相同，包括知覺發展遲緩（視、聽覺）、動作平衡發展遲緩，語言及溝通發展遲緩、認知（智力）發展遲緩、社會心理適應發展遲緩、生活自理發展遲緩，有些地區如台灣把注意力不足及過動症也列入發展遲緩的範疇。兒童的發展遲緩若能及早發現、及早治療訓練，其中有一部份可完全趕上正常同齡兒童，有些雖不能完全趕上，卻可減輕殘障的程度，而能發揮較多的潛力、減少家人、社會的負擔，自己日後的生活品質也較好。為提供專業的發展評估及早期療育計畫，光田醫院整合小兒神經科、耳鼻喉科、復健科、眼科、小兒骨科、身心科、牙科成立「兒童發展聯合評估中心」，不僅有專屬的個案管理師全程陪同，醫師還會詳細說明評估結果並提供完整的報告書，擬定適合的早療復健計畫，讓家長更了解孩子的發展狀況。該中心希望能透過專業整合性醫療服務，協助慢飛天使及家長解決各種醫療、教育、家庭及社會相關的問題，讓孩子日後能跟上腳步、健康快樂的成長。

在傳統中醫的看法裏，認為所有的疼痛都是不通造成的，或是氣滯(氣的流動性不好或受到阻礙)，或者是血瘀(血的流動性不好，受到阻礙或是出血)，或者是一些病理產物無法代謝而造成不通，演變成痛證。而在運動中最易造成的傷害要算是「傷筋」了。所謂的「筋」，在中醫包括肌肉、肌腱、韌帶、筋膜…等等均歸屬於「筋」；而造成傷筋的原因最多的就屬於扭傷及挫傷了。而扭挫傷造成的傷害在中醫看來就是不通，也就當然會造成疼痛了。天主教聖功醫院中醫部 - 張書寶 醫師表示，一般在急性受傷時，當組織正紅、腫、熱、痛時，不宜推拿，但適合針灸，若腫脹嚴重中醫也會考慮放血治療，並給予外敷藥，以達消腫止痛的目的。並可合併內服藥，以「活血化瘀，疏經活絡」為主，此時的外敷一般以冰敷為主，外敷藥亦以涼性藥為主，以防受傷處繼續出血腫痛。若急性期已過，受傷處紅腫熱已消，一般則建議熱敷，以改善局部循環，加速傷處的修復，並可適當加入一些中醫理筋手法。當然此時仍適合針灸及內服中藥。一般傷筋在中醫治療效果均相當不錯，但若受傷日久而達數月才開始治療，可能就需一些時日了。運用中醫經絡理論不管使用針灸、藥物、推拿來治療，均可達到疏通經絡使氣血暢通而達治療的效果，也就是通則不痛。張醫師說，在門診也常會遇到來治療的患者貼著膏藥，且常是前一天就貼上了。一般我們都建議膏藥敷4-6小時就要取下，讓皮膚休息2-3小時之後若需要再敷。當然，若是前一天睡前貼上的，應一早起床就拿下，避免皮膚過敏而有紅癢的現象。常言：「休息是最好的治療。」傷筋之後首先當然就是要多休息，讓受傷之處能得到修復。千萬不可過度使用受傷部位，以防二度傷害。張醫師強調，最好要少食冰冷食物，尤其是冰品及冰鎮飲料。因在中醫認為寒性凝滯，主痛、主收引。簡單的說也就是寒性會使身體整體的循環變差，非常不利於傷處的復原。這也是一般不論是傷筋，甚至是骨折或身體一些酸痛所應共同遵守的重要原則。運動前確實做好熱身，運動時也不要做出超過自己能力的動作。對於一般不常運動的人，尤須循序漸進、量力而為，要慢慢漸增，剛開始時15分鐘或20分鐘甚至10分鐘都是一個很好的起步，等到體力、肌肉各方面都適應了才加大運動量。運動時也盡量放鬆心情，不但能夠得到運動的樂趣，且能使身體、氣血調和，得到運動的好處。

國內吹起健康樂活風，騎乘腳踏車成為最熱門的節能減碳運動。近年來，由於騎乘腳踏車人口的大量增加，因騎乘腳踏車而造成的運動傷害的人口數也迅速攀升。羅東博愛醫院復健科伍泰毅醫師提醒民眾，雖然騎乘腳踏車是看似簡單而容易入門的運動，但在騎乘的過程中，若忽略了一些小細節，是很容易造成運動傷害的，因此，腳踏車一族在騎乘時，一定要特別注意自身的狀況，以免運動不成，反而造成無法彌補的運動傷害。伍泰毅醫師依臨床的經驗指出，常見自行車手的運動傷害原因可分為「尺寸錯誤」、「技巧不良」及「個人原因」等三種。在騎乘之前，應先檢查單車，調整自己的姿勢，同時量力而為，衡量自身的體力與耐力，決定騎乘的時間與距離，準備適當的保護裝備如頭盔等，以免傷害身體。而常見的自行車手的運動傷害可分為頸部、腰部、膝部、手部、臀部、足部等五個部位。在頸部方面，騎車時為了抬頭看路，頸部容易後仰，長時間下來常造成頸部痠痛，尤其頸椎退化的人，甚至會加重神經症狀，臨床上，就常見因騎車而導致的頭、頸、後肩胛、上肢的痠痛、麻痛或無力的感覺；除此之外，長時間前屈騎車，也容易造成腰部痠痛，對於腰椎椎間盤突出的人，這種姿勢更會增加腰部的壓力；而坐墊的位置不正確可能會加重膝關節的壓力，常見患者死命踩著踏板，結果造成「髕骨股骨疼痛症」，下了車就膝蓋痛又腿軟；長時間握彎把把手易造成手腕處正中神經（腕隧道症候群）和尺神經（Guyon’s隧道症候群）的壓迫；陰神經壓迫引起臀部麻痛甚至性功能問題；其它如「股骨轉子滑液囊炎」、「腸脛束肌腱炎」，「腳底前側的蹠骨疼痛」與「腳底中後側的足底筋膜炎」都是常見的自行車手的運動傷害。羅東博愛醫院復健科伍泰毅醫師表示，雖然在不注意的情況下，容易導致騎車的運動傷害，但若小心預防，注意騎乘的姿勢、適時更換握把手位置、抽車技巧減輕壓力、補充水分、考量自身可負荷的運動量，騎腳踏車仍是鍛練心肺機能與肌耐力的良好運動。騎乘者別忘了騎車後做一做緩和運動，以達舒緩痠痛、避免運動傷害之效，當運動傷害發生時，可以先冰敷兩天並休息，當患部腫脹嚴重時可配合壓迫及抬高之動作，以緩和疼痛，一旦症狀持續時，一定要尋求專業協助，以免產生後遺症。

政府推廣節能減碳，全民也興起單車健身的風潮，不僅高價腳踏車賣到缺貨，騎車環台也成了熱門的自我挑戰運動；但是，許多人趕流行，忽略了評估自我健康狀況、作好相關運動準備，貿然上路，導致運動傷害也層出不窮。臨床上，永和耕莘醫院復健科 - 洪茂桓醫師指出，常見的腳踏車運動傷害可分為兩大類：急性外傷及過度使用。其中，急性外傷大部份都在上肢，以表淺傷害為主；過度使用則較常見於長期騎腳踏車的人身上，以下洪醫師便針對不同部位的常見傷害，逐一分析。■ 頸部：許多單車的坐墊較高，騎車時為了抬頭看路，頸部容易後仰，長時間下來常造成頸部酸痛，尤其頸椎退化的人，甚至會加重神經症狀，包括頭、頸、後肩胛、上肢都可能出現酸痛、麻痛或無力的感覺。■ 腰部：長時間前屈騎車，也容易造成腰部酸痛，對於腰椎椎間盤突出的人，這種姿勢更會增加腰部的壓力，可能加重腰、臀、下肢的酸痛、麻痛及無力。■ 手部：騎車時手腕的位置不良，加上長時間的壓力，可能造成手部壓迫性神經病變，常見的如手指麻痛、感覺異常、手部無力等。洪醫師建議騎車時經常變換手在握把上的位置，增加握把的襯墊，並穿戴較厚的手套，以預防這類問題。■ 臀部：單車騎士常過度或不當使用髖關節，引發「股骨轉子滑液囊炎」，造成外側臀部、大腿腫痛；而髂腰肌肌腱炎也相當常見，會導致大腿上提時疼痛。此外，男性若長時間騎車，與坐墊接觸的恥骨部位易受壓迫，可能造成會陰麻痛甚至性功能問題，建議一旦出現不適，應暫停騎車，直到症狀緩解，同時籍由正確的坐墊擺位、或改用中空坐墊，以預防復發。■ 膝部：騎單車也常導致髕骨股骨症候群，在膝蓋前方會有疼痛感，這可藉由加強大腿前內側的肌力、及大腿後側的拉筋來改善。另外，膝蓋內側韌帶扭傷、肌肉拉傷或肌腱炎等，也是常見的單車運動傷害。■ 足部：腳踏車騎久了，常發生腳底前側的蹠骨疼痛，這可籍由調整踩踏板的位置、使用緩衝鞋墊或前掌減壓墊來改善。而腳底中後側的足底筋膜炎、腳後跟上方的阿基里斯肌腱炎，也都是單車騎士常見的運動傷害。洪茂桓醫師提醒，當運動傷害發生時，急性處理要休息冰敷，腫脹嚴重時再配合壓迫及抬高患部，如果症狀持續，一定要尋求專業協助，以免產生後遺症。

農曆春節即將來臨，不少民眾展開大掃除工作，但卻因為掃除時施力過當，或姿勢不正確，導致腰酸背痛，還有人因此舊疾復發。尤其過年前後，因掃除導致受傷到門診就醫的患者，更比平常增加成2到3成。  臺北醫學大學附設醫院復健科主治醫師曾頌惠表示，近來門診有一位因網球肘，疼痛難耐就醫的男性，在接受1、2星期治療後，原本恢復況良好，卻因為近來大掃除，忙著粉刷牆壁，不斷重複使力的結果，又導致舊疾復發。曾頌惠醫師表示，大掃除時最好運用適當輔助工具，例如打掃天花板高處灰塵，建議拿梯子或椅子墊高，避免頸部因為仰頭過久受傷，打掃沙發或桌子底下時，最好使用長柄掃把，或把家具移開，減少因長時間彎曲造成膝蓋壓力。而採買提重物，盡量不要以雙手提，很容易造成拉傷，最好使用有輪子的推藍，減輕肢體的負擔。曾頌惠也提醒民眾，掃除時可以戴著護膝或護腕，而不管是坐著整理東西或大掃除，每1個小時一定要稍作休息，避免因重複動作，施力過當，產生身體傷害。而掃除過後，民眾也可以做做肩頸部，手肘腕拉筋運動，舒緩酸痛。【大掃除常見受傷部位】◎ 肩部：肌腱炎、肌膜炎原因：抬東西、刷洗、清洗高處◎ 手肘：網球肘        原因：提東西、刷洗◎ 腰部：腰背痛、椎間盤突出    原因：搬東西、提重物、蹲著整理東西過久、搬重物◎ 膝部：關節痛、滑液囊發炎 原因：蹲姿整理物品、刷洗地板、擦地板跪太久◎ 頸部：頸部疼痛、頸神經根壓迫 原因：長時間仰頭清洗高處窗戶、抬重物

台灣由於科技進步人口結構隨著環境而改變，老年人口的比例相對的增加。台灣地區六十五歲以上人口已超過7﹪，達到聯合國世界衛生組織所謂之「高齡化社會」之標準。依行政院經建會預估，至民國一百年，老年人口之比例將達10.3﹪。但隨著工商業發展，社會環境變遷，家庭的型態已由傳統的大家庭形式轉變為核心家庭或折衷家庭型式；又因經濟結構的改變，一般的家庭除了傳統的「男主外，女主內」的運作模式以外，目前有更多的「雙薪家庭」存在。高雄市立凱旋醫院附設精神護理之家 - 劉靖琁職能治療師表示，若家中有長者，且其無論生理及心理健康均狀況良好，正所謂「家有一老，如有一寶」，此寶少則可幫忙看家，多則可協助家務或照顧幼兒，更可以提供心理或經濟上的支持；就算是未與子孫輩同居的銀髮族，至少也可以獨立生活，充分達成自我實現，自我照顧無虞，不需人擔憂，減輕年輕一輩的負擔。但很可惜的，上數情形只發生在幸運的少數人身上。大多數的人多因老化所伴隨的各種狀況，而有著程度不一的困擾。 劉靖琁職能治療師指出，隨著年齡的增長，年長者要被迫接受許多改變，像是心理方面：屆齡退休失去收入也失去生活重心、子女離家後情感上的失落、同輩親友相繼辭世的感傷及缺乏友伴的孤寂。在生理上則得面對生理機能全盤衰退，因而導致老人知覺功能較差。常見的老化現象包括心臟功能退化、肺功能減少、身體適能衰退、視力減退、聽力衰退、心智退化等。老化現象雖然因人而異，但若觀察到身邊長者出現體重減輕、易疲累、活動量低、動作緩慢、無力等就是生理老化現象的表現。若出現記憶力減退、定向困難、解決問題能力下降、社區活動能力障礙、家居嗜好變少、自我照顧困難等情形，則考慮有失智的可能性存在。而這些機能的退化，常使老人家容易發生跌倒、受傷、患急性病症，及伴隨而來的各種功能障礙，甚而導致依賴的生活形態、生活品質變差、心情沮喪、認知障礙、譫妄等狀況。在台灣地區六十五歲老人患病比率高達六成七。年老且有疾病困擾的年長病人通常具有以下特徵：多樣性－很少只有一種病；連鎖性－常互為因果；依賴性；恢復慢；易生功能障礙；及安全顧慮多。老年人有許多疾病常會造成功能上的的明顯障礙，包括自我照顧困難、日常生活自理障礙、大小便功能障礙、行動不便、溝通障礙、認知障礙、語言障礙、判斷力下降、定向紊亂、人格或行為改變等，都需要接受醫療及復健。唯有透過復健醫療照顧及擬定長期復健計劃，才可以控制及改善症狀之進行。劉靖琁職能治療師說，就醫療成本投資與效益而言，復健醫療可提高醫療品質，長期醫療照護中的社區服務，更可有效地減少機構性養護及住院需求，同時也降低家庭及社會付出的種種人力、物力的支出。對於曾經為社會、家庭及個人貢獻出青春的長者，在他們不幸罹病而成老、病、殘者，致家屬照顧困難時，不應只有長期安置一途，應由社會善用資源，建立合適的慢性醫療照顧體系，加以妥善照顧及復健。老年人口的問題，尤其是健康醫療問題及慢性病長期照護問題，已不容忽視。

天氣變寒冷，大人們在加穿衣物的同時，也習慣為小孩子加穿一件衣服；夜晚睡覺時，為了防止凍著，也習慣幫年幼的孩子蓋上又厚又重的棉被保暖。這樣看似自然的舉動，其實隱藏著十分可怕的危險！行政院衛生署新竹醫院復健科暨小兒早期療育門診 - 賴彥廷醫師表示，一位父親帶著兩歲的兒子前來求診，據家屬描述小朋友在四個月大時，因為睡覺蓋棉被沒有注意到，蓋到口鼻，發現時已經沒有呼吸，送到醫院急救，雖然被搶救回來了，但因缺氧過久，導致腦部嚴重受損。兩歲的年紀卻還不能正常坐起來，漫長的復健、早期療育過程，需要投注家長、醫療團隊很多的時間和心力，這影響的不只是孩子的人生，還影響了整個家庭的未來，層面是非常深遠的。在此，賴彥廷醫師也提醒家中有嬰幼兒的民眾，應多加注意且避免「嬰幼兒蓋過頭」的悲劇，賴彥廷醫師也另創「七個口訣」，提供給民眾參考： 1.「獨立睡」：無論是否與成人同房間，也記得讓嬰幼兒自己睡在一邊（或嬰兒床上），自己一個位子，個別一條棉被；避免緊挨著成人睡覺、共同蓋被，嬰幼兒容易讓棉被蓋到口鼻，或被成人不小心壓傷。2.「蓋剛好」：覆蓋嬰幼兒的棉被不可過於厚重，適度保暖即可。也可使用暖氣系統取代厚重棉被。3.「露出頭」：替嬰幼兒蓋棉被宜在肩膀以下，不要高過脖子，也不要任其掩面而睡（有缺氧的危險），嬰幼兒的頭部要完全露出在外面才安全。4.「置床中」：嬰幼兒應置於床中央睡覺，不可將其頭部擺放太接近床頭或柵欄限制處，以免因缺乏活動空間，身體往下移動而讓棉被蓋住口鼻或頭部，導致缺氧、窒息的憾事。嬰幼兒身體往上移動、離開被窩，頂多受寒感冒。5.「清除危險」：嬰幼兒的睡床不可過軟或有凹陷情形，勿放置有衣物、抱枕、絨毛玩具等雜物在頭部附近，以免發生危險。6.「流通空氣」：天氣冷也不可將門窗完全緊閉，要讓嬰幼兒睡覺的房間保持空氣流通，提供良好空氣品質、避免二氧化碳濃度過高。7.「巡視安全」：嬰幼兒處於睡眠狀態時，負責監護的成人仍應該每隔一陣子巡視其安全。最後，賴彥廷醫師呼籲，家有嬰幼兒的民眾要謹記上述七口訣，避免「嬰幼兒蓋過頭」，發生悲劇，不可不慎！