#復健

在96年新修正的「精神衛生法」第一章第一條中增列「支持並協助病人於社區生活」；第三條社區精神復健：指為協助病人逐步適應社會生活，於社區中提供病人有關工作能力、工作態度、心理重建、社交技巧、日常生活處理能力等之復健治療。再再證明在個案的復健過程中「工作」佔有很重要的一部分。大部分的工作會生產出產品，能提供個體實現其目標、滿足其創造力或提供生計。職能治療運用「工作」的特性，協助個案重返社區生活，其特性包含有：外在的獎賞、有形的責任與義務、在特定的場所或時間裡進行、征服或挑戰慾望、工作夥伴的合作或刺激。高雄立市凱旋醫院社區復健中心醫師 夏榮輝指出在訓練個案的工作能力時，以往將復健工作場分成四大類：1.) 終態型工作場（或庇護型工作場）：提供保護性無競爭的工作機會，工作期間無限制，採永久安置的型態，諮詢或社會服務較少。例：零件組裝、代工等。2.) 過渡型工作場：利用工作為治療工具，改善工作態度與行為，協助個案提升到更高層次，以訓練個案功能為主，有提供諮詢及適時督導。例：環境整理、公文傳送等。3.) 工作適應訓練場：主要為短期訓練，其就業模式較趨近於競爭市場，以訓練個案進入競爭性的就業市場為目的。例：實習商店、園藝景觀維護等。4.) 職業訓練場：訓練個案獲得某種職業的工作場所。例：電腦實務應用班、洗車班等。現今的社區復健中心或康復之家不再侷限於以往的工作場型態，多以混合型服務精障學員：利用中心或康家有限的場地，採多樣化經營一隅從事代工、包裝業務、一隅成立庇護商店或成立工作坊由就服員或管理員帶領學員外出從事清潔、外送或派報等工作及撰寫方案申請經費成立職業訓練班。「工作」可以發展出創造力、提高自信心、訓練判斷力及培養合作行為，如何培養個案工作能力重返社區生活，讓個案活出生命的光彩。有賴個案本身、醫療團隊與家屬共同合作與努力。

我們全身的體重，跟骨需負擔二五％（第一蹠骨佔一○％，其餘第二至第五則分別各佔三‧七五％，重量負擔越多的地方也就是疼痛越容易發生的地方），因為它的精密我們才能有站、跑、跳、爬及平衡的功能，而這幾種功能幾乎都需要兩腳互相配合而成，所以任何一部份一旦發生毛病必會影響日常生活的正確使用與功能。足底筋膜炎發生率女性是男性的兩倍，兩腳都有機會發生，所以不一定是右腳或左腳，好發在需要經常步行、站立、負重（所以體重過重者又比正常體重者易發）或使用的方式不對（如穿著五至十公分高的平底高跟鞋）等等。臺安醫院復健科醫師 鍾佩珍指出足底筋膜附著足跟骨之起點處，若因長期承受重量及牽力過大，會漸漸累積導致疲勞發炎，所以會有疼痛。初期症狀可能只有早晨起床，剛踩下地起步時足後跟劇烈疼痛或久坐要站立行走時也有相同症狀，但在多走幾步或幾分鐘後疼痛卻漸漸減輕，但如果繼續站立或行走疼痛會加劇，終至必須坐下休息，大部分的人開始時都是置之不理，反正也沒聽過有人因此而痛死，若繼續拖延使其演變為骨刺，負重行走時，跟骨滑囊、跟底脂肪墊，及腳底肌膜，會受骨刺的擠壓和刺激，也會導致發炎引起疼痛。【足底筋膜炎之治療有以下四種方法，治療時需同時進行才有較好的預後】1.) 口服非類固醇抗發炎藥。症狀減輕時，醫師會依情況減少藥量或停止服藥，所以不必擔心。2.) 物理治療，局部深部電療，如超音波、短波。3.) 鞋內要加上可紓減疼痛點壓力之足跟墊，減短站立行走的時間，儘量避免提重物，體重過重者一定要配合減輕體重。4.) 足底肌膜伸展運動，每天二到三次，方法如下：手扶桌沿，屈膝，足跟不可離地，身體往前傾，足跟還是不能離地，維持五到十秒，然後站立，視本身情況重複五到十次。或置一十公分高，斜邊長至少與自己腳板大小一樣的三角形箱子於牆角（高的邊貼牆），扶著牆壁，站上斜邊，做足底牽拉，維持五到十秒，重複五到十次。

每逢年終歲末將到時，家家戶戶清潔大掃除，平常身體還算硬朗但偶有稍微背部酸痛的胡太太也在過年前幾天將家中一些廢棄不用的傢俱清理出來，就在搬動一張低矮的舊桌子時，一不小心就閃到了腰，發生了嚴重的下背痛，拱曲的背就再也直不起來。家人只好趕快將胡太太送到醫院診治。這是常發生在過年前醫院門診的故事，年關將近時，在醫療院所的復健科、骨科等常常可以看到因為背部的不當使用而發生的下背痛患者，輕者吃藥、復健就可以逐漸緩解，嚴重的甚至要住院進一步檢查治療。嘉義市天主教聖馬爾定醫院復健科醫師郭竹文指出，常見下背痛的原因，一般可能為姿勢不正確，在不正確的姿勢下，不當的使用肌肉，或肌肉用力過猛，引起腰部肌肉傷害，此種傷害有可能在生活中因有意無意的疏忽，比如為了一件工作的完成，明明已有腰部不適的徵象而應該休息或改變工作的方式，卻勉強將工作繼續完成，而導致背痛的復發。其次是有些人本來就有一些腰部結構的異常，如脊椎變形、脫位、滑脫，或是椎間軟骨板突出，壓迫神經造成神經痛，或脊髓腔狹窄，或肥胖者、脊柱側彎者等，使背部需復出較大的支撐力，這些人都容易引起下背疼痛。當有突然的不當使用背部時，常在慢性的背部不適下，引發嚴重的下背痛症狀。郭竹文表示，一旦出現下背疼痛的症狀時，民眾在家可以做的首先是休息，而且是完全的臥床休息，除了上廁所、用餐、洗澡之外，完全的臥床休息數小時，甚至數天。臥床的姿勢不一定要平躺，一般來說，雙腿微彎、側睡比較舒服。最好是覺得什麼姿勢較舒服就躺什麼姿勢。其次可以泡熱水澡或使用按摩浴缸等，可以舒緩肌肉疼痛。使用熱毛巾、熱敷墊也有消除疼痛、放鬆肌肉的效果。但要注意避免過熱導致燙傷。有時急性下背痛使用冰敷也有止痛效果。春節大掃除期間或平時預防下背痛的發生郭竹文則建議，首先是心情要放輕鬆，工作不要一直想要一次把它做完。絕對不要去做超過腰椎所能負荷的工作。寧可因分次而多花時間，使每次動作都在腰背所能承受的範圍內，也不要因一次腰部的猛然使用而去閃到腰。對於無法分次而個人又無法一次完成的工作或動作如重物的搬動，就要尋求別人幫助。總之，做事不要急、不要忙，步步為營才是正途。 其次是掃地、抹地板、搬東西的姿勢要正確。一般而言，不要長時間維持同一姿勢，或反覆使用同一動作；不要直膝上身彎曲探身搬東西，應向小孩子般蹲身下去搬物。適當大小長度的打掃工具，可以避免不良的打掃姿勢。有慢性背痛的人，可以適時穿戴軟背架保護腰椎，建議除了吃飯、睡覺、洗澡、上廁所外，全日穿上軟背架數月，之後當從事會影響到腰部的工作時，也應適時穿戴保護。

任何運動需要用力收縮股四頭肌及膝蓋肌腱的，只要使用不當都有機會發生膝關節疼痛。很多運動都需使用下肢，且使用下肢的運動大部分是老少咸宜，也就是說膝關節是最容易發生傷害的關節，而且是不分年齡的。膝關節一旦有明顯的受傷或持續做該項運動一段時日後覺得疼痛或者外觀與另一邊（必需是正常的）比較感覺有異時，首先要立刻實行的就是休息，避免一切會引起膝關節疼痛的類似動作，（上、下樓梯若會痛也要改變與平常不一樣的方式來使用），因慢性傷害，受傷者往往無法說出明確的受傷時間，而臨床症狀演變的過程因人而異，但不外乎是因多次微小傷害累積而成的。休息同時配合每日局部熱敷二十分鐘，必要時可每天熱敷兩次，待一、兩周症狀有改善或疼痛完全消失後，要重新開始每日的運動時一定要在運動前熱身（拉筋及伸展十至十五分鐘，避免選擇需要跑跳的項目（建議游泳、快走及無阻力的固定式自行車），開始運動時，切勿操之過急。起初每次十到十五分鐘，一周後可漸漸增加至二十到三十分鐘，如一切進行順利，最好維持每周至少四次每次三十分鐘的運動，持之以恆，絕對只有好處。臺安醫院復健科 鍾佩珍醫師建議，為了增強膝關節周邊組織的力量與柔軟度，平常任何時間，不論坐姿或站姿都可做膝關節伸直平舉的運動，從十下開始視個人情況最多可重複平舉五十下，每天至少三次，情況不錯可酌量增加次數。如果症狀依然存在，求診復健科或骨科專科醫師做詳細的診斷與治療，越早越好，切勿拖延。如為急性的挫傷、韌帶扭傷或肌肉肌腱的拉傷，一定要遵守運動傷害急性處理的四大原則：RICE。1.) R（Rest）：立刻休息停止運動。目的是為了減少繼續活動使傷勢惡化。2.) I（Icing）：冰敷；目的為止痛及鬆筋。3.) C（Compression）：壓迫；利用彈性繃帶施行壓迫性的包紮來止血止腫。4.) E（Elevation）：抬高；設法將患部抬高或墊高可止血止腫。人工關節終究是人造的器官，在置入人體後，很難與人體骨骼肌肉緊密結合在一起，因此活動上多少受到限制。雖然人工關節的材質與技術隨著科技的發達而日新月異，但仍然無法保證一勞永逸、仍然有使用年限的限制，通常使用的年限大約是十五至二十年，如果患者的活動量愈大，人工關節的壽命愈短。所以換了第一次人工關節後，可能還有第二次，而效果是一次不如一次。所以一旦換了人工關節平常還是要小心的保護和使用。

腰椎椎間盤突出症，是脊椎最常見疾病之一，造成脊椎神經的壓迫，病人常感到下背痛及坐骨神經痛。其疼痛會因彎腰、咳嗽、提重物都會使疼痛加劇，躺著時會較為舒服，嚴重時會出現足部麻木、下垂無力之症狀。輕微的腰椎椎間盤突出症，可藉由藥物及復健治療獲得症狀的改善，然而在較嚴重的情況或經過治療，仍有持續性的坐骨神經痛症狀，就須評估是否應接受手術治療。手術的目的是把突出之椎間盤切除使神經減壓，傳統的腰椎椎間盤手術需全身麻醉，手術時需撥開脊椎旁的肌肉、並咬除部分的脊椎骨板，對組織的損傷頗大。術後下背部會留下約5~10公分大的疤痕，並約需住院5~7天，需要數週的休養期，三個月內需穿背架並避免劇烈活動。傳統的腰椎椎間盤手術後較易造成腰椎不穩定，組織、神經瘢痕沾黏等後遺症。內視鏡椎間盤切除術是在內視鏡下進行手術，可在螢幕監視下直接達到病灶處，僅切除突出的椎間盤組織，而不減少中央髓核組織，具有確實之療效，亦可保持椎間高度及脊椎穩定度等之優點。內視鏡椎間盤切除術，不須經全身麻醉，只需做腰部之局部麻醉，傷口為約0.8公分的皮膚切口。醫師在即時X-光透視機的導引下，將內視鏡放進椎間盤內。經由脊椎內視鏡及影像系統可以直接看到椎間盤，藉由椎間盤切除器械，可以切除及夾除突出之椎間盤組織。目前更配合光纖雷射系統，可以直接將不易刮除及難以夾到的椎間組織直接加以氣化去除。另外，輔以雙極射頻機組之使用，產生止血的功能，所以出血極少。合併使用這多樣的先進科技設備，順利的將突出之椎間盤切除。內視鏡椎間盤切除術，為微創手術，傷口很小，因此術後沒有難忍之疼痛，可以不必做術後之疼痛控制。手術前的不適症狀通常可迅速獲得改善，術後恢復時間可明顯縮短，手術的成功率可達90％以上。藉由內視鏡椎間盤切除手術，病患可免除以往接受傳統手術的心理恐懼，而改善因椎間盤突出壓迫神經所造成的不適症狀。但並非所有椎間盤突出症都可以內視鏡椎間盤切除術來治療，手術前須經由核磁共振檢查或電腦斷層掃描，詳細的評估臨床症狀，確實且慎選病患才可以成功的將椎間盤突出部分切除，如病人併有其他腰椎病變，例如脊椎狹窄、滑脫、多節椎間盤突出，嚴重退化及變形等，都不適合此微創手術。總括來說，內視鏡椎間盤切除術的優點是傷口小、侵襲性低、不須全身麻醉、恢復所需時間短；但如其他脊椎手術一樣，都可能有其併發症，如神經受損或傷口感染等。內視鏡椎間盤切除術手術後的感染率，據國內外之統計發生率約為1％左右，而神經受損之併發症極少，由有經驗之專科醫師執行，機率遠比傳統開刀低的多。進行腰椎內視鏡椎間盤切除術，是不直接進入椎管，所以神經組織不易被拉扯，不至於產生組織、神經瘢痕沾黏之缺點，萬一日後仍須進行脊椎傳統手術亦不受影響。因腰椎內視鏡椎間盤切除術是採用遠側手術，手術視野及器械操作空間受限，故較傳統脊椎手術更為困難，因此執行此種手術之醫師，必需經過專精的訓練及具有相當之經驗，方可順利為病患完成手術，改善病患之不適。

【穴位按摩自我保健】1. 按摩法：順時鐘按壓，每個穴位按摩2～3 分鐘。2. 沒有額紋：推揉陽白（眉毛中央至頭髮邊聯線的下1/3 處）、頭臨泣(眉毛中央至頭髮邊聯線）。3. 眼睛閉合不全：雙拇指按睛明（內眼角向外向上一分靠近眼眶 骨內緣），推瞳子顟（外眼角外五分處）。承泣(眼平視，瞳孔 真下，當眼球與眶下緣之間)。4. 嘴角歪斜：按揉地倉穴(眼睛正看，正對黑眼珠正中與嘴角平 齊處)、頰車（下頜角直上約四分在牙齒咬緊時有一塊肌肉凸起處），按揉翳風（將耳垂往後，耳垂邊緣處）。5. 沒有法令紋：按揉四白（眼睛正看，正對黑眼珠正中從眼眶骨邊直下約三分處，用手指掐切有各凹窩）、迎香（鼻翼外5 分處）。6. 內關︰手掌向上，離腕橫紋二寸，手臂正中之兩筋間。7. 足三裏︰大腿伸直或彎曲成90 度，外膝眼直下三寸處。8. 百會：位在頭頂正中直線與耳尖（耳朵向前對摺），連線的交點處。9. 上肢偏癱可採用肩隅、曲池、手三裏、合穀、內關等穴。10.下肢偏癱則取環跳、陽陵泉、足三裏、三陰交、太谿等穴位。    【一般注意事項】1. 避免頭面部吹風，可戴帽或頭巾保護，避免直吹電扇或久處於冷氣中。2. 眼睛保護：(1)平時戴保護眼鏡。(2)睡前點眼藥並戴上眼罩，以防異物侵入眼內。(3)勿用手揉眼睛。3. 注意食物的溫度，避免燙傷舌頭及嘴唇，並維護口腔衛生。4. 穴位按摩，按摩前先塗抹一些乳液或甘油，一天做3 次，每次15~20 分鐘。5. 熱敷：按摩後，以熱毛巾熱敷臉部，每次10 分鐘，以增加血循環。6. 對著鏡子作各種臉部表情自主運動，每天至少3 次，每次5~10 分鐘。(1)提眉（額頭顯出皺紋）及皺眉（雙眉間）動作。(2)閉眼動作（雙眼緊閉）眨眼動作。(3)作吸吮動作。(4)吹氣球運動。(5)作鬼臉活動臉表情。(6)咀嚼口香糖。(7)出聲閱讀書報。7. 顏面神經麻痺預後，為發病後三星期有85﹪患者可自然緩解而復原，其餘者15﹪則出現顏面神經變性退化，直到第三、四個月才恢復功能，但會產生一些後遺症，例如：顏面肌肉無力、顏面肌肉收縮、顏面抽搐。8. 如果一發病即馬上以針灸治療，大多數皆可痊癒。（由 台北醫學大學附設醫院-傳統醫學科 北醫傳統醫學科醫師群 提供）

「骨刺」的產生通常是因退化所引起，骨刺通常被認為是骨頭為了支撐受影響的關節所承受的負荷，而本身盡量作修復而產生的結果，多發生在關節的位置，一般常見於脊椎關節、髖關節、膝關節等。陳鑑江醫師表示脊椎產生骨刺通常是以保守療法為主，例如注意平時的姿勢、減輕脊椎的負重及復健治療等，根據文獻報告，保守療法的療效可達百分之九十左右，病情亦可獲得相當的改善。是否需手術治療則視患者的病情而定，如有神經壓迫、運動功能障礙、活動無力、肌肉萎縮及馬尾神經叢的問題產生時，就需要考慮以手術來處理。建議患者須經由專科醫師為您進行審慎的檢查及仔細的評估，以了解病情是否已達到必須手術治療的適應症。髖關節及膝關節「骨刺」之產生亦多因退化所產生，手術之適應症是依關節腔隙受影響的程度、關節面受損情形及關節活動受限之狀況而定，並非依骨刺之多寡及大小來決定開刀與否。人體的各個關節均有產生骨刺的可能，新店耕莘醫院建議至於否需手術則須經由骨科專科醫師為您作進一步的檢查及評估。

隨著國人平均壽命的增加，老年復健逐漸成為一門新興的領域。大體而言，老年復健可被定義為「預防、功能回復、建議指導及教育的醫學治療」。復健團隊可以教導病人一些新的方法來完成一些他因生病或意外造成無法做到的日常生活功能，並預防疾病的併發症，延緩疾病的進行。台東基督教醫院復健科 王和誠 醫師提出以下幾項需要復健的老年常見疾病：四肢及軀幹無力：因為肌肉質量及肌纖維的喪失，老年人常遇到的問題是從椅子爬起來到廁所去比較困難，理學檢查發現四肢及軀幹的肌力較差，尤其是髖關節伸肌，因此需由復健團隊針對無力的肌肉進行肌力訓練。關節活動受限及攣縮：常因久臥不動引起，如果接受適當的運動復健，則可降低他們的生理年齡，增加柔軟性及關節活動度。骨質疏鬆及骨折：骨密度在三十及四十歲達到巔峰，之後就開始遞減。加上老人步態不穩、視力退化、平衡不佳、反應也較慢，一旦跌倒易引起骨折，約有三分之一的老人曾經跌倒過。其中三％至五％導致骨折，九十％的骨折發生在髖關節、骨盆和前臂。跌倒之後最常見的後果就是因為害怕再次跌倒而不敢動了，導致「無力」與「孤立」，骨折後須進行長期的復健以回復肌力及降低疼痛，並做好保護以避免再次跌倒。慢性疼痛：骨骼肌肉疼痛是最常見的疼痛型式，約七十五％護理之家的病人有慢性疼痛的問題。評估老人疼痛問題時，要注意疼痛的來源或其他潛在的問題，例如：寂寞及心理因素。其他像重聽、癡呆和憂鬱症都可能影響資料的正確性。　　造成老人疼痛常因脊椎的問題。超過八十二％的病人在五十至六十歲時會發生脊椎炎，而頸部椎間盤退化大部份發生在五至六頸椎間，其次才是六至七和四至五頸椎。腰椎狹窄在老年人也是滿常見的，典型的症狀是兩側腰痛及坐骨神經痛，會因站立或走路而加劇，坐下來或彎腰會比較舒服。　　另外，王和誠醫師表示，至少有二十五％的老年人有肩痛的問題，而且多是因肩部軟組織受傷所引起。髖關節疼痛則多是因為關節炎、滑囊炎，或腰椎神經壓迫造成的。膝蓋疼痛主因關節炎和外傷造成。足痛可能是因為腳底脂肪墊萎縮、足部骨骼畸形，或鞋子不適合造成的肌腱炎及神經壓迫，以上這些問題須經詳細的診斷及接受專業的復健治療。中風：老年人中風後須長期復健才能增進日常生活功能及預防併發症，一些中風後常見的併發症包括皮膚褥瘡、肢體及軀幹無力、關節活動受限及攣縮、感覺異常及疼痛、中風後老年失智、憂鬱及心理問題。病人中風後的日常生活能力、動機、學習能力、家人支持均會影響病人復健目標及成效。心肺功能不佳：老年人常合併高血壓、心臟病、慢性阻塞性及限制性肺病等疾病，影響心肺功能，導致日常生活功能因喘、疲倦及無力感而受到影響，適當的心肺復健及運動可有效改善心肺功能。老年復健的評估及原則有以下幾點： 1、評估原始日常生活功能　　2、評估家庭及社會支持　　3、避免久臥不動　　4、注意老人功能及動作的改變　　5、注意譫妄、失智和憂鬱　　6、評估學習動機及決定復健目標　　7、復健運動宜注重功能性，運動訓練盡量簡化　　8、鼓勵及訓練老人多參與家庭及社區活動　　9、少用藥物，評估藥物對復健訓練的影響　　10、注意各種功能喪失的交互影響　一般而言，年紀越大慢性疾病越多，日常生活限制也越大。六十五歲以上的老年人約三成須協助穿衣、轉位及上廁所；約八成須協助洗澡。而透過老人復健訓練治療，可有效增進日常生活獨立自主，讓老年生活更有尊嚴及生活品質。