#腦中風

文／奇美醫院電子報第22期　復健科王鈺霖醫師、周偉倪主任腦中風可能給病患帶來系統性的功能障礙主要包括半身麻痺無力、語言溝通不良、吞嚥困難、認知情緒功能變差、大小便失禁等後遺症。若是沒有適當及時的復健介入處置又可能增加如四肢關節攣縮、吸入性肺炎、泌尿道感染、中風憂鬱症、褥瘡等併發症的機會。而且後續所需面對長時間的復健治療過程對個人及家庭所帶來的時間，照顧和經濟壓力更是很大的負擔，故適當的社會福利輔助（如殘障鑑定、輔具申請及居家環境改造）和長期照顧系統的選擇（如居家訪視、外籍勞工照護者申請或安養中心的安置）就變得十分重要。所以腦中風復健治療團隊的相關成員包括了復健科、神經內外科、精神科等專科醫師、物理治療師、職能治療師、語言治療師、心理治療師、護理師及社工人員等。而其積極介入最重要的目的有二個：預防再發性腦中風：腦中風每發生一次，認知、肢體功能及日常生活獨立功能就會更不好，而且如不針對其危險因子作後續治療預防（如糖尿病、高血壓、心臟病等）對病患及家屬強調其重要性，依據統計一般在五年內大約會有20%病患會發生再次中風。確實把握治療黃金期以減低患者的肢體障礙、語言溝通不良、吞嚥困難等功能的殘障程度。一般來說腦中風患者的肢體復健黃金期為一年，語言或其他認知功能可能更久，但是即使在治療黃金期後，持續的復健治療對維持病人的肢體運動控制、避免關節攣縮、提升心肺耐力及日常生活自理能力仍然有幫助。因此腦中風復健可大致分成住院與門診追蹤二大階段。於住院期從加護病房開始，便可由床邊治療開始保守性的復健介入，包括：病人的姿勢擺位及翻身，並配合副木支架的製作使用以預防四肢攣縮及褥瘡產生，並給予適當的體感刺激以維持大腦活性。等轉到一般病房病人意識較清楚，神經及生命徵象（包括呼吸、心跳、血壓及體溫等），穩定時，即可開始積極的復健治療。其內容包括：物理治療：主要利用神經運動誘發的手法及技術，逐步改善病人患側的肢體功能。從最基本的翻身、自己坐起、轉位技巧、站立及步行訓練並配合適當的輔具的使用（如四腳拐、個人化輪椅的處方等）使病患能克服行動不便的障礙，增加其活動自主性及信心。並加強預防跌倒的觀念，以避免患側下肢股骨骨折開刀，造成延遲後續積極復健介入的時機。職能治療：主要在以功能任務為主導的治療觀念下，激發訓練病人的上肢功能，以提昇日常生活（如：飲食、穿脫衣物、個人衛生等）自主能力，其進步的狀況可由巴氏量表（Barthel Index） 評分作追蹤參考，並於病人出院回家前完成居家環境改造評估。此外並負責認知功能（運動計劃、體位感及立體空間定向等）的訓練及功能性或擺位輔具副木，支架的設計製作與修改等。語言治療：主要針對病患不同程度的吞嚥、構音或語言上的障礙進行評估及訓練。因為吞嚥困難於急性或亞急性期容易導致病患有吸入性肺炎的危險，加上有營養照顧上的需求，所以必須與營養科整合溝通以提供病人不同口感的食物濃稠度及質地的飲食選擇，也是吞嚥困難治療照顧上的重要環節。心理治療：主要面對及處理病人認知退化，情緒波動及沮喪的情形，並評估家庭及社會的支持狀況，提昇患者的復健動機及信心，並增加家屬的支持與參與。於住院期，復健團隊會依據病人的臨床其他疾病（如原本是否有心肺疾病，下肢人工關節置換，糖尿病合併多發性神經病變等）及中樞神經損傷後遺症嚴重度，復健治療表現及配合度，配合腦部的影像檢查或經顱磁波刺激檢查,動態吞嚥攝影檢查等，並考量個人家庭經濟及後續復健照顧的需求，訂定合理的復健治療之短期及長期目標，並規劃好出院後續門診復健治療追蹤，居家照顧復健需求或轉介安養中心安置。總之腦中風的復健在腦中風患者整體照顧上是非常重要的一環，必須掌握黃金治療期的契機，作好預防再發腦中風的工作，並完整評估及介入後續照顧安置及復健的需求，才能提昇整體復健治療效果，減低患者的殘障程度。

文／87期奇美醫訊　神經內科　林慧娟醫師腦中風位居台灣十大死因的第三位，耗用全民健保資源則高居第二位，也是老年人殘障最重要的原因。隨著人口的老化，因中風造成的失能已逐漸成為社會與家庭沈重的負擔。而即時有效的中風醫療，除了醫界的努力之外，民眾對腦中風的認識及力行，更是不可或缺的要件。中風的防治包括未發生中風前的初段預防，及已發生中風的急性治療、二次預防和復健。腦部和其他器官一樣，需要足夠的血流來供應營養及排除代謝廢物。一旦血管阻塞或破裂，導致血流供應受阻，神經細胞受損，即產生中風的種種症狀。奇美醫學中心每年需診治約1,300人次急性中風，其中缺血性中風約佔八成，出血性中風兩成。兩者的治療並不完全相同，必須立即做頭部電腦斷層掃瞄，確定是哪一型中風後，再決定如何治療。目前針對急性缺血性中風，唯一證實有效的治療方法是在發作3小時內從靜脈血管施打血栓溶解劑，雖然要冒著增加6％血管破裂造成腦出血的危險，但可以增加3分之1的機會在中風後3個月時能獨立生活。根據院方統計的結果，大多數的病人都是因為中風後沒有能夠即時就醫，致使無法在3小時內接受這項治療。超過3小時再治療，不僅效果大打折扣，出血的機會增加更多。所以，民眾應該要提高警覺，尤其是有中風危險因子如年紀大、高血壓、糖尿病、抽菸、心臟病、高血脂、肥胖等，一旦有突發性兩側不對稱的症狀，要立即到有能力處理急性中風的醫院急診，以搶機先。此外，立即使用口服抗血栓藥物如阿斯匹靈等，並持續長期治療，也有減少殘疾及預防再度中風的效果。對於一些因心律不整或心瓣膜疾病引起的中風，抗血栓藥物的使用另有其特殊的選擇，名為「抗凝血劑」，服用這些藥物要與醫師配合，按時服藥並定期抽血監測藥物效果，以減少出血的副作用。至於出血性中風，大多是長期高血壓且控制不良，造成血管壁損傷破裂所引起，通常中風症狀較嚴重，死亡率也比較高。治療的方式會因血塊的大小、位置而決定是使用外科手術，還是內科支持性治療。此外，在中風後第1-2天內再度出血的風險也很高，必須嚴密地監測及控制血壓在合理的範圍內。除了以上針對急性中風的特定治療，中重度嚴重的病人因為臥床不起，也會產生很多併發症，例如吸入性肺炎、尿路感染、褥瘡、跌倒受傷意外等。本身已有的慢性疾病如心臟病也可能惡化。即使一開始中風輕微的病人，也有10-20％在急性期症狀會惡化。另外，儘早開始復健治療，則有助於減少併發症及加速功能的恢復。所以急性中風必須住院，接受積極的評估、檢查和治療，將傷害減到最少，才有利於將來的復原。腦中風源自血管和循環系統的疾病，而血管循環的病變大多非一夕造成，而是長年累月浸潤在危險因子之中，直到有一天爆發中風而造成腦部的傷害。因此，治本之道，還是在於中風危險因子的控制：除了適當的藥物治療，生活形態的改善以及健康的促進，更是成效的關鍵。所以，專業的醫療加上病人及家屬積極主動的參與，才能有效地防治中風。

溫差變化大容易引起心血管不適而導致中風，臺北縣立醫院日前就有2個案例，都是在早上起床後不幸中風。縣醫神經內科蔡東融醫師呼籲民眾要做好預防措施，如醒來後宜先動動手腳再掀開棉被，以避免環境溫度的過度變化；高血壓患者更應按時服藥，可降低腦中風的風險。蔡東融醫師表示，案例一的52歲女性患者，平日無任何不適。她是在早晨起床進食後突然右側肢體無力並且言語困難，家人緊急送醫，確定是心律不整引起腦中風。案例二的60歲男性患者有高血壓，但不規則服藥，也是在早晨起床時左側手腳麻木就醫，經檢查後確定為腦缺血性中風。腦中風是因為急性腦血管阻塞或破裂出血，因傷害腦神經而導致肢體無力、麻木、說話不清、甚至陷入昏迷或死亡。其中，腦血管阻塞約佔70～80％，又可分為血栓性及栓塞性腦中風，致病因子包括心臟病、心律不整、心肌梗塞、動脈硬化、高血壓、糖尿病、高血脂等。中風雖然可怕，但卻是可以預防的，包括避免環境溫度的過度變化，如泡溫泉或寒流低溫時切記保暖、避免過度勞累、脫水、便秘及情緒激動等，更應該要注意心臟病、血壓、血糖、血脂及飲食控制與規則運動等。另一項預防中風的有效利器則是健康檢查，經由精密的檢驗儀器，不僅可以快速篩檢出有無腦中風的危險因子並加以控制，也可以讓其他潛伏的病兆無所遁形，達到早期發現早期治療的目的。

消防局救護車送來急需就醫的病人，救護人員很專業的依慣例和急診室的護理人員交班：79歲的老先生、疑似中風、單側肢體無力、無法言語、嘴巴歪斜，到場時血壓…。家屬在旁很焦急的說：「本來早上還好好的！怎麼睡個午覺而已，叫都叫不醒，也不會講話了…嚇死我了。」經過檢查，老先生確實為梗塞型的腦中風。正值壯年的媽媽，平常舊有高血壓病史，但未能規則服藥控制。某天，晚餐後突然劇烈頭痛，意識改變…送醫診斷為出血性的中風。澄清醫院平等院區急診室　楊錦桂護理長表示，根據衛生署的統計資料，腦中風是國人十大死因的第三名。大多數的人認為腦中風較常發生在老人身上，其實不盡然。近年來，隨著國人的飲食習慣改變，以及社會環境的變遷，生活步調緊張、壓力升高，因而各種心血管疾病的年齡層已逐漸下降。楊錦桂護理長說明，一般而言，腦中風是指腦部的血流受阻，導致無法供應腦部氧氣的需求所致。依其發生類型不同分為：因腦部的血管受到血液內的雜質或血塊，被血流沖落形成栓子，導致腦組織壞死稱為腦梗塞。或腦血管破裂，血液流入腦組織形成血塊壓迫腦組織，稱之為腦出血。常見腦中風的症狀有：嘴歪眼斜，一側或兩側肢體無力、麻木，意識模糊甚至昏迷言語不清、溝通困難，感覺異常、吞嚥困難、流口水，步態不穩、運動失調，甚至大小便失禁、視力模糊不清或抽搐等。楊錦桂護理長提醒民眾，若出現上述症狀時應把握腦中風的黃金時間，通知119送往醫院，以便能即時給予血栓溶解劑或外科治療。未送前需保持鎮定，將麻痺的那一側朝上側躺，以免嘔吐嗆到導致吸入性肺炎，且避免餵食任何食物。預防勝於治療，有些治病的危險因子是可以藉由生活型態改變而控制的：如：減少肥胖、抽煙、喝酒的情況，適當的運動等「保養身體」。另有高血壓、糖尿病、膽固醇過高病史的病人應有良好的控制，以減少血管病變的機率，降低腦中風的風險。

許多男性礙於面子不願喊疼，生病也不看醫生。聯安預防醫學機構提醒，男人有許多健康問題，千萬不要因為硬ㄍㄧㄥ而因小失大，如發現有工作壓力大、四肢關節無力、睡眠品質不佳、容易疲倦等問題，建議及早檢查、及早治療。聯安預防醫學機構院長鄭乃源表示，男人自古被教導要當強者，遇到健康問題卻多選擇逃避。從長年問診經驗發現，許多男性的健康檢查，都是太太代約；男人看診時往往跟醫師的互動少，或著礙於面子問題而不好意思跟醫師互動。八成男性荷爾蒙異常　性趣缺缺但是聯安從最近幾年的檢測中發現，高達8成男性有荷爾蒙異常狀況，鄭乃源表示男性荷爾蒙主導男性雄風，如果長期失調，不但會讓記憶力變差，容易生氣，還會性趣缺缺，甚至提前老化；嚴重時會擾亂身體血糖的新陳代謝，造成肥胖與糖尿病、骨質疏鬆與心臟疾病等。他指出，由於男性荷爾蒙的減少與男性老化相關，因此身為男性要特別掌握體內男性荷爾蒙的變化，以監測自己的老化狀況。四成男性有泌尿及心血管的問題此外，男性也面臨泌尿系統及心血管的疾病威脅：聯安統計，已有超過4成男性受檢者，因攝護腺肥大而有滴滴答答頻尿困擾造成生活不便，嚴重影響睡眠品質。且四成男性的動脈硬化程度已超過同年齡層標準值，推算平均動脈年齡足足超過實際年齡24歲之多，顯示男性是心血管疾病的高危險群。鄭乃源提醒，心血管病變初期幾無病徵，動脈硬化是一個前兆，一旦罹病隨時有血管阻塞、爆裂的可能，嚴重者更會引發心肌梗塞、心絞痛、腦中風等後果。留意腸胃道疾病正處於事業衝刺階段的男人，應注意疾病年輕化、以及衝刺事業時容易健康耗損過大的狀況。鄭乃源提醒除了以上問題外，也要注意其他男性常見的健康異常，包括脂肪肝、胃發炎、胃及12指腸潰瘍、胃食道逆流、血脂異常等。加上男性抽菸者多、外食、應酬比例高、所以肺部及腸胃健康，也是男人要格外注意的。鄭乃源建議男人應提早養成定期審視健康的好習慣；身為男人的另一半，則要比男人多費點心，時常留心愛ㄍㄧㄥ的他是不是出現體力衰退、情緒不穩、行房頻率明顯減少的現象，別讓愛面子的他健康亮紅燈。不同年齡適合不同階段的健檢他建議想常保年輕的男性，不同階段的健診、營養補給和運動等生活保健，是永保健康的良方。30歲以下的年輕男人，可以先為自己安排一次基礎的健康檢查，提早了解如何保養自己的身體；30-40歲男人，在做健檢時，則要多加考量肝腎、腸胃及基礎心血管等方面的篩檢；40歲以上的男人，則需加強心血管、肺部健康、泌尿系統方面的篩檢，可進一步安排心臟電腦斷層、腦血管磁振造影、肺部電腦斷層及攝護腺超音波等檢查。延伸閱讀：預防醫學院

失智症患者會出現記憶力及判斷能力降低，容易影響其飲食情形，不是營養過剩，就是營養不良，因此，對於失智症患者的營養照護就顯得格外重要。失智症可分為兩種類型：一為阿茲海默氏症，屬退化性腦部疾病；另一為血管型失智症，大多因腦中風所造成的失智引起。天主教耕莘醫院新店總院營養組 李佩霓營養師就大眾熟知的阿茲海默氏症，提供以下飲食照護原則：首先，為延緩患者的腦部退化，應攝取足夠的營養素，避免營養不良；同時，攝取含有抗氧化物質的食物，避免過多熱量及油脂食物，以減少自由基的生成。抗氧化物質多半存在在天然的蔬果當中，因此，每天應攝取足量的蔬菜與水果(三蔬二果)。研究也指出，缺乏單元不飽和脂肪酸與罹患退化性失智症有關，故每週應適量攝取2-3次富含單元不飽和脂肪酸的深海魚類。另外，李佩霓營養師表示，失智症患者血中同半胱胺酸濃度有偏高現象(同半胱胺酸為心血管、腦血管病變相關的危險因子)，因此也應多攝取富含維生素B6、B12及葉酸的食物來降低血中的同半胱胺酸濃度。另外，各類蔬菜、水果中的植物化學成分(又稱植化素)，也都為天然的抗氧化劑。如咖哩中薑黃素，目前研究已證實對於保護心血管，延緩阿茲海默氏症有一定的幫助。維生素B6食物來源則包括乳製品、肉類、酵母、胚芽、莢豆類(豌豆、四季豆等)等。維生素B12食物來源存在於動物性食物中，如內臟、瘦肉、蛋及乳製品等。葉酸食物來源主要存在於新鮮綠葉蔬菜，如綠花椰菜、菠菜、芥藍菜等，其他則為豆類、全穀類、柑橘類等食物。單元不飽和脂肪酸食物來源包含深海魚類：如鮪魚、鯖魚、鮭魚等；油脂-橄欖油、芥花子油及堅果類(如夏威夷豆、核桃、杏仁等)，應適量攝取-油脂每天建議量為2-3湯匙(包含堅果類食品)。若能確實了解上述營養原則，對於家中失智症親友將能提供最適當的照護。【抗氧化物質食物來源】一、維生素E：成人每日建議攝取量=12毫克/天       植物油：如黃豆、玉米、紅花籽油等深綠色蔬菜、小麥胚芽、堅果種籽類二、維生素C：成人每日建議攝取量=100毫克/天       水果：如番石榴、柑橘類、柚子、檸檬、奇異果等深綠色蔬菜：如青椒、芥蘭菜黃紅色蔬菜：如甜椒、番茄綠豆芽三、β-胡蘿蔔素(不建議單一補充β-胡蘿蔔素，建議攝取天然食物，來補充之)       水果：芒果、木瓜、紅肉李、柑橘類等深綠色蔬菜：青花菜黃紅色蔬菜：胡蘿蔔、甜椒、紅辣椒、番茄等甘藷、南瓜

一位40歲年輕女性，從事行政業務，農曆年前一個月，由於業務結算加上人力吃緊，因此加班超過一百小時，出現右側手抖及肢體無力至門診求診，院方懷疑腦中風收治住院治療，經診斷為毛毛樣腦血管疾病(moya moya disease)。臺北市立聯合醫院忠孝院區職業醫學科醫師許良豪說，此位女性病患本身有高血壓、高血脂於門診治療，並且身體質量比(BMI)為33，符合代謝症候群診斷，頸動脈超音波檢查右側中大腦動脈有50%局部阻塞。本身即為急性循環系統疾病高危險因子，又由於業務關係，造成超時工作，因而引發急性循環系統疾病。許良豪表示，96年國民健康局代謝症候群準斷標準為以下五項危險因子中有三項或以上，較易發生急性循環系統疾病；1. 腹部肥胖：腰圍：男性≧90公分、女性≧80公分。2. 高血壓：收縮壓≧130mmHg/舒張壓≧85mmHg。3. 高血糖：空腹血糖值≧100mg/dl。4. 高密度酯蛋白膽固醇(HDL)：男性<40mg/dl、女性<50mg/dl。5. 高三酸甘油酯≧150mg/dl。若在加上最近連續不斷工作24小時、或最近一星期每天工作超過16小時以上或最近一個月加班超過100小時、或最近二至六個月每月加班超過80小時、或不規律的工作、或工時過長的工作，都可能引起急性循環系統疾病。許良豪提醒，勞工應該定期接受健康檢查，40歲以上成人，也可以利用國民健康局提供的每三年一次免費成人健康檢查，以提早發現是否有代謝症候群情形，並改善生活及飲食習慣，定期追踨治療，注意身體健康，不要超時工作，當有疲勞症狀出現時，應該儘早休息，以免造成日後無法收拾的後遺症及不良後果。

台灣地區每年粗估將近有一萬多名國人死於腦中風，更有高達七成存活下來的中風病人會留下程度不等的神經功能殘障，導致日常生活失能。腦中風係因腦血管發生阻塞或出血造成腦組織損傷的腦神經疾病。其中，腦梗塞約佔本國中風病例的七成強。天主教耕莘醫院新店總院神經內科－陳昭境醫師指出，絕大部分腦中風導因於腦頸部血管病變，也就是所謂「動脈粥狀硬化病變」，頸動脈狹窄程度愈厲害，發生腦中風的機會愈高。 臨床上，有些頸動脈狹窄病患完全沒有症狀發生，但隨著血管狹窄程度日益嚴重，發生狹窄側缺血性腦血管症狀的風險越高。嚴重者直接發生中風，輕者則出現俗稱「中風預兆」的短暫性腦缺血，如突然嘴歪、眼斜、口齒不清、言語障礙、單側臉部、手腳會發麻或無力、走路不穩或視力模糊等大腦局部缺血症狀，或導致類似俗稱「眼中風」的陣發性同側單眼暫時性黑矇。 陳昭境醫師提醒，患有高血壓、糖尿病、長期吸煙、高血脂症、有症狀的冠狀動脈或周邊動脈疾病病史者，以及曾接受過頭頸部放射治療者等，都是頸動脈狹窄的高危險群。民眾若發生疑似腦血管疾病的症狀或常常頭暈目眩，應趕快找神經內科醫師評估，是否需要安排頸動脈超音波篩檢。至於要如何治療頸動脈狹窄？首先，要好好控制動脈硬化危險因子，如戒菸、控制好高血壓、糖尿病、高血脂症等。飲食要均衡(控制熱量、低鈉低脂低糖高纖飲食)、規律運動習慣、控制體重、杜絕不良的生活習慣。其次，亦應合併醫師的藥物治療。但對於有症狀發生的嚴重頸動脈狹窄病患，如單靠上述內科治療，是不能有效預防梗塞性腦中風的發生！陳昭境醫師建議，應視狀況考慮採取積極的血管手術來疏通頸動脈狹窄處，包括「頸動脈內膜切除術」及「頸動脈成型術併支架置放」。「頸動脈支架置放術」通常由受過專業訓練的心臟血管科或放射科醫師執行，係將附有鋼絲、氣球以及支架的導管由鼠蹊部的股動脈穿入，沿主動脈到達頸動脈狹窄處，以擴張的氣球撐開狹窄處，再將支架留置固定於該狹窄處即成。整個過程約耗時一個小時左右，且只需要局部麻醉。    陳昭境醫師表示，其風險及治療困難度比傳統血管手術「頸動脈內膜切除術」低，又同樣能達到預防腦中風的效果，目前已漸成醫界針對「嚴重頸動脈狹窄」的治療主流，特別是對那些心肺機能不佳、合併有嚴重內科疾病、而具高手術危險的病患，更是治療首選方式﹗