心血管疾病發作往往在轉瞬間，兇猛又急。常見的「主動脈瘤」與「主動脈剝離」，雖然不是癌症，但死亡率卻相當高，因初期沒有明顯症狀，常被稱之為「不定時的體內炸彈」。其中，又以「主動脈弓部瘤」最為複雜，不僅有破裂危險，還會增加中風風險。醫師建議，可以客製化支架徹底根治，並依據每位患者量身訂做，適合高齡、曾接受相關手術和風險較高者。
#主動脈剝離
臺北榮總率先引進最新「客製化胸主動脈開窗支架」，成功治療多例主動脈弓部瘤患者。不需先進行頸部繞道重建手術，可依病人主動脈態樣量身訂做支架，由鼠蹊部進入置放，具有傷口小、風險低、恢復快、住院期短等優點，適合高齡或曾接受相關手術及風險較高的患者，主動脈弓部瘤治療再添新利器。 主動脈瘤及主動脈剝離造成主動脈破裂是心血管猝死中排名第四的疾病，在所有主動脈疾病中，又以主動脈弓部瘤最複雜。因為主動脈弓部上方有通往腦部的三個重要分支，一旦出現弓部瘤，不僅有破裂危險，亦增加中風風險。 主動脈弓部瘤為退化性疾病，好發於70歲以上男性、有抽菸習慣以及有高血壓、高血脂、高血糖「三高」病史的患者。除了控制危險因子外，手術是唯一根治方式。目前以微創主動脈支架置入手術為主流，但通常需先進行頸部繞道手術，來確保腦部血流暢通；如果患者條件不適合，則需採開放式手術切除腫瘤並重建。 陳沂名醫師指出，客製化胸主動脈開窗支架，依據每位患者獨特的主動脈形狀、走向、個別頸部分支動脈的大小、角度客製化設計，從鼠蹊部進入，在X光導引下置入適當位置，支架釋放後再將三條較小的覆膜支架分別置入頸部三條分支動脈，即可有效隔離動脈瘤預防破裂，並保持頸部血流暢通，降低中風風險。 圖/陳沂名醫師指出，個別病人主動脈情況量身設計開窗支架，經鼠蹊部置放，無需進行頸部繞道重建手術，具傷口小、風險低、恢復快、住院期短等優點，特別適合高齡或高風險患者。 與傳統手術需20公分開胸傷口相比，客製化胸主動脈開窗支架手術僅針孔小傷口，手術風險更低、術恢復更快，住院期短，高齡與高風險患者更安全。 80歲曾老先生，有高血壓與慢性腎臟病等病史，曾罹患降主動脈瘤及腹主動脈瘤，接受胸、腹支架置入及開放式腹主動脈置換手術。門診追蹤發現主動脈弓部瘤達6.2公分，緊鄰三條通往腦部及左右手的頸部分支，不適合一般的胸主動脈支架及頸部動脈繞道手術，及危險性較高的傳統開胸手術，經醫療團隊謹慎評估建議，使用客製化開窗支架治療，術後恢復良好。 63歲謝先生，曾於民國94年因主動脈剝離接受傳統開放式胸主動脈置換手術，後續追蹤發現弓部動脈瘤逐漸增至8公分，如同曾老先生，十分接近通往腦部的三條重要血管分支。由於是二次開胸，手術風險極高，醫療團隊評估後使手客製化胸主動脈開窗支架治療，術後恢復良好。二位患者於今(114)年9月11日接受手術，亦為國內首二位以客製化胸主動脈開窗支架，完成全主動脈弓置換術的患者。 陳沂名醫師提醒，主動脈瘤與主動脈剝離如「不定時炸彈」，胸痛、背痛為常見警訊。建議民眾戒菸、控制三高、定期追蹤，若出現疑似症狀應儘速就醫，以免延誤治療造成致命風險。 圖/心臟血管中心張效煌副主任表示，客製化開窗支架免開胸即可治療主動脈瘤，不僅是外科治療的一大里程碑，更是病患一大福音。 圖/陳沂名醫師(左)與病友謝先生合影
圖/臺大醫院心血管中心主治醫師 陳益祥教授（辰蒔拍攝） 所有手術皆伴隨傷口癒合過程，因此在術後可能出現不同程度的沾黏情況，這是由於組織損傷後，身體會產生發炎反應，並產生纖維蛋白來進行修復。外科醫師提到，如果是心臟手術發生沾黏情況，將使手術變得更加複雜，處理沾黏的過程中可能導致出血量增加，進而影響手術進行與術後恢復狀況。 台大醫院心血管中心主治醫師、醫學院外科陳益祥教授提到，心臟手術患者若有較多術中大量出血的情形，或需接受多次手術（如先天性心臟病、瓣膜手術患者），沾黏的風險將顯著提高。若前一次手術未採取適當的防沾黏措施，後續手術時的沾黏情況可能會愈加嚴重。 心臟是人體重要的血液供應器官，當手術過程中需要處理沾黏時，稍有不慎可能會造成血管破裂，導致嚴重出血，進而增加手術時間與風險。 圖/臺大醫院心血管中心主治醫師 陳益祥教授（辰蒔拍攝） 多次開心手術者，沾黏往往更嚴重 陳益祥教授說明，許多先天性心臟病的孩童，至少都要經歷3次以上的手術，如果遇到沾黏問題，單次手術可能需要耗費一整天。陳益祥教授分享案例：有一名35歲先天性心臟病的患者，從出生至今幾乎每5～10年都要做一次手術，從修補瓣膜、放置心室輔助器，下一階段則是等心臟移植，由於多次手術導致主動脈與胸骨產生嚴重沾黏，開胸之後必須要馬上處理沾黏部位，由於出血相當嚴重，往往就要花上半天甚至一天的時間，對醫師及病患本身而言都是極大的挑戰。 擁有豐富心臟移植與心室輔助器植入手術經驗的陳益祥教授表示，早期有一些防沾黏產品像是用來隔絕心臟與骨頭的保護膜，由於無法完整吸收，因此改善空間不大，甚至有感染風險；近年來，醫材技術進步，開發出人體可吸收的防沾黏材料，並改良為噴霧型態，可適用於心臟或其他器官結構複雜、不規則的表面，提升防沾黏效果。不管是針對心臟或其他器官的沾黏都能有預防效果。 預先採用防沾黏作法，出血少、恢復期更短 根據《Journal of Cardiac Surgery》研究顯示，至少10％的心臟手術患者會需再次接受手術。陳益祥教授表示，若能在首次手術時預先採取防沾黏措施，未來手術時間可大幅縮短，術後恢復期也能減少，同時降低手術的困難度與病患的身體負擔。除非患者有過敏體質或者是年齡過小的孩童患者，不然新的防沾黏產品幾乎適用絕大多數患者。 陳益祥教授也分享到，一名30多歲「馬凡氏症候群」患者的案例，該患者因主動脈擴張需接受多次手術，幸好在前次手術中使用了防沾黏產品，使得後續手術時間由原本預計的5小時縮短至2至3小時，減輕了病患的身心負擔。而他自身臨床上使用改良後的防沾黏產品，幾次經驗下來發現再次開刀沾黏問題改善相當多。 陳益祥教授呼籲，以往心臟開刀多是高齡族群處理瓣膜問題，但現在不少是中壯年族群發生主動脈剝離的狀況，主動脈剝離的病患可預期未來再度手術可能性高，且出血問題較大，因此在心臟手術的發展趨勢下，防沾黏作法更能減少未來手術危險性，也讓病患更快恢復健康。 心臟手術中的沾黏問題一直是臨床上的重要挑戰，但隨著防沾黏技術的進步，醫師如今可以透過預防性措施來降低手術風險與縮短恢復期。未來，隨著醫材的不斷創新，防沾黏產品的應用範圍將更廣泛，為患者帶來更安全與高效的手術過程。
近期氣溫驟降，不論是中風、心肌梗塞或主動脈剝離的機率都提高，醫師表示，急性心血管疾病事件的發生除了是血管收縮導致血壓上升，更不可忽略的還有高血脂導致動脈粥狀硬化問題；如果有高血脂、抽菸習慣者，特別是低密度膽固醇控制未達標的人，長期下來都會讓血管損傷，如果沒有做好疾病控制，甚至可能導致二次中風或心肌梗塞發生。 台南市立安南醫院心臟內科主任林志展醫師表示，以高血脂病患來說，因為血管裡有膽固醇斑塊，天氣一冷，血管收縮，這些斑塊便可能因為擠壓而脫落、阻塞血管，導致急性心肌梗塞發生。「膽固醇越高，發生心血管疾病像是中風、心肌梗塞風險也更高，因此定期關注膽固醇數值相當重要。」 醫：低密度膽固醇標準必須因人而異 一般檢測膽固醇的檢項有分總膽固醇、三酸甘油酯、高密度膽固醇、低密度膽固醇，林志展醫師提到，民眾對血脂管理的概念往往沒有像是血壓、血糖來得清楚，特別是與心腦血管疾病息息相關的低密度膽固醇，更是一定要注意的數值。 林志展醫師表示，由於低密度膽固醇即便過高，身體也沒有明顯不舒服，因此警訊往往都被忽略，但低密度膽固醇是漸進式破壞心血管，對於高風險族群來說，標準必須更嚴格審視。 一般成年人如果沒有三高或抽菸習慣，低密度膽固醇標準值是以< 130 mg/dL來檢視，但如果已經有心血管疾病者，則應該要控制在70 mg/dL以下，如果是曾發生心肌梗塞、中風、周邊動脈疾病，且合併糖尿病或其他第二種ASCVD（動脈粥樣硬化性心血管疾病）者，更是極高度風險者，低密度膽固醇必須限縮在55 mg/dL以下。對低密度膽固醇的控制，林志展醫師強調「越低越好」，之前有說法擔心過低與出血性中風有關，他解釋，很多研究都顯示，只要不是低於30 mg/dL都不用太擔心。 口服藥物副作用大，針劑讓病患有新選擇 目前在治療高血脂問題上，透過口服藥物抑制膽固醇合成是最常見方法，但長期使用，有些病患會有肝功能變差或肌肉疼痛等副作用，現在已有針劑型治療藥物，主要作用是增加低密度膽固醇的代謝分解，不僅可避免前述副作用，也能增進用藥順從性，幫助低密度膽固醇治療達標。目前控制低密度膽固醇的長效針劑，有每兩周與每半年施打1次的不同種類，提供病友不同的治療選擇。 林志展醫師提到，門診就有60幾歲的病患，1年多前發生過急性心肌梗塞，即便規律服藥，低密度膽固醇還是都一直接近200 mg/dL相當高，調整藥物仍無法改善，且心肌梗塞二度發作，幾乎快要失去治療信心；後來調整處方搭配長效針劑注射治療，1年之內低密度膽固醇就降到66 mg/dL，目前都控制穩定，持續朝理想目標55 mg/dL以下邁進。 林志展醫師提醒，曾發生過中風或心肌梗塞的族群，更要做好低密度膽固醇管理，不僅用藥要規律，每3個月～半年也要持續追蹤，低密度膽固醇的治療目標因人而異，更要時時監控藥物的有效性，一般來說如果有找到適合的藥物，在3個月內都會有50％以上的改善效果。高血脂病患除了注意膽固醇數值，也建議多以「地中海飲食」為主，搭配生活習慣的調整，才是疾病控制的最好方針。
血管瘤有如體內不定時炸彈！一位85歲的老先生，因為出現劇烈背痛後昏厥而送至醫院急診，經檢查後發現，在降主動脈的近端發現一個5.6公分的血管瘤，且在腹主動脈上也發現一個6.9公分的血管瘤，由於體積龐大且隨時有破裂風險，才會導致劇烈疼痛感。所幸，經接受主動脈支架置放手術後，分別將兩個血管瘤隔離開來，避免破裂危險，病人也順利恢復出院。
一名48歲個案本身有高血壓病史，一日吃完晚餐後，突然發生劇烈胸痛，並從一開始的前胸痛延伸到後背痛，家人將他送至醫院急診，經電腦斷層檢查後，確認為「急性主動脈剝離」，經詢問其病史才發現，原來劉先生任意改變血壓藥的服用方式，才會釀此大禍。所幸，在接受手術治療後，該名患者順利恢復健康。
64歲的吳媽媽一直以來只有高血壓病史，前幾個月因為無法吞東西及胸痛與上腹部疼痛掛急診，檢查結果竟是主動脈剝離合併「迷走右鎖骨動脈」。醫師表示，這樣的合併發生率僅有千萬分之一，是相當罕見的案例。經歷超過9小時手術後，目前情況穩定追蹤中。
一名52歲新冠肺炎確診男性個案，因為呼吸喘先到外院求治，高血壓病史的他被發現為心包膜積液，且症狀持續惡化，遂轉送至台北馬偕紀念醫院，經心臟外科醫師進一步判斷病人為A型主動脈剝離合併有心包填塞，有立即手術治療的急迫性。
