#肺腺癌

因應癌症精準治療趨勢，NGS（次世代基因定序檢測）扮演著關鍵性的角色，健保署於 5 月 1 日推出 NGS 健保給付政策，幫助醫師為癌友制定個人化的治療方案，提供早期治療的機會。但不少病友對政策內容仍有相當多的疑問，大套組、小套組是什麼涵義？又如何選擇適合自己的方案？ 健保署推出的 NGS 健保給付，計 14 大類癌別可透過 NGS 協助挑選合適的藥物，又因檢測方法、基因位點多寡及病人需求等差異，採取健保定額給付、民眾負擔價差方式，每人每癌別終生給付一次。 NGS 健保給付 3 套組如下： •    BRCA1/2 基因檢測：支付 1 萬點 •    小套組(≦100 個基因)：支付 2 萬點 •    大套組(>100 個基因)：支付 3 萬點  所謂「套組（Panel）」是指針對特定一組基因或基因區域進行目標性測序的檢測方法，而套組可以根據特定需求進行定制，至於 BRCA1/2 基因檢測則是跟乳癌、卵巢癌或攝護腺癌較有關。 大套組：涵蓋較多基因變異檢測，因應單一標靶治療不足 成大醫院腫瘤內科李純慧主治醫師表示，基因檢測的重點在於為病人找到相對標靶或是免疫藥物治療，以肺腺癌來說，至少已發現 9 種基因突變有相對應的標靶藥物治療，不過，仍有其他的肺腺癌病患不適用。透過涵蓋較多基因檢測標的， 就能找到更多突變位點來因應治療需求。 以大套組（Large Panel）來說，通常包含數百個基因，甚至可以涵蓋整個基因組的特定區域，它們通常用於全面基因組分析（CGP），以檢測可能與疾病或其他遺傳性狀相關的基因變異。李純慧醫師解釋，美國在多年前的癌症基因檢測就已做了資料庫模組的建構，他們認為癌細胞的轉位型態突變都與致病基因有關， 因此透過較多的基因蒐集來因應精準治療。 NGS 大套組的優勢在於能夠偵測到與癌症的基因變異與相對應的治療藥物有較全面的資訊。李純慧醫師表示，以肺腺癌來說，由於基因變異複雜，單一標靶治療已不足，特別是近年不少特殊的年輕且沒有風險因子的族群，更有可能合併其他更複雜的基因突變。另外，像是已接受第一線治療的癌友，後來卻發現治療效果變差，或者是再度復發，這表示癌細胞的突變是有別於原來的型別，這些類型的病患就較適合做大套組。 小套組：適用明確基因突變、必須盡快用藥者 至於小套組也有其需求族群，李純慧醫師說明，如果病患判斷有明確的基因突變， 加上是初診斷或者必須較快找到因應藥物的話，小套組就能發揮其醫療價值。 李純慧醫師表示，究竟要做大套組或小套組必須要做完整性的評估，她舉例，門診有一位 32 歲男性病患，一開始是骨頭痛了 2～3 月，後來確診為肺腺癌轉移， 病患不僅癌細胞擴散到肺部，肩胛骨都被癌細胞啃食相當嚴重，同時也有相當嚴重的腦轉移。 由於病患表達希望能早點用藥，加上第一時間測出表皮生長因子接受器（EGFR） 的基因變異，因此一開始便是以小套組檢測為主同時趕快提供相應治療；但由於同時間評估患者年輕屬於特殊的族群，也建議做大套組檢測，結果檢測到因小套組檢測設計限制而無法偵測到的另一致癌基因的缺損。李純慧醫師說明，此個案的致癌基因顯示對於特定標靶用藥的有效期較短，因此透過大套組所抓出的基因變異便可讓他在精準用藥上更有個人化的評估，找到效益更好的治療方針。 李純慧醫師強調，很多癌友會疑問為何藥物對自己無效或者治療過程又復發？很多時候就是因為基因變異型態的複雜度造成，從目前罹癌的族群趨勢觀察，年輕確診且轉移的病患有增長趨勢，因此也期望未來透過 NGS 發展的普及，在癌症的個人化治療當中，能在第一時間找到最好精準的用藥，讓癌友安心面對疾病治療。 (圖/成大醫院腫瘤內科 李純慧主治醫師)

癌症連續42年居國人10大死因之首，肺癌20年以來長居排名第一，肺癌病例持續增加，其中約7成為肺腺癌。但在台灣肺腺癌患者中，超過9成女性和約4成男性不抽菸，基因變異和環境因素也可能導致肺癌。醫師建議，即使無家族史或不抽菸者，也應考慮進行肺癌篩檢，並定期追蹤肺部小結節。

56歲本土藝人汪建民不菸不酒，近日竟傳出罹患肺腺癌4期，令人震驚！事實上，肺癌已20年蟬聯國內死亡人數最多的癌症，近3年來更成為唯一年發生人數、死亡人數皆破萬的癌症。胸腔內科醫師提醒，肺癌治療棘手之處在於逾半數患者確診已晚期，其中又以晚期肺腺癌、無腫瘤基因突變患者，因第一線治療的健保給付資源極少，而陷入龐大治療困境。

一名不到50歲的中壯年上班族男性咳嗽多日，原以為只是感冒，結果就診竟是肺腺癌且轉移至兩邊肺部，一開始使用化療仍復發，後來經過次世代基因定序（NGS）找出是特殊的NTRK基因融合變異，透過標靶藥物讓癌細胞獲得控制；病患很開心等到健保通過給付，不僅能安心治療，生活也重新回歸正軌。 晚期肺癌過往能使用的藥物不多，因此病患治療方式多半相似。臺北榮總胸腔部胸腔腫瘤科主任羅永鴻醫師表示，近年來隨著醫學與新藥的發展，肺癌開始轉而以個人化醫療來發展，特別是針對個人癌細胞的基因特徵來治療，而這當中標靶用藥更是延長存活期的關鍵。 基因檢測在精準治療上扮演了關鍵的角色。羅永鴻醫師說明，精準治療的發展不只提高癌症治療的有效性，對於病患在治療過程中減緩副作用、提升預後與改善生活品質都有一定的意義。 基因檢測對少見變異更是救命關鍵 以非小細胞肺癌來說，常見的基因類型有像是EGFR、ALK、ROS-1，事實上有些如NTRK基因融合變異雖較少見，但臨床治療上仍舊扮演重要角色。羅永鴻醫師指出，NTRK基因融合會導致TRK蛋白受體過度活化，進而促進癌細胞的生長，若肺癌患者檢測後發現NTRK基因融合，針對NTRK基因所使用相對應的標靶治療藥物能顯著抑制癌細胞生長。對少見基因變異型的肺癌患者來說，基因檢測是救命關鍵。 隨著新藥的發展與基因檢測技術精進，近10年來所發展的次世代基因定序（NGS）等技術，能夠一次檢測多個基因，以NTRK基因融合的檢測來說，通常使用PCR或NGS次世代基因定序，而次世代基因定序不僅更廣泛性、快速找到基因變異，也讓病患能更有效率找到適合的標靶藥物。 羅永鴻醫師說明，目前針對NTRK基因融合台灣已有TRK抑制劑藥物能有效治療，TRK抑制劑藥物主要機轉是透過阻斷蛋白質受體的激酶活性，以抑制癌細胞的生長和分裂，這種治療方式不僅能減少對正常細胞的損害，因為不需化療，更能降低癌症治療副作用的影響。 隨新藥進步，肺癌已朝個人化治療趨勢發展 羅永鴻醫師分享了一名46歲男性上班族個案，2020年底因咳嗽、有痰就醫，經詳細檢查後，發現已是肺腺癌第四期的情形，一開始使用化學治療，經3個月療程之後仍抑制不了癌細胞生長，由於副作用讓他心情與生活相當受打擊。慶幸的是後來透過NGS發現了NTRK基因融合突變，便開始使用標靶藥物，到現在癌細胞獲得良好控制，症狀也明顯改善，更能回職場上班找回生活重心。 羅永鴻醫師強調，隨著新藥的發展，肺癌現今都已能受益於精準醫療的進步，減少病患使用化療所帶來的副作用與生活影響，今年5月1日開始，健保也開始給付NGS次世代基因定序檢測，對病人來說更是一大福音。 他也鼓勵民眾，一旦診斷出晚期肺癌不要灰心，儘早透過廣泛性基因檢測找出基因變異，即便晚期也有機會找到適合的藥物。他也提醒，肺癌近年也發現有罹患年齡下降之趨勢，由於肺癌早期症狀不明顯，一旦發現通常5成以上都是晚期，如果有咳嗽、痰液增加、血痰、胸悶、胸痛、食慾變差、體重下降等症狀，都要特別留意儘早就醫檢查。 結語 肺癌是台灣十大癌症死因之首，隨著醫學科技的進步，肺癌的治療方式也越來越多元化。NTRK基因融合型肺癌雖然較為少見，但透過標靶藥物治療能有效控制癌細胞生長，對於病患來說是一大福音。隨著健保給付次世代基因定序檢測，預期將有更多病患能從中受惠。

44歲部落客星希亞在2012年確診肺腺癌4期，抗癌12年卻在近日驚傳病逝，讓許多粉絲相當惋惜。依2021年癌症登記資料指出，平均每44.7分鐘就有1人罹患肺癌，更是十大癌症中「發生人數、死亡率、晚期發現比例」皆最高的癌症，但健保對於晚期肺腺癌治療的保障仍未完善，醫師呼籲一線治療應將「無腫瘤基因突變的晚期肺腺癌患者」納入給付。

一名46歲IIA期女性肺腺癌病患，在術後接受標準化學治療後，第二年腫瘤指數不斷攀升但始終找不到任何轉移，後來因發現走路不太平衡、講話不順，經檢查後發現癌細胞轉移到了腦膜。醫師表示，腦膜轉移是肺癌預後相當差的狀況，所幸此個案之後透過EGFR基因檢測找出因應的標靶藥物治療，且持續透過標靶藥物治療及定期回診，將病情即時控制，至今預後情況良好。藉此個案得知，若能再更早發現癌症及其突變基因，並提早開始使用因應藥物，即可避免腦轉發生。 台大醫院癌醫分院胸腔科吳尚俊主治醫師表示，肺癌在最新的癌登報告中顯示，45～50歲肺癌發生率比上年度高出7個百分點，但不是只有青壯年才會得到肺癌，他分享曾在碩士班新生體檢當中，發現年輕人有肺癌腫瘤的案例，這表示肺癌的發生似乎有年輕化趨勢。 醫建議40歲以上民眾將低劑量電腦斷層（LDCT）列入健檢項目  吳尚俊醫師說明，以往肺癌的症狀包含久咳不癒、體重減輕、呼吸困難急促、食慾下降、反覆感冒與咳嗽症狀、肺炎等，但事實上很大一部份的民眾是沒有症狀的。他建議民眾只要咳嗽超過1、2週一定就要照Ｘ片進一步詳細檢查，特別是長期抽菸者、有肺癌家族病史等民眾，更應該加做低劑量電腦斷層（LDCT)，才能及早發現癌症警訊。但他也提醒，不抽菸不代表就不會得肺癌，特別是台灣女性肺癌患者有9成是非吸菸者，原因可能與長期空污、家族病史、或有過肺結核有關，因此無論是誰都需多加留意。 早期篩檢不僅能提早抓出肺癌病兆，同時手術效果也較佳，不過，常規Ｘ光對於1公分以內的腫瘤敏感度不足，為避免此特性致使病灶沒有被發現，國健署推行的「低劑量電腦斷層（LDCT）」篩檢，是目前國際公認最精準有效的肺癌檢測儀器，小於1公分的結節都能被照得清清楚楚，更不會因為病灶被骨骼或器官遮擋而無法偵測到，因此他也建議40歲以上民眾，若自身經濟許可，可以將LDCT列入定期健檢項目。 吳尚俊醫師表示，以肺癌病人來說，由於復發率高，國際診治指引都會建議第二期之後的個案，術後要追加輔助性治療如化療或放療來減少病情復發，但隨著精準醫療概念普及，這幾年發現針對表皮生長因子受體（EGFR）基因突變的病患，標靶藥物能輔助減少復發機會並延長存活率。 第三代標靶治療可助患者降約8成復發風險 吳尚俊醫師說明，肺癌在第IB、II、III期術後分別會有45％、60％、75%的復發機率，對第三期病人來說，在4人當中就有1人會在5年內會復發，復發風險相當高，因此肺癌病患術後絕對必要搭配輔助性治療。根據臨床資料顯示，目前帶有EGFR基因突變的患者，比沒有帶基因突變的病人復發率或腦轉移機率還要更高，對此吳尚俊醫師也指出，台灣肺腺癌5～6成的病患幾乎都帶有EGFR基因突變，因此若能在術後透過基因檢測了解自身是否帶有EGFR基因突變，對於後續的精準治療有相當好的助益。 對帶有其基因突變的治療方式，吳尚俊醫師表示，若術後能搭配第三代標靶藥物進行治療，不僅能減少77%復發風險，也能降低51%的死亡風險，特別是針對更容易復發的第三期病患，他認為治療效果更加明顯。 最後他也呼籲，肺癌幾乎已經是台灣人的新國病，不管是否為高風險族群，都建議能夠將低劑量電腦斷層（LDCT）作為40歲以上族群健檢的項目之一，針對高風險族群之民眾國健署也給予篩檢補助，如果是早期肺癌病患，特別是帶有EGFR基因突變的個案，現今研究指出，在術後以第三代標靶藥物輔助治療，對存活率有相當好的效果，建議患者與主治醫師討論治療計畫，如果能將疾病控制好，享有更長的存活期，對生活品質與心理壓力都會有很好的幫助。    

48歲賴先生，4年前因背痛到無法睡覺、影響生活而就醫，原以為是筋骨痠痛問題，拖了半年檢查才診斷出罹患肺鱗癌，因接受傳統化放療必須中斷工作，且需承受強烈副作用；所幸在商業保險的支撐下，他開始自費使用癌症免疫藥物合併治療，迄今已治療50多次，副作用幾乎不會影響生活，且隨時可以繼續工作。

43歲李小姐不抽菸、不喝酒，作息也正常，在乾咳兩個月後發現肺部有異狀，經就醫確診為肺腺癌第四期，腫瘤細胞已經從左肺轉移到右肺。在接受全民健保所提供基因檢測後發現並沒有EGFR、ALK、ROS1等突變基因，於是依照治療指引，接受化學治療。不過，療程中腫瘤雖一度有縮小跡象，之後卻因為產生抗藥性，腫瘤再度變大。 經醫療團隊建議以次世代基因定序檢測後，發現李小姐屬於BRAF V600E基因突變，所幸如今BRAF基因突變，臨床已有相對應的標靶藥物可使用；於是透過商業保險支付藥物費用接受治療，目前已經用藥超過一年半。現在，李小姐已經恢復正常作息、工作如常，返回原本的生活模式。 若能夠一開始就使用NGS基因檢測，及早找出自己的基因型，就能縮短或避免因化療產生的副作用困擾，也能儘早回歸正規生活。 罕見肺癌晚期，可透過NGS找出相對應的標靶藥物 臺北榮民總醫院胸腔部胸腔腫瘤科主任羅永鴻指出，依照台灣晚期肺癌藥物治療共識，對於晚期的肺癌患者，若確認為非小細胞肺癌，特別是肺腺癌時，臨床會針對幾個特定的基因型進行檢測，像是較罕見的BRAF、ALK、ROS1、MET、RET、NTRK、與KRAS以及常見的EGFR等。 「只是目前健保是採取一項一項進行檢測，不僅檢測時間較久，也需要個別送測檢體。」如果病患的經濟能力許可時，可以透過進行次世代基因定序（NGS）來一次了解可能的基因突變類型，進一步找出相對應的標靶藥物，及早進行治療規劃。 目前針對罕見肺癌已有越來越多相對應的標靶藥物可以針對特定基因型別來治療。已知的包括有EGFR、ALK、ROS1、BRAF、MET、RET、NTRK、KRAS等基因突變，其中EGFR仍佔多數（約50%），「全民健保並沒有針對所有基因型都提供檢測給付，建議可先檢驗常見的EGFR基因型，若非EGFR基因突變者，再採取多基因檢測。」羅永鴻主任說，如果想要節省完整檢測的時間、且費用也能夠接受，可以一開始就做NGS，「檢測做得越完整，就越不會漏掉任何可以使用的標靶藥物。」 及早篩檢儘早治療，治癒機會將提高 NGS可以一次把有標靶藥物可使用的基因突變一次找出來，不但比較有效率，也可節省反覆檢測及等待報告的時間，讓醫師能更精準地擬定用藥的治療策略，掌握治療黃金期。羅永鴻主任指出，若能第一線就使用標靶藥物進行治療，從臨床來看治療效果都不錯，「此外，一些標靶治療的副作用相對較少，病患也較能保有生活品質。」 由於肺癌初期症狀不明顯，若已出現有久咳不癒、呼吸急促、咳血、胸悶胸痛、聲音沙啞、體重下降、食慾不振等，通常都已經是晚期了。他呼籲，國民健康署已針對高風險族群提供免費低劑量胸部電腦斷層篩檢，若符合資格：具肺癌家族史之50至74歲男性或45至74歲女性，且父母、子女或兄弟經診斷為肺癌，或者年齡介於50至74歲吸菸史達30包-年以上，有意願戒菸或戒菸15年內之重度吸菸民眾，就能接受免費篩檢，可早期揪出病灶，早期治療，治癒成功機率也相對較高。 （圖/臺北榮民總醫院胸腔部胸腔腫瘤科主任 羅永鴻醫師)