#憂鬱症

Q72.老年人所需的睡眠時數一定比年輕人少嗎？人上了年紀，各個生理系統跟著老化，神經系統當然也不例外，正因如此，睡眠功能也跟著起了顯著的變化。整個睡眠清醒週期往前提前，吃完晚餐後約七、八點就想睡覺，凌晨三、四點就起床再也睡不著，而且入眠期增長，淺度睡眠期增加，深度睡眠期減少，而快速動眼期亦稍微減少但幅度不大，並且在睡眠過程中常常覺醒，造成整個睡眠效率的降低。一般認為老年人的睡眠時數理應較少，這是錯誤的觀念。老年人雖然晚上睡眠時數減少，但在白天卻經常小睡，因此以一天24小時來講，斷斷續續加起來的睡眠時數，實在不會比年輕人少到哪裡去。Q73.老年人常見的睡眠問題有哪些？在美國的統計中，65歲以上的老人只有12%沒有睡眠的困擾，19%抱怨入睡困難，29%抱怨睡眠不能持續，經常中途醒來，18%則抱怨天未亮就醒過來，而其中有28%的老人抱怨失眠。老年人因身體各系統功能的衰退，產生了一些慢性病（例如高血壓、糖尿病、心臟病、神經病變等），而這些慢性疾病和控制慢性疾病藥物的長期使用都可能會產生對睡眠的干擾。再加上年老退休、或喪偶、或自己獨居、或經濟方面的壓力，亦常造成睡眠衛生的混亂及一些精神方面的疾病。茲就造成老年人睡眠困擾的一些疾病簡述於下：(1)  睡眠呼吸暫停症候群年紀大是造成睡眠呼吸暫停症候群的一個危險因子，尤其是年紀大的男性。隨著腦幹及神經功能的衰退，常會造成中樞型或阻塞型的睡眠呼吸暫停症候群。尤其是老年人的腦部功能較差，如果再加上呼吸暫停引起缺氧或睡眠斷斷續續，常會雪上加霜，使老年人的心智功能減退，症狀很像癡呆症。(2) 週期性肢體抽動疾患及不寧腿症候群週期性肢體抽動疾患及不寧腿症候群兩者皆是隨著年紀增大，症狀變的頻繁且嚴重，而干擾到睡眠，使得睡眠間間斷斷，患例常以失眠為主述，但也可見到以嗜睡為主要的症狀表現。週期性肢體抽動亦常伴隨著不寧腿症候群，兩者對藥物治療的反應相當良好。(3) 內科疾病的困擾隨著年紀的增長，許多退化的慢性疾病一一浮現，像關節炎、呼吸方面的疾病、夜間頻尿、心臟病等都會造成老人睡眠的干擾。而一些治療控制內科疾病的藥物亦會造成失眠症或嗜睡症。另外一些好發於老年人的神經疾病像巴金森氏症、腦中風、癡呆症及脊髓小腦退化症等，也都會造成睡眠的問題。(4) 睡眠清醒生物時鐘規律的改變人一旦過了50歲後，就比較無法適應違反睡眠清醒生物時鐘規律的行為，例如夜間工作者或快速跨越多時區的旅行。另外老年人的睡眠清醒生物時鐘規律亦會往前提前，變成早睡早起的睡眠清醒型態。(5) 憂鬱症由於老年人可能無法工作，若年輕時無良好的養老計畫，一旦到了老年，經濟來源均需依賴他人，並且可能因喪偶而獨居，或為疾病所苦而有厭世之感。因此我們常可發現有些老人情緒較低落，甚至產生憂鬱症及其他精神方面的疾病。而這些精神方面的疾病亦會影響到睡眠。(6) 日落症候群（sundowning syndrome）由於工商業社會的演變，許多老年人獨居於家中，或住在安養院，或因疾病長年躺在病床上無法自由行動。由於老年人的腦部功能均較退化，且因長時間侷限在所居住的環境中，不見天日，缺乏外在環境（例如太陽光線）的刺激，在太陽下山後，光線變得晦暗時，造成病人有幻覺、躁動及意識不清的現象，稱為日落症候群。處理方式為謹守睡眠衛生的原則，限制白天的小睡，在白天儘量讓病人多暴露在白天的陽光下（尤其是日出及日落），並且使夜間睡眠環境能夠穩定，不要常常變換睡眠的環境，臥室內儘量使用柔和的燈光，必要時可服用藥物控制。(7) 快速動眼期行為疾患（REM behavior disorder）這是種好發於老年人的疾病，據國外統計，有40%的患者有神經方面的疾病，剩下約60%的病人，多屬於特發性，找不到特別的原因。患者在快速動眼期睡眠時常將夢裡的情境，直接表現在現實環境中，而他們的夢又大多跟暴力有關，因此常常傷害到患者本身或枕邊人。

失眠是現代人常見的困擾。在台灣，每十位民眾之中就有一位是長期失眠的患者。這些患者當中有許多不願意就醫，寧可喝酒或是自行到藥房買安眠藥吃；有些患者選擇就醫，但是一到門診就要求開安眠藥，不願跟醫師多談。　奇美醫學中心精神科主治醫師謝光煬表示，失眠的原因很多，包括心理、生理、環境及認知行為等因素。必須在醫師協助之下找出真正的原因，對症下藥，才能有效解決失眠的問題。至於許多患者習慣倚靠喝酒或吃安眠藥，謝光煬指出酒精會妨礙深度睡眠，喝酒之後茫茫然，或許較能入睡，但結果卻是淺眠易醒，反倒有害睡眠。而安眠藥只能治標，不能治本，長期、過量的使用可能導致依賴或成癮。失眠的治療並非一蹴可及，除了藥物之外還牽涉到觀念及行為的改變。謝光煬醫師給患者的建議是「信任專業，配合醫囑」。許多患者的失眠與心理因素有關，根本的問題可能是焦慮症或憂鬱症，因此用藥上建議以抗憂鬱劑為主，安眠藥則以短期、少量使用，協助入睡及維持睡眠為原則。服藥須持續幾個禮拜至幾個月，待焦慮及憂鬱症狀顯著改善，即可逐步減少安眠藥的劑量，不致發生成癮的狀況。有些患者自我期許高、要求完美，凡事過度擔憂，以致難以成眠；或者對於睡眠有不適切的期待或想法，例如認為一定要睡足八小時、擔心睡不夠會導致早死，結果卻更加焦慮，更睡不好。有些患者的失眠與不當的生活習慣有關，例如作息不規律、日夜顛倒，習於在睡前從事耗費心思及腦力的活動，或是使用咖啡因、尼古丁等物質。這些問題的矯正屬於認知行為治療的範疇，需要在專業的指導與協助之下漸漸調整改進。至於安眠藥成癮的患者，更需要與醫師配合，逐漸調整藥物，以擺脫對安眠藥的依賴。在用藥的策略上，可以考慮以長效型安眠藥逐步取代短效型安眠藥，減少需要一再追加藥量才能入眠的情況；亦可選擇具鎮靜、助眠作用的抗憂鬱劑及抗精神病藥物，藉以逐漸取代安眠藥，同時治療焦慮與憂鬱。在調藥的過程中若有任何的不適，務必要再回門診與醫師討論，隨時進行調整。

目睹同車人死亡、高中學生疑似課業壓力大…等，像這樣案例的父母親及個人在事發後，經常出現每天失眠、無法進食、無法工作，而且出現嚴重焦慮及憂鬱等症狀。根據一項由精神醫療機構對921地震後受災者的心理狀況調查顯示，罹患有創傷後壓力症候群（PTSD, Post-traumatic stress disorder）之盛行率為10.2％，重度憂鬱症為7.9％。依據上述研究來推論遭逢重大生命意外帶給當事人的心理影響，每10人中有1人會有創傷後壓力症候群（PTSD），約0.8人會有憂鬱症。PTSD的症狀表現，包括會突然體驗到意外事件當時的場面，對現實環境變得遲鈍麻木，注意力不集中等。臺北市社區心理衛生中心表示，這些反應其實常被專業人員稱為是「非常事件下的正常反應」；大多數人具有面對重大事件衝擊後再復原的潛在能力，身心症狀將會隨時間自然消退。然而，部份民眾則會出現更嚴重的後續心理創傷反應。依據精神醫學的診斷標準，創傷後壓力症候群是出現於事件發生後3至6個月，許多民眾此時可能已經重回到職場、學校等原先的生活軌道，周遭的親人、朋友、同事覺得事件應該漸漸渡過了。若當事人表現出暴怒情緒或工作上心不在焉時，身旁他人可能越來越無法接納，認為當事人在耍脾氣、裝病。於是指責、不耐煩和不再支持的態度很容易帶來有PTSD患者的二次傷害。社區心理衛生中心在此呼籲，除了周遭他人的諒解與支持外，尋求專業醫療對處理PTSD患者是必要的措施。臺北市衛生局基於將近十年來所累積的經驗，也慢慢確立出一些在危機初期的心理衛生服務策略；在重大意外或災害事件發生後3至7天內，即時聯繫受衝擊的社區、學校或機構，提供心理專業人員的諮詢及辦理心理減壓團體、講座來服務民眾，以降低個人心理健康的衝擊及創傷的產生。自94年臺北市衛生局訂定災難緊急心理服務方案以來，共服務了74件臺北市災難意外事件，服務1,109人次。主要服務的場域以校園事件最多，佔50％，其次為社區（30％）及職場（15％），事件類型依序最多為自殺（佔45%）、意外事件（佔25%）、暴力事件（佔8％）。這些災後介入，讓受災者了解自身會遭遇的身心反應及生活衝擊，並得到相關後續資源，以便日後使用。在介入1至3個月後，亦協助篩選高危險群並協助進入個別心理諮商（236人次）或表達性藝術治療團體（207人次），進行創傷治療。臺北市衛生局持續關注民眾災後心理創傷服務的提升，最近補助中華心理衛生協會在12月6、7日辦理「危機、災難與重建國際學術研討會」，邀請國內外學者分享危機處理模式的比較、危機應變與創傷療育及由兒童繪本進行幼年受災者心理重建等主題，地點為台灣大學公共衛生學院，有興趣之專業工作者或民眾請洽：02-25576980。

張先生(化名)35歲，已婚，從事金融業。過去身體健康，沒有重大的疾病史。最近半年，受到經濟景氣影響，他對工作產生危機感，擔心裁員問題，於是更努力在工作上求表現。三個月前，他開始感覺到胸悶、心悸，有時候伴隨手抖的情形。起先他不以為意，但有一天，張先生開車要去拜訪客戶，邊開車邊想著工作上的問題，覺得開始煩躁起來。過了十分鐘，突然間他心跳加速、胸口緊繃，接著呼吸急促、冒汗、手腳發麻，他感到十分害怕，以為自己得了心臟病，根本無法開車。行政院衛生署新竹醫院精神科詹仁輝醫師表示，該案例的狀況是典型的恐慌症患者。恐慌症在精神科門診中並不少見，據統計，其盛行率在3%左右，女性多於男性，通常在30歲左右發病。患者會在無預警的情況下，出現胸悶、心悸、呼吸急促、冒汗、手抖、發麻、頭暈等症狀，有的患者甚至會有快死掉的感覺。這些症狀，會讓人以為是心臟或胸腔的疾病。在恐慌發作初期，多數患者痛苦害怕，都會趕快去掛急診，檢查結果卻一切正常，讓患者感到困惑，覺得「我症狀這麼嚴重，居然檢查是沒病?」，有一半以上的恐慌症患者，同時會有懼曠症。所謂「懼曠症」指的是患者會害怕處在不容易逃離或求救的情境，如張先生就害怕開車，擔心再度發作。有些人會害怕到人多的地方，如車站、大賣場，甚至不敢搭乘公車或飛機。這種恐懼感，會影響到病患的能力與生活品質，部份病患因此併發憂鬱症或酒精濫用。詹仁輝醫師指出，當病患出現恐慌症狀時，必需先排除是身體疾病所造成，有一些疾病也會出現類似的症狀，如甲狀腺疾病、腎上腺疾病、心臟瓣膜問題、心肌缺血、呼吸道疾病等等。恐慌症的病因，與腦部掌管情緒的區域，如杏仁核、藍核等構造功能失調有關。患者的腦部，血清素及正腎上腺素分泌不全也是病因之一。詹仁輝醫師表示，在治療上，藥物治療及心理治療要雙管其下。目前藥物上以抗憂鬱劑為主，輔以短期的鎮定藥物，可以緩解恐慌症狀，配合認知行為心理治療，教育病患對疾病之認知，打怕恐懼的循環，並學習深呼吸、肌肉放鬆等方法。恐慌症並不容易根治，必需在病患與醫師的充分合作下，才能達到減輕症狀並恢復工作能力。

很多人都曾有過俗稱「鬼壓床」的經驗，也就是在睡眠中突然意識清醒，卻發現全身肌肉無法動彈，有時眼睛還可略為張開，但身體就是不聽使喚，短則幾秒，長可達數分鐘，是一種非常恐怖的經驗，常被人聯想與靈異現象有關。根據過來人的描述，在此過程中，他們可以完全察覺周遭環境，但想叫卻叫不出聲來，甚至有人會有窒息的感覺，也有些人會聽到一些聲音或感到有人觸碰；由於這種感覺非常恐怖，而且十分強烈，往往讓人留下深刻印象，久久難忘。天主教耕莘醫院永和分院神經內科 - 王志弘醫師表示，其實這種現象並無關靈異，在醫學上稱為「睡眠麻痺」（Sleep paralysis），根據統計，約三到四成的民眾都曾有此經歷，有人還因此被誤診為心臟病、癲癇或是一些精神疾病。睡眠麻痺發生的原因，簡單說就是在睡眠的週期轉換中，出現短暫的片刻意識突然醒轉，隨後又很快進入睡眠，此時人已經有了意識，但全身肌肉仍處於抑制狀態，兩者沒有同時恢復，因此便產生意識清楚卻全身不能動的現象。「睡眠麻痺」經常發生於長期熬夜、很久沒有睡覺、或是睡眠習慣被突然打亂之後，而喝酒之後，猝睡症及憂鬱症患者也較易發生。單純的「睡眠麻痺」對身體並無不良影響，王志弘醫師說，也不必特別在意；而且不是每種鬼壓床的感覺都是睡眠麻痺，有些人其實只是作噩夢而已。須注意的是，王志弘醫師指出，有些睡眠呼吸中止症患者，也會產生類似睡到一半突然醒過來無法動彈、喘不過氣的情形，這些人常有嚴重打呼、白天容易打瞌睡等症狀，必須要進一步詳細檢查，及早治療。另外，有一種較罕見的疾病「猝睡症（Narcolepsy）」，患者異常嗜睡，可能在用餐、走路或說話的瞬間，倒頭就睡，但約半小時後自然醒來，卻對自己睡倒一事毫無印象；他們在剛入睡時神智尚清的狀態下，有時也會發生無法翻動、說話的睡眠麻痺，或合併幻聽、幻覺等情緒障礙，身心大受其擾，也應儘速就醫。

國內美容整形的風氣愈來愈盛，不少影視名人甚至不忌諱公開其整形經驗，有人更是一整再整，全身上下幾乎都動過刀；愛美是人的天性，為美整形無可厚非，但若過度、重複接受整形手術，就可能罹患了「身體畸形性疾患（Body dysmorphic disorder），簡稱BDD」。天主教耕莘醫院永和分院-心理衛生科-張傑文醫師表示，這種疾病的患者強烈認為，自己身上有一處或多處器官長得不好看，經常花許多時間在鏡子前檢查自己的缺陷，甚至可能一找整形外科醫師矯治這些所謂的缺陷，卻在手術後更不滿意，或是抱怨手術失敗，要求重新來過，或是把目標轉移到身體其他部位。其實，這些都屬於心理疾病，就算手術做得再精良，也不能解決心裡的問題。怎樣判斷是否是身體畸形性疾患？張傑文醫師指出，這種病與正常的對外表關心是有所區別的，大部分人都對自己的外表有些不滿意，但不會造成過度反應，甚至影響生活功能；強迫症也與這種疾病不同，二者雖都可能出現一些固執的擔心及儀式化行為，不過身體畸形性疾患的病識感較差，而且對於別人的看法較易產生過度敏感。此外，有些身體畸形性疾患會因此造成社會互動焦慮與隔離，而被誤判為社交畏懼症；還有憂鬱症也常和身體畸形性疾患合併出現，必須特別注意鑑別診斷。要治療身體畸形性疾患，如果只是向患者保證他們的擔心是過度、無謂的，通常不會有什麼效果。一般認為，「血清素再回收抑制劑」是目前效果最好的治療方式，但可能需要較長的治療時間，所需劑量也可能比一般治療憂鬱症的劑量更高。而在藥物之外，合併心理治療也會有更好的效果。現代人對整形已司空見慣，如果是為矯正先天畸形或因外傷造成的疤痕，整形除可重建患者的功能，對恢復自尊心、自信心，也有很大的幫助，值得鼓勵；若為追求美麗、改運而整形，就應適可而止，張醫師提醒，如果對自己外表過度否定，一再整形，最好趕快尋求精神科醫師協助，以免沈淪在無止盡的整形夢魘中，身心同受煎熬。

根據一項針對台灣社區老年人的身心調查研究顯示，約有百分之四十二的老年人有「睡眠障礙」的苦惱，造成「睡眠障礙」的原因是多樣性的，臨床上必須針對可能的病因仔細進行鑑別診斷，才能對症治療，而不是僅僅給予鎮定安眠劑就可以一勞永逸。 如何來改善並治療銀髮族的「睡眠障礙」？天主教耕莘醫院新店總院精神科-楊聰財醫師提出以下三點建議：1、必須養成良好的睡眠習慣：規律的生活作息是良好睡眠的必要條件，包括固定的日間活動、就寢時間、臥室適當的通風、溫度(25℃)及周遭噪音的消除等；養成良好的睡眠習慣，不只對睡眠有幫忙，亦是最好的養生之道，而且它是自助且無副作用的方法。 2、身體、精神疾病或藥物服用是睡眠障礙發生的主因，因此治療這些疾病或選擇較不影響睡眠的藥物則可以改善睡眠：如疼痛處理、憂鬱症或焦慮症的治療及避免酒精的使用等。 3、藥物治療建議可以選擇安眠藥、抗憂鬱劑等：安眠藥可以改善睡眠的質與量，傳統的安眠藥讓人有容易成癮、影響認知功能及白天精神不濟等副作用的印象，如果自行到藥房購買或未經醫師指示服用則更容易有此副作用；然而新一代的安眠藥則明顯減少以上的副作用。因此，如果在以上的處理方法效果不佳時，在醫師的指示下，短暫服用安眠藥仍為較佳的選擇。有些抗憂鬱劑也有安眠的效果。抗憂鬱劑的優點為同時可以有改善情緒的效果，甚至對一些疼痛的處理也有幫忙。坊間有些宣稱含有褪黑色素且有安眠效果的藥物，楊聰財醫師提醒，雖然有理論上根據，但因其未經嚴格的藥物試驗及品管，建議仍需經醫師指示謹慎使用。現代醫療的發展、進步已經可以對銀髮族的睡眠障礙疾病提供準確的診斷及完善的治療，因此如果您發現周遭的親朋好友、長輩有此問題，千萬不要視之為正常老化現象或是避諱求醫，應該儘速求診，讓熄燈號早日停止罷工。

近來經濟不景氣、股市重挫，加上各種政治弊案、天災人禍紛擾，整個社會都籠罩在一股低氣壓中，因此，一些與壓力相關的情緒問題也明顯增多。在壓力普遍較大的現代社會中，該如何調適，以免情緒的壓力鍋爆炸，是每個人都應正視的課題。壓力究竟從何而來？來源其實非常廣泛，包括身體或情緒上、內在或外在的因素，不同的身體和情緒刺激、內在衝突，乃至重要的生活事件，甚或一般性的生活事件，都可能從中產生壓力，進而造成生理或心理方面的影響。我們對壓力的反應，簡單的說就是「戰或逃」，此一過程是由自律神經系統所控制，大腦會釋放出一種荷爾蒙，導致心跳加快、血壓升高、肌肉緊繃、感覺敏銳，新陳代謝也產生變化；而這些生理影響，會因恐懼、緊張、不安等不同感覺，有所不同。天主教耕莘醫院永和分院心理衛生科-張傑文醫師指出，理論上這種反應是為因應壓力而生，隨著壓力的消失，也應該回歸正常。不幸的是，許多現代的壓力源並不會立刻消失，以致身體總要維持在謹慎反應的狀態，當這些反應持續過久或變得過度時，就會造成自律神經失調及情緒障礙。與壓力有關的情緒問題，主要是憂鬱與焦慮的症狀，常見者包括失眠、情緒低落、煩躁不安、容易緊張、心悸、呼吸急促、容易發脾氣等。張傑文醫師強調，這些症狀如果經常發生，甚至已影響正常的生活與功能，就必須注意，是否自己處理壓力的能力出了問題。如何增強壓力調適的能力？張傑文醫師提供以下簡單的方法參考：首先，維持正常的生活節奏很重要。許多人在面臨壓力的時候，生活節奏會被打亂，且變得急躁，在此狀況下，思考及判斷力都會受影響，對於壓力的處理，當然也變差。因此，維持正常的生活節奏，甚至刻意放慢腳步，才不會因壓力慌了手腳。其次，很多研究證實，規律的運動不但對身體有好處，對於心理的放鬆及睡眠的品質，也有很大的幫助，同時還可釋放壓力，因此多運動對壓力的調適非常有用處。第三，學習一些放鬆的技巧，可以紓解緊張的狀態，也有助於調適壓力。第四，作好時間管理，將事情分出輕重緩急，作妥適的時間分配，才不會造成一團混亂，也才能夠有條理的把事情都處理好。當然，當壓力已大到自己無法調適時，應儘早尋求專業的協助，才不會讓失調的問題愈來愈嚴重，壓力也才不會愈積愈多、愈來愈大。