#新生兒

小兒科有一句名言「兒童不是成人的縮小版」，這句話用在新生兒身上更是貼切。新生兒是指出生未滿廿八天的嬰兒。台東基督教醫院小兒科醫師   鄭弋表示，在新生兒科還有一個比較特殊的族群，那就是所謂的「巴掌仙子」──妊娠不滿卅八週出生的早產兒。一個妊娠廿八週出生的早產兒，即使過了廿八天後，校正年齡還是只有卅二週，而不是快滿月了，這些小朋友的神經發育必須用「校正年齡」來評估。 鄭弋說明，不管在哪一科，病史都是最重要的，大約七成的疾病光靠病史就可以被診斷出來。但是對一個剛出生的寶寶，他的病史就是媽媽生產前的病史。鄭弋解釋，新生兒科有一個特點，就是孕婦的健康情形，特別是周產期（懷孕前、懷孕過程、生產時）有無發燒、產婦是否使用特殊藥物，這些都會影響寶寶。像是子癇前症、妊娠糖尿病、甲狀腺機能亢進等疾病都會讓新生兒發生症狀。還有一些周產期特有的疾病，例如：周產期窒息、周產期感染、胎便吸入症候群等。還有，新生兒科會處理嚴重先天異常這種特殊的疾病。雖然因為產科的進步，這類的疾病大多在產檢發現異常時，就會中止懷孕而越來越少，但還是有少數孕婦沒有規則產檢，這些特別的寶寶從出生那一刻就需要加護照顧。出生後寶寶的生理機能必須由胚胎轉換成嬰兒，這期間會有新生兒黃疸、動脈導管心雜音這些只會發生於新生兒的症狀，大部份的寶寶可以順利轉換過來，有些症狀嚴重的寶寶就需要治療。以下簡單介紹新生兒科常見的疾病：感染病原體感染胎兒可以經由不同的途徑。有些病原體會經由母體血液穿過胎盤直接到胚胎內，大家比較熟悉的像是 B 型肝炎、梅毒、愛滋病、先天性德國麻疹、先天性水痘等。這些感染都會產生嚴重的後果，例如： B 型肝炎帶原易產生肝癌，沒治療的先天性梅毒會造成腦與脊髓病變，先天性德國麻疹會造成眼睛、心臟構造異常。「上行性感染」就是病原體從陰道往內透過表面有損傷的羊膜感染胎兒，如果產婦有提早破水的病史，寶寶就有感染的風險，通常婦產科醫師會評估是否需要對這些孕婦投予抗生素。另一種就是寶寶經過產道時，接觸到帶有病原體的黏膜或分泌物而感染。這就是為什麼產檢會驗 B 型肝炎、德國麻疹抗體、梅毒快速檢測。如果母親是 B 型肝炎帶原且e 抗原陽性，寶寶出生廿四小時之內必須施打 B 型肝炎免疫球蛋白；如果母親是 B 型肝炎帶原且e 抗原陰性，寶寶只要定期接受三劑 B肝疫苗即可。梅毒快速檢測呈陽性的母親，必須再抽血檢驗梅毒螺旋體抗體。如果還是陽性，就必須施打盤尼西林；但是如果產婦治療的時間沒有超過四週，或者第二次抽血抗體沒有明顯減少，寶寶出生後就必須接受抽血及脊髓液穿刺檢查。結果異常的寶寶必須接受十～十四天的盤尼西林治療及後續三次抽血追蹤。目前懷孕卅五～卅七週有一項自費檢驗 B 型鏈球菌的項目，新生兒感染這種細菌七天之內發病的盛行率約千分之一至二，但是一旦發病後致死率高達20 ～ 40 ％ 。如果母親有 B 型鏈球菌殖居的情形，在寶寶出生前至少四小時給予抗生素治療，可以大幅減少新生兒的感染率。妊娠高血壓妊娠高血壓是一種通稱，是指妊娠期間新出現，或者因懷孕而加重的高血壓。孕婦高血壓若合併蛋白尿、水腫，就稱為子癇前症。當孕婦出現高血壓時，胎盤功能會受損。這對寶寶的影響有多大，則要看孕婦的症狀是在哪個孕期出現，以及孕婦是否遵照醫囑控制血壓而定。這些產婦生出來的寶寶，常常會因為體重不足而發生低血糖。寶寶低血糖如果沒有立即處理，會影響腦部功能，甚至發生癲癇。妊娠糖尿病妊娠糖尿病是指懷孕前沒有糖尿病病史，但是懷孕後卻發生高血糖症狀。糖尿病產婦的寶寶情況會有一點不一樣。這些寶寶通常會發生體重過重的情形，但是因為受母體高濃度血糖的刺激，寶寶的胰島素分泌過多，也會造成出生後低血糖的情形。 3％ 糖尿病產婦的寶寶會因為肺泡表面張力素被抑制，導致新生兒呼吸窘迫症，而需要呼吸器輔助。另外，這些寶寶也容易有心室中隔肥厚、低血鈣、紅血球增生症、新生兒黃疸的情形。新生兒早產兒身體的膽紅素是紅血球破壞之後，血紅素的代謝產物。寶寶出生後，血紅素要從胎兒的HbF轉換變為成人的 HbA 。 因此在寶寶出生後三天，一般會開始有黃疸的現象產生。如果血球的破壞持續增加，黃疸就會更厲害。這種情形可以發生在血型O 型的母親生下血型非O型的寶寶，或者蠶豆症的寶寶接觸到強氧化劑引起溶血反應。由於膽紅素是由肝臟處理後，經疸道輸送至腸胃道排出體外，所以有黃疸的寶寶我們會鼓勵家長多餵奶，只要吃得多，大便次數多，自然就可以把膽紅素排出去了。還有一個常見的原因是脫水。如果寶寶奶喝的不夠，也會造成黃疸。一般我們會請家長們注意寶寶的尿布是不是夠濕夠重，出生三天後如果濕濕重重的尿布換不到四～六次以上，就表示寶寶吃不夠多。其他造成黃疸的原因還有很多，比如甲狀腺功能低下、感染、新生兒肝炎等。嚴重黃疸對寶寶的影響中，最麻煩的就是核黃疸。由於出生兩週內的寶寶，其腦部的血管障壁尚未成熟，過多的間接型膽紅素會沈積在腦部的神經核產生腦病變，其症狀不會馬上表現出來，多半在一歲以前會出現腦性麻痺或神經性聽力受損。如果寶寶的膽紅素值沒有高到需要換血的程度，發生核黃疸的機會不大。鄭弋最後提醒父母，大多數的足月寶寶，只要吃奶吃得好，一般出生後兩週黃疸會自行消退。但是哺餵母乳的寶寶，黃疸會拖比較久，有的可以拖到四～八週。遲發型母乳黃疸通常不會發生嚴重的神經學症狀，不需要因此停止餵母乳。家長們除了觀察寶寶的膚色外，還要注意寶寶的活力跟大便的顏色，如果寶寶的膚色越來越黃、出現白色的大便，或者活力變差，都要帶寶寶到醫院做進一步的檢查。此文章摘錄：台東基督教醫院電子報／第55期http://www.tch.org.tw/tch/12/20100110/55_01.php

輕、中度聽障的嬰兒若未於6個月大前確認診斷及給予必要的療育，將造成其語言和社會技巧發展明顯遲緩。為使本市出生的新生兒都有機會能接受聽力篩檢，該市將於98年9月5日開始辦理「臺北市新生兒聽力篩檢推廣試辦計畫」，凡於本計畫參與的醫療院所出生之新生兒都能獲得免費聽力篩檢服務。研究顯示，約千分之1～2的新生兒有兩側、永久性聽力損失，若未借助現代科技，難以早期診斷出來。據統計，重度聽障平均至1歲半才被診斷出來，中、輕度聽障則直到3歲半至4歲才會發現，皆已錯過語言學習關鍵時期。目前本市約有五成的醫療院所提供新生兒聽力篩檢服務，但由於是自費項目，部分家長並未讓孩子受檢，直到孩子的語言及各項發展不如預期，才意識到孩子可能有聽力方面的問題。為了讓本市所有新生兒都能接受新生兒聽力篩檢，本府衛生局特別邀請了財團法人預防醫學基金會、臺北病理中心、臺北市立聯合醫院、臺灣聽力語言學會、馬偕紀念醫院、財團法人振興復健醫學中心、財團法人雅文兒童聽語文教基金會、財團法人中華民國婦聯聽障文教基金會、明展生醫科技股份有限公司與本府社會局等單位，推出「臺北市新生兒聽力篩檢推廣試辦計畫」，從篩檢、確認診斷及療育三方面，規劃完整作業流程；其中財團法人預防醫學基金會、臺北病理中心贊助部分經費，明展生醫科技股份有限公司則提供15對聽能輔具，幫助聽力損失兒童能聽得更好。參與本計畫之接生醫療院所共23家（其中4家醫療院所原已有自費新生兒聽力篩檢服務，其他19家則尚未提供新生兒聽力篩檢服務），自98年9月5日起，參與本計畫之23家醫療院所出生的新生兒，均能接受免費聽力篩檢服務，將有專人聯繫聽力篩檢執行人員，於出院前到醫療院所為新生兒進行聽力篩檢；非參與本計畫醫療院所出生者，只要父親或母親任何一方設籍於臺北市，在新生兒出生1個月內，均可至臺北市立聯合醫院各院區接受免費聽力篩檢服務，各院區均已規劃「新生兒聽力篩檢特別門診」供民眾預約進行篩檢。經由此試辦計畫的推動，未來在本市所有醫療院所出生的新生兒，都能接受到新生兒聽力篩檢。聽力篩檢相關訊息請洽詢市民熱線1999。

在兒科門診中常可遇見因腹瀉而就醫的小朋友，有些家長以為，小朋友的排便次數增加或是大便中水分含量增多就是腹瀉；事實上，排便次數的多寡和年紀有關。天主教耕莘醫院新店總院小兒科 - 文萬欣醫師指出，在新生兒，尤其是餵哺母乳的嬰兒，一天大便的次數可達七、八次之多，形狀也會略微稀糊，要到滿月之後，大便才會比較成形，排便的次數也會逐漸減少，三歲以上的孩子，排便的次數則接近成人，平均一天一次。就醫學所定義的腹瀉，是一天排便量依體重換算每公斤超過二十公克，也就是說，十公斤重的嬰兒其一天大便量要超過兩百公克才算是腹瀉。另外，依腹瀉時間持續的長短可分為急性及慢性腹瀉，急性腹瀉是指症狀少於兩週的腹瀉，慢性腹瀉則是超過兩週的腹瀉。慢性腹瀉一般會造成小朋友體重減輕、營養不良，有時必須接受多項檢查才能找出病因。文萬欣醫師表示，絕大多數的兒童腹瀉都屬於急性腹瀉，主要原因是病毒或細菌感染造成，常見的感染源有：輪狀病毒、諾羅病毒、沙門氏菌、痢疾桿菌等。一般說來，若染患病毒性腸胃炎，嘔吐的症狀會比較明顯，大便也以水樣便居多，不太會有血絲便；而細菌性腸胃炎的糞便則比較會有血絲或黏液狀物質。此外，某些藥物的使用，如抗生素、吃太多高滲透壓的物質（太甜的果汁飲料）或太油膩的食物，也有可能造成兒童腹瀉。兒童腹瀉在治療上可分成：補充水分、飲食治療及針對腹瀉原因的藥物治療三個方面。一般可以經口補充水分，若小朋友吐得太厲害無法從口進食，或是腹瀉太嚴重，一吃就拉，則必須使用靜脈點滴注射，口服水分的補充以口服電解質液最為恰當；文萬欣醫師提醒，一般市售運動飲料糖分太高，不是很適合腹瀉的兒童飲用。在飲食治療方面，餵食母乳的嬰兒不需要停止餵食，餵食配方奶的嬰兒可改為食用米湯，或是將原本食用的配方奶稀釋2/3-1/2不等，但若食用稀釋配方時間超過3-5天，則寶寶會營養不足，需向兒科醫師諮詢進一步處理方式，或考慮換用不含乳糖的奶粉(俗稱止瀉奶粉)。年紀較大的兒童，則給予清淡飲食（少油、少糖、少鹽），如稀飯、白吐司搭配一些清淡菜餚等。至於針對腹瀉原因的藥物治療，只要家長們遵照小兒科醫師的指示，按時給小朋友服藥，那麼，小朋友的腹瀉應該很快就可以痊癒了。

聽說讀寫是人類很重要的生活必備技能。但是大家都輕忽了，聽力障礙其實是很普遍且無法預測的。根據文獻統計，有高達1/500的新生兒具有兩側永久性重度聽障，輕中度或單耳的聽障更高達3-4/1000，而且95％的聽障兒都是由聽力完全正常的父母所生，而且半數的聽障兒本身根本完全沒有可能造成聽障的危險因子。大里仁愛醫院小兒科 - 林玠模醫師表示，如果沒有正視這個問題或心存僥倖，聽力障礙常常在孩子已經一歲半到三歲半才發現，這時早已錯過治療的黃金期。如果聽障兒能在6個月大之前予以診斷及開始矯治，將來可以達到較正常的語言和身心發展；假若在6個月之後才診斷聽力障礙並開始療育，其語言及社會技巧發展還是會明顯遲緩。也就是說沒有做過聽力篩檢，通常最快要到一歲半才發現有聽力問題，即使積極療育，在未來的語言及學習發展還是會有某種程度的障礙；若是三歲以後才發現，已錯過三歲以前的聽語發展黃金時期，腦部可塑性差，積極療育也已經難以彌補挽回聽力與語言發展。有鑑於此，美國各州均已立法通過施行全面性新生兒聽力篩檢，建議新生兒在出院前或出生一個月內完成聽力篩檢。美國國家衛生研究院並建議，所有聽障兒宜於3個月大之前被診斷，並準備於6個月大時開始予以治療及復健計畫。林玠模醫師指出，新生兒的聽力篩檢是一個簡單、易操作、無害、舒適又無痛的重要檢查，只要在嬰兒安靜入睡，或餵完無哭鬧的情況下，於耳朵塞入適當的小耳塞，給予刺激音並記錄結果，儀器操作的時間約只有5分鐘左右，小寶寶完全沒有不適，甚至連睡眠都沒有影響就已經完成檢查。而且透過嬰幼兒聽力篩檢的完整檢查流程，對於聽力障礙有相當高的敏感度及特異度，一旦未通過再進行進一步的分析檢查，對聽力功能有很好的把關。寶寶的健康是所有父母親的期待，然而一個外觀正常的寶寶，不代表隔著肚皮裏的各種器官也是正常，即使再仔細的聽診或觸診，也很難發現器官的先天性異常。在科技發達的現代，已經可以透過各式檢查瞭解新生兒全身內部器官是否健全，其中超音波是最近幾年發展最快速的檢查，因為這是一種無痛、安全無害、無痛、無輻射線又方便的檢查，最適合在嬰幼兒來使用。

小兒出生後都會有某種程度的黃疸，使身體呈現泛黃。大部份造成黃疸的原因為生理性黃疸，屬於暫時性的現象，通常在出生後4~5天達到最高，然後約在10~14天就會自然消褪，大多數不需要治療就能痊癒。■ 病理性黃疸暗藏可怕疾病但是仍有部份的黃疸，暗藏著一些可怕的疾病，我們將之歸類為病理性黃疸，如果沒有適當診斷、及時治療，有可能會造成無法挽回的終身遺憾。澄清醫院平等院區檢驗部-廖雅玲課長表示，在這些病理性黃疸中，最常見的有尿道感染、敗血症、先天性膽道閉鎖、新生兒肝炎、甲狀腺功能低下、先天溶血性疾病及先天代謝異常…等。廖雅玲指出，黃疸的代謝機轉，黃疸是膽紅素造成的，不論是成人或是新生兒，可以分為二大類：結合型與非結合型的膽紅素。膽紅素來自被破壞的紅血球所衍生，這些膽紅素運送到肝臟前，稱為未結合型膽紅素，再經肝臟細胞的作用並與某種分子結合後，轉變成為結合型的膽紅素，然後經由膽管排入腸，最後與糞便一起排出體外。結合型的膽紅素會排出體外，所以我們血中的膽紅素大都是非結合型的。■ 膽紅素沉積腦部影響智力發展如果肝臟發生疾病時(例如發炎、腫瘤、藥物中毒等原因)或是膽管有阻塞時，結合型的膽紅素就無法順利排出，回流至血液中的量就會增加，這時病人會出現黃疸，因此血液檢查中會發現結合型的膽紅素明顯升高。新生兒的『生理性黃疸』，結合型膽紅素的正常排出功能並沒有問題。『病理性黃疸』，一般是指24小時內出現黃疸，黃疸指數高於15.0 mg/dL，黃疸期超過二個星期，結合型膽紅素高於2.0 mg/dL，且黃疸上升速度每天超過5.0 mg/dL。廖雅玲提醒，病理性黃疸的原因很多，需要積極找出病因加以治療，否則過多膽紅素會沉積在腦部造成日後智力發展及肢體行動上的障礙，也可能短期因肌肉張力異常及呼吸不規則而導致死亡。

新生兒聽力篩檢在國內日益普遍，目前臨床上許多醫師都會主動建議，但常見有父母質疑：為什麼要做新生兒聽力篩檢？這個問題正好也是五年前耳鼻喉科專科醫師考試的口試題目，當時有人回答：嬰幼兒先天性聽障發生率為每千人4-5人，除了1-2名兩耳重度聽障者易被家長發現外，其餘皆屬輕度或單耳聽障，很容易被疏忽；而這些聽力有問題的小朋友，只有一半具有聽障高危險因子，如果不做全面篩檢，至少半數的聽障小朋友可能被延誤發現。據說，當時的口試委員表示，這個回答很好，可惜不是標準答案，因為答案其實很簡單：為了早期發現、早期治療。早期發現真的有這麼重要嗎？是的，千萬別以為，幼兒一歲以前都還不太會說話，就忽略了嬰兒期聽覺刺激的重要性；天主教耕莘醫院永和分院耳鼻喉科 - 廖伯武醫師說，根據科學研究，三歲前是人類聽力及語言發展的關鍵期，錯過此一時機，大腦的可塑性就消失了，一旦造成聽障，未來須在特教機構求學，對小朋友的語言、社交及溝通將有永久的影響。因此，醫學界不斷鼓吹，希望小朋友的聽力問題都能在三個月大以前被診斷出來，六個月大以前開始治療復健，以期能在語言發展的關鍵期內，給予足夠的刺激，使大腦掌管聽力及語言的皮質充分連結、發展，如此小朋友雖然仍有聽力問題，卻可藉由輔具減低障礙程度，未來就能在一般教育機構中學習、成長，進而避免可能衍生的問題，所以千萬別等到寶寶三歲還不會說話才想辦法，恐為時已晚。另一個父母常見的憂慮是：寶寶這麼小，檢查會不會難過？廖伯武醫師表示，其實不會，目前一般篩檢使用耳聲傳射儀，就好像在聽耳機一樣，兩三分鐘就檢查完畢，寶寶幾乎不會有感覺。若是自費檢查約500元上下，高危險群則有健保給付，由於花費不高又有意義，未來應考慮列入常規性的健保篩檢項目。

您的手指常常會卡在屈曲的位置無法自行伸直，當用手去扳動的時候它會像扣板機的情況突然彈起嗎？這是因為肌腱鞘的肥厚，導致肌腱於曲屈時不順暢引起類似卡住的情形，臨床上又稱為板機指。臺安醫院骨科醫師指出，板機指發生的原因，包括急性受傷、因從事工作或運動反覆輕微之創傷、腫瘤、感染發炎、痛風、類風濕性關節炎或代謝性的障礙等，有些是原因不明的。症狀依嚴重程度又可分為四級，從最輕微的手掌處疼痛或有關節彈響，必須用另一手把手指扳開，到最嚴重時可能造成指節間關節的屈曲攣縮，或是永久性的伸直僵直。好發的年齡層有二個族群：1. 中年婦女（約30─35歲）其中大約三分之二的病人會合併其他之狹窄性肌腱滑膜炎，有時也會同時有兩、三指發生，百分之二十五會兩隻手同時發生也常常合併媽媽手或是腕隧道症一起出現。2. 新生兒，約有1/4是一出生就可發現到的，但若無適當的治療，可能會持續到二歲，另外新生兒型的板機指特徵，就是一直持續的彎曲，拇指一直緊握著無法伸直，而非僵硬嵌崁感，這種先天性板機指的成因目前不大清楚。臺安醫院骨科醫師表示，板機指好發部位在拇指，診斷主要靠臨床的檢查與病史，並不須要X光的檢查或其他的檢驗。但須要與糖尿病、類風溼性關節炎、腱鞘囊腫、手部攣縮症等作區別。治療上，以口服非類固醇的抗發炎藥物來緩解發炎為主，並配合適當的休息，佩帶適當的手部護具，以保持患處指掌在正確的位置；或是注射少量的類固醇於肌腱鞘內，如果症狀持續則三、四週之後還可以打第二劑的類固醇。臺安醫院骨科醫師提醒，類固醇注射治療一般只用於急性期，反復的打針可能會引起肌腱的斷裂，也可能造成血糖的升高、指神經的受傷或是併發細菌感染。長期服用藥物也可能造成胃潰瘍或其他的副作用。一般而言打針超過兩次還未痊癒，則最好接受手術治療。手術很安全且有效，在局部麻醉下，手術時間約十分鐘，門診安排手術即可不須住院。手術後傷口的疼痛輕微傷口約1-2公分，只須休息幾天便可，且不易再復發。新生兒板機指的治療，一歲前建議父母親每天為小嬰兒掰開拇指做運動，約有百分之三十的先天性板機指會自然好起來。太小的兒童，神經、血管等構造細小不易辨認，手術傷到組織的機會較高。因此，建議如須手術時，一歲之後再接受手術比較不會造成功能障礙或後遺症。

一位未到滿月的小嬰兒，哭鬧多日，食慾更是不佳，驚嚇反應變得很頻繁，家人帶去收驚，也不見效。後來至診所就醫，發現有發燒，所以轉送至醫院就醫。住院後，進行血液、尿液、脊髓液等一系列的檢查，最後發現是腦膜球菌所致的腦膜炎，給予抗生素治療，病情得以控制。行政院衛生署新竹醫院小兒科陸相如醫師表示，該例腦膜球菌造成的腦膜炎，在新生兒屬罕見，全世界的報導案例不超過六十例。腦膜球菌大都發生在較大兒童、青少年。因其具傳染性，因此其他的家庭成員及接觸者，都應做抗生素預防。陸相如醫師指出，新生兒腦膜炎的症狀，並無特別性，常常只是發燒、哭鬧、食慾不佳等非特殊性的表現。僅少數會有頸部僵硬、抽搐、嘔吐的現象。併發症有腦室炎、腦膿瘍、水腦、抽筋、腦性麻痺、智能遲緩等。30%至50%會產生神經學後遺症；死亡率偏高，約一至三成。陸相如醫師表示，正確的診斷必須靠腰椎穿刺，抽取脊髓液作化驗，培養是否有細菌性感染。再依照菌種，以及是否合併併發症，給予完整的抗生素療程。臨床上，常有家長覺得抽”龍骨水”會傷害到小孩的脊柱、神經，往往猶豫，且不願意做腰椎穿刺。如此一來，延誤病情，不但無法獲得正確的診斷及治療，反而產生神經學後遺症，得不償失。其實，腰椎穿刺是個很安全的檢查，抽取的部位是脊髓液導水管，而非脊柱，抽取的量很少，而脊髓液也是每天都在製造，對腦部不會有傷害。一般而言，新生兒體內有來自母親的抗體保護，可持續3-6個月，對抗外界的病菌。所以，陸相如醫師提醒家長，小孩一旦發燒，一定要做完整的檢查，找出病因，對症下藥，而非只是退燒就好。一般家長擔心發燒會”燒壞腦子”，其實並非發燒本身所致，而是因為腦膜炎沒有及時治療，而造成的後遺症。