#肝癌

肝癌佔據我國癌症死因排行榜亞軍超過40年以上，雖近年政府持續投入肝炎篩檢與治療，罹患人數有逐漸下降趨勢，但死亡率卻未同步降低。臺大醫院肝膽胰腫瘤外科主治醫師陳柏達醫師表示，肝癌死亡率居高不下除與腫瘤特性、確診期別有關外，過往藥物有效機率普遍偏低也是關鍵原因，所幸去年(112年)8月已獲得健保給付的免疫合併抗血管新生標靶，有望成為晚期肝癌第一線標準治療，整體性提升台灣肝癌治療成績。 口服標靶反應率低 卡半年存活瓶頸 免疫加抗血管新生標靶帶來重大突破 陳柏達醫師指出，根據統計資料，台灣肝癌確診期別分布約為前期40%、中期20%、晚期25%與末期10%，若已進展到晚期時，能接受手術、消融等根除性治療機會就很低，多僅能先採藥物治療。「過往晚期肝癌藥物以口服小分子標靶為主，第一代反應率僅有10%，也就是10個人中只對一個人有效，存活平均僅能延長3個月；第二代反應率雖有所提升，但存活延長仍不夠樂觀；整體來說對於能夠縮小腫瘤或控制病情不惡化都算少數。」陳柏達醫師說明晚期肝癌用藥演進，「後來免疫治療出現，免疫合併標靶治療成為主流，其中免疫合併抗血管新生標靶的組合，因能將反應率提升到30%，存活期更大大突破半年瓶頸，平均延長可達19個月之多，成為晚期肝癌治療第一線的首選。」 免疫合併抗血管新生：一加一大於二！抑制VEGF讓免疫機制恢復正常 免疫治療與抗血管新生標靶兩者在機轉上可說是相輔相成。「抗血管新生標靶是針對血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，以下簡稱VEGF）進行抑制，藉阻止腫瘤血管新生，讓腫瘤的生長受到阻礙，雖過往單用時效果差強人意，但與免疫治療併用時，療效就能發揮一加一大於二的效果。這是因為VEGF會造成人體的免疫機制失效，讓本該辦認出癌細胞的樹突細胞失去辦認能力，後續無法將攻擊信號傳遞給殺手細胞–T細胞，故以抑制VEGF為機轉的抗血管新生標靶先為免疫治療開路時，就能解除免疫失效狀況，讓免疫治療效果能發揮到最大。」陳柏達醫師分析。 免疫合併抗血管新生標靶副作用可控 列國際公認指引晚期肝癌第一線推薦 「擬定晚期肝癌用藥策略時，必須從試驗統計數據與臨床經驗累積下去找出最大勝率的選擇，同時藥物副作用也是很重要的考量！」陳柏達醫師進一步分析，「過去單用標靶除反應率很低外，也因為副作用較嚴重，病友通常用不久，在免疫合併抗血管新生標靶出現後，不僅提升反應率，也因為副作用較少，病人可以持續用藥，讓治療效果可以完整呈現。由試驗數據來看，約8%的患者在用藥後腫瘤就完全消失，約2成則是腫瘤有縮小，可說是晚期肝癌治療上的重要突破！因此這個組合很快就獲得美國FDA核准，也成為國際公認的癌症治療指引NCCN中晚期肝癌的第一線治療推薦。」 臺大醫院領導國際大型臨床試驗 為晚期肝癌病患爭取一線生機 免疫與抗血管新生標靶在肝癌治療的發展，臺大醫院也扮演著關鍵的推手角色。陳醫師談到由鄭安理教授擔任全球肝癌免疫合併抗血管新生標靶療法計畫總主持人的試驗，是台灣以領導角色參與臨床試驗的里程碑，同時也替患者爭取更多加入臨床試驗的機會。「同期接受治療一位60多歲肝癌合併腹腔轉移病患，雖然因為之前已經用過其他藥物無法進入臨床試驗而必須自費用藥，使用免疫合併抗血管新生標靶療法幾個月後，轉移到腹內的腫瘤就有明顯縮小，因此先後進行兩次腹腔腫瘤清除手術，後續肝臟腫瘤也持續縮小到能接受肝臟切除手術，術後至今已兩年都維持無復發，成果不僅讓病患與家屬都喜出望外，也讓醫療團隊十分振奮。」 免疫加抗血管新生標靶納晚期肝癌健保給付 脂肪肝族群也要注意肝硬化 以往使用免疫合併抗血管新生標靶需自費，患者經濟負擔不小，所幸我國健保已正式通過給付，無法手術且合併有大血管侵犯或遠端轉移時，符合相關給付條件的病患，都有機會從第一線就開始申請使用。陳醫師表示，隨著肝癌治療的進步，肝癌晚期已不再等於末期，妥善用藥下，患者有更高可接受根治性治療的機會，此時肝功能的保全更顯重，故除提醒病毒性肝炎者應定期追蹤外，脂肪肝也與肝硬化、肝癌有關，呼籲國人應隨時注意自身健康數值，發現異常應即時求診，早期確診早期治療才是根本之道。

根據衛福部統計，台灣每年約 1 萬 2 千人死於慢性肝病、肝硬化及肝癌， 其中肝癌為我國主要十大死亡癌症第二名，且與肺癌已經連續 42 年排名前 2 名。 三軍總醫院放射科診斷部主任張維洲表示，台灣肝癌治療已多元化。早期 肝癌可考慮手術切除或換肝手術；單顆小於 3 公分的腫瘤也可透過手術達到根 治效果 然而，中晚期肝癌的治療則較為複雜且多元，通常患者在診斷確定 後，會透過腫瘤治療團隊討論，為不同的狀況做出個別化的治療建議。針對晚期肝癌的治療方式，近幾年有些重大的改變，國內外大型研究發現不同於過去 使用單一標靶藥物，新的免疫合併標靶或雙免疫治療組合對於晚期肝癌的治療 效果都會贏過單一標靶藥物治療，而針對無法手術的中晚期肝癌患者，若肝癌 病人能接受多元的合併治療，特別是加上局部栓塞治療，大約 20~30%患者仍可能透過「降期」的方式，爭取未來手術或換肝的機會，而其他部分中晚期肝癌 病人，雖無法透過手術根除肝臟腫瘤，但局部肝癌栓塞治療合併免疫或標靶治 療，中晚期肝癌存活期的中位數則可能延長至 30 個月左右，也就是有一半的 病人可以存活超過 30 個月。 病患張先生於 2021 年診斷出肝癌，然而不到半年時間腫瘤快速惡化為晚 期肝癌，並且侵犯多葉大面積肝臟，同時合併右側門靜脈的腫瘤侵犯，無法手 術切除，因此外科醫師將病人轉介至放射科，希望能由張維洲主任施作玻璃釔 90 體內放射微球治療，術後追蹤至今超過兩年半，最近的影像追蹤發現右側肝 臟萎縮合併左側正常肝臟代償性增大，而腫瘤幾乎完全消失，張先生亦獲得良 好的生活品質。 目前三軍總醫院使用的栓塞治療方式有三種： 1.傳統化療栓塞：化療藥物以碘油攜載注入肝動脈，再用明膠海綿堵住血管，  此方式的效果相對短暫且副作用大。 2.載藥微球栓塞：讓微球承載化療藥物深入細小血管，效果持續 14 到 31 天， 副作用較輕，但缺點是若針對大顆的肝臟腫瘤需要頻繁治療。 3.體內放射治療：即玻璃釔 90 微球治療，將高放射性的微球注入肝動脈，微 球集中在腫瘤微細血管中，近距離給予腫瘤高輻射劑量，效果可持續 3 到 6 個月，且不適感較輕微。 張維洲主任強調，玻璃釔 90 微球治療的最大優勢是適用於大顆且侵犯門 靜脈的惡性腫瘤，為傳統治療無法處理的患者，提供根治機會，根據三軍總醫 院的經驗，有 20%的患者在治療後成功進行手術或換肝，打破傳統治療的瓶 頸。 不過張維洲主任也指出，該療法並非適用於所有患者，治療前需經過兩階 段評估，第一階段評估微小血管分布及劑量，若通往肺部、腸胃道的微血管超 過一定比例，就不建議使用，以避免肺部纖維化等問題，適合者則進行第二階 段為期約兩週的精準治療，目前中晚期肝癌治療已不再單打獨鬥，跨科別合作的合併治療越來越普遍。玻璃釔 90 微球治療結合免疫及標靶治療，醫師與患 者，針對年齡、腫瘤情況、肝功能及經濟狀況等因素，共同擬定最適合的治療 策略，以達到最佳的治療效果。

脂肪肝等於健康亮紅燈，呼籲早期診斷與治療！南科工程師小陳今年30歲，因為平常工作忙碌，三餐又以外食主，缺乏運動及不健康的飲食習慣，導致體重在過去1年快速增加10公斤。最近健康檢查發現體重109公斤，腰圍112公分，身體質量指數（BMI）高達33.6，血壓126／92毫米汞柱，雖然血糖、血脂肪數值正常，但肝指數異常，所以來奇美醫院胃腸肝膽科求診⋯

台灣每年新增一萬多名肝癌患者，發生率居癌症第三名，而死亡人數更是第二名，對國人健康威脅大！而肝癌因早期症狀難以察覺，腫瘤可能變大才會出現腹脹、腹痛、黃疸等症狀。林口長庚紀念醫院胃腸肝膽科主治醫師林錫銘教授指出，約有三成病人確診時已為不適合手術的晚期，只能倚靠全身性藥物治療。而目前晚期肝癌的一線藥物健保給付共三種藥物，分別為兩款口服標靶藥物及一款標靶加免疫的治療組合，其中標靶加免疫的治療組合為2023年八月最新通過健保給付的治療選項，對此，林教授表示，健保通過給付新藥後，供臨床醫師有新的治療工具可以選用，也遇到許多病人直接詢問是否可用健保新的組合藥物治療，引起不少討論。 晚期肝癌患者易有合併症 用藥選擇宜謹慎 然而最新的藥物並不一定對病患就是最好的藥物，林教授提醒：「免疫合併標靶藥物組合治療因有抑制血管新生的特性，非所有晚期肝癌病人都適用，尤其是有心血管疾病史及易出血者較不建議採用新的組合藥物治療，其中肝硬化病人若遇上腫瘤惡化，恐有大出血風險，使用上要非常小心。」 林教授分享，去年九月曾遇到一名六旬男性因肝癌復發來求診，他的腫瘤位置藏在最難治療的肝門靜脈後面。而且患者本身BMI高達 56，又有脂肪肝、肝硬化。「新的組合藥物對他而言使用上風險較高，在討論後決定以既有口服標靶藥物治療。」幸好，患者用藥後病情明顯好轉，腫瘤標記甲型胎兒蛋白數值，在短短三個月內從131下降到8，有一顆腫瘤甚至失去活性(viability)。 健保新藥續用僅三成 醫籲：晚期治療勿入新藥迷思 新的組合藥物治療通過健保後，許多患者趨之若鶩，認為新就是好，然林教授也提醒，口服標靶藥物仍是國際一線建議治療之一。 林教授進一步補充說明，從這幾年許多例標靶藥物的臨床經驗來看，只要穩定用藥，治療效果表現也會不錯，且標靶藥是口服藥，更能因應病人狀況減量使用，治療上有彈性調整空間，副作用也可以藉由使用其他藥物緩解，對病人也更方便。而在臨床上也應注意健保給付標準，新的組合藥物治療的給付條件相對標靶藥物較嚴格。近半年來使用免疫合併標靶藥物組合治療的健保患者，通過續用比例僅二至三成，多數病人因腫瘤惡化或肝功能惡化等不符合續用資格，反而需面臨自費或換藥治療，對經濟造成的負擔也應於治療前納入評估。 面對晚期肝癌治療，醫師提醒病人及家屬要多方衡量，如病人的身體情況、用藥持續性、經濟等條件。藉由醫病共享決策與醫師通盤討論後制定合適的治療方案來穩定持久的治療。而治療多少會有輕微副作用，如食慾不振、體力虛弱，鼓勵病人可透過少量多餐、正常飲食來維持體能，體質維持良好，治療才能更長久，這才是對抗肝癌的上上策！

肝病是國病，C型肝炎更是肝病三部曲與肝外病變的重要殺手，然而，全台仍有約4萬名C肝感染者，其中糖尿病、腎臟病與高血脂等慢性病患者，也是C肝感染中度風險的族群，不治療將惡化。對此，肝膽胃腸科醫師提醒，「肝臟是沉默的器官」，若能良好治癒C肝，對於糖尿病控制及延緩慢性腎病進展大有助益。

30多歲趙先生，從小就知道自己是B型肝炎帶原，長期在胃腸肝膽科門診追蹤，肝功能正常，超音波也沒有看到肝臟病變。但在今年公司健檢發現，B型肝炎表面抗原（HBsAg）呈現陰性，讓他不禁好奇B型肝炎是否已經痊癒、不用再追蹤？對此醫師指出，表面抗原是有可能消失，但肝臟內可能還是有B型肝炎病毒，仍有復發可能。

健保署近期積極推動多項健保藥品政策改革措施，如暫時性支付、擴充新藥預算、推動平行送審機制等。在上月成立的「健康政策與醫療科技評估中心」（CHPTA）有望縮短新藥審查時間，也期望給於病友更好的治療。由於肝癌長期位居台灣十大癌症死因第二位，又有「國病」之稱，許多患者在明顯感到身體不適時已經進入中晚期，治療不易且存活率較低。健保署已於112年8月宣布將免疫合併抗血管新生標靶藥物治療（免疫合併療法）納入健保給付。此舉措施可望提升晚期肝癌患者的存活率，被視為國病肝癌治療的重要一步，有望成為賴清德總統當選人提出的「2030年癌症死亡率降低三分之一」目標先驅。 晚期肝癌免疫合併療法納入健保已半年多，台灣年輕病友協會與羅氏大藥廠今日（2/22）舉辦「晚期肝癌治療經驗分享會」，現場邀請到健保署署長石崇良及各界專家、病團代表，包含楊培銘（財團法人肝病防治學術基金會總執行長）、蘇東弘（台大醫院內科部主治醫師）、林錫銘（林口長庚醫院胃腸肝膽科主治醫師）共襄盛舉，從提升晚期肝癌存活率到癌症治療新時代，接軌國際指引給癌友更好的治療，加強呼籲肝癌高風險族群需定期追蹤、提高篩檢率。 健保署石崇良署長於會中指出，健保署一直以來重視病友的權益，去年推動多項健保藥品政策改革措施，像是暫時性支付、擴充新藥預算、推動平行送審機制等措施。今年1月份除了成立CHPTA加速新藥審查外，也宣布有11項新藥新增給付、7項藥品擴增給付規定，持續為患者和醫師提供更多治療選擇，同時也更有效減輕患者的經濟負擔。 財團法人肝病防治學術基金會強調：肝癌仍是國病，呼籲政府和社會各界共同努力改善肝癌治療策略 財團法人肝病防治學術基金會總執行長楊培銘分享台灣肝病環境現況以及免疫合併療法納入健保的意義與效果。楊總執行長指出，台灣肝病的現行環境雖然逐年改善，但肝癌仍應是大眾關注的健康議題，特別是在晚期肝癌死亡率方面。他強調，免疫合併療法納入健保的重要性不僅在於給患者更多治療選擇，更是對國家肝癌防治政策的一大突破。楊總執行長感謝政府、醫療機構、社會各界共同攜手，努力改善肝癌治療策略，同時也呼籲加強民眾對早期篩檢的重視，以期提早發現和治療肝癌，進而降低死亡率。 台大醫院內科部蘇東弘主治醫師提醒，代謝性肝病患者仍有罹癌風險 台大醫院內科部蘇東弘主治醫師表示晚期肝癌的治療迎來了重要的突破，然而肝癌早期通常無明顯症狀，強調定期篩檢和追蹤的重要性。現行的腹部超音波、胎兒蛋白等篩檢方法，即使指數正常，也不代表沒有慢性肝炎病毒感染、肝纖維化或肝硬化的可能。蘇醫師分享了一位60歲男性患者的個案，這位患者在過去十年中一直患有糖尿病、高血脂和冠狀動脈心臟病，並在年輕時發現B型肝炎，並未持續追蹤。直到2023年10月的血液檢查才發現胎兒蛋白水平異常上升。進一步檢查確診他肝左葉有一顆6.9cm的腫瘤。蘇醫師強調規則追蹤的重要性，早期發現可以提高治療成功的機會，並降低治療的風險和成本。 蘇東弘醫師也提醒民眾肝癌的危險性並非僅來自B型、C型肝炎演變，代謝性肝病的患者依舊有產生肝硬化及肝癌的風險。這類型患者通常與肥胖、高血壓、高膽固醇、糖尿病等危險因子密切相關，現代人不良的生活方式，如高糖高脂飲食、缺乏運動等，可能使脂肪在肝臟內的積聚，進而導致脂肪性肝炎和肝細胞受損，最終發展成為肝硬化和肝癌。 林口長庚胃腸肝膽科林錫銘教授強調，中晚期肝癌治療應朝向痊癒的目標努力 台灣肝癌醫學會名譽理事長、林口長庚胃腸肝膽科林錫銘教授分享他個人在使用免疫合併療法的60多例經驗上，也是目前國際上被認可的晚期肝癌治療指引第一線選擇，包括PD-1和PD-L1抑制劑以及VEGF抑制劑的單株抗體。其中有一位晚期肝癌患者，在接受免疫合併療法後，腫瘤標誌和MRI結果均顯示緩解。另外一位雖然是中期肝癌患者，但由於腫瘤數量眾多且合併有肝硬化和門脈高壓，不符合肝移植的標準。透過免疫合併療法和質子治療的應用，該患者也獲得了緩解，進而有機會進入肝移植階段。 林錫銘教授強調肝癌治療最新的觀念是有機會痊癒就要爭取，而不僅是緩解及控制病情。「早期發現、早期治療」 仍是關鍵，無論是中期或晚期肝癌，適當的局部治療搭配藥物治療，都有機會獲得更好的效果。 林錫銘教授也表示，免疫合併療法在提升治療反應率和降低副作用方面有新的進展，雖然已納入健保給付但條件上相對嚴格，期待專家和政府相關單位共同討論，使更多患者能受益。 台灣癌症基金會蔡麗娟副執行長認為癌症新藥基金擴增，將為病友帶來更多希望 台灣癌症基金會副執行長蔡麗娟表示，晚期肝癌免疫合併療法納入健保給付對病友們的治療帶來希望，在免疫合併療法納入健保給付下，治療效果對於病友來說更為穩定，傳統治療的副作用也明顯減輕。尤其符合健保給付條件之下，每位病友每年能省下高達300萬的藥費，不僅減輕經濟壓力的同時，也減輕病友及其家屬的心理負擔。 蔡副執行長指出，對於癌症新藥基金可能擴增至百億的展望，將對病友無法負擔昂貴藥費的問題有所助益。她更進一步感激並呼籲，癌症新藥基金應優先支持已通過三期試驗且在臨床上已經證實效果的創新藥品，藉以加速接軌國際治療指引，為實現2030年降低三分之一癌症死亡率的目標邁出堅實的一步。 台灣年輕病友協會期盼，新政府及健保政策更加注重病友權益 主辦單位台灣年輕病友協會副理事長劉桓睿以總統當選人賴清德所提出的「2030降低癌症三分之一死亡率」為目標指出，為實現這一目標的關鍵在於所有的癌症都應「早期發現、早期治療」，並提供晚期癌友更有效、副作用更小的創新療法。為加速癌症新藥引進並提升治療可近性，新成立的健康政策與醫療科技評估中心（CHPTA）讓病友看到了更多希望。行政法人化有望提高穩定性，並期待CHPTA在藥品健保給付的評估中，能真正落實「以病患為中心」的精神，兼顧病患的治療需求、藥品療效和生活品質。劉副理事長感謝並期待新政府及醫療界持續努力，以提升早期發現肝癌意識並有效改善治療方案為目標，期待CHPTA在病患利益及醫療品質提升方面都能發揮更積極的作用。

 1名50多歲阿伯，雖不菸不酒但罹患B型肝炎長年不知，某天察覺肚子變大，食慾與精神都不好，聽親友建議就醫檢查，竟確診晚期肝癌，10公分腫瘤已侵犯肝門靜脈，加上肝功能不穩定，只能使用免疫療法合併抗血管新生標靶藥物治療，很幸運正好健保納入給付，藥費重擔立刻減輕，腫瘤也幾乎消失不見。 免疫療法合併抗血管新生標靶藥物治肝癌立見效 健保納給付救命無後顧之憂 嘉義基督教醫院肝膽腸胃科主治醫師陳柏岳表示，台灣為B型與C型肝炎盛行國家，但礙於過去公衛知識未普及，許多人都不知道自己罹患慢性肝炎，長年未追蹤治療，就像這位50多歲個案，發現異狀時已是中晚期肝癌，以往想更好控制癌症，就須採用免疫療法合併抗血管新生標靶藥物治療，但自費負擔價格不斐，但現在已有很大不同。 陳柏岳補充，50多歲個案因肝功能不佳，不宜用第一線標靶藥物，決定採取免疫療法合併抗血管新生標靶藥物治療，原本須自行籌措高額醫藥費，因個案經濟限制，不得已與哥哥籌措救命錢，幸好第一輪用藥病況就明顯改善，並且續藥時正好符合2023年8月健保開放給付條件，讓個案無後顧之憂治病搶救生命。 活化T細胞重新還擊癌細胞 國際指引傾向提早啟動治療 陳柏岳指出，免疫療法合併抗血管新生標靶藥物治療問世後，用藥物將原本被肝癌細胞麻痺的免疫T細胞，恢復清醒重新擊殺癌細胞外，加上抑制血管新生藥物，讓肝癌微環境發生變化，免疫T細胞更容易辨識與攻擊癌細胞，約30%病患腫瘤能縮小，甚至有機會能讓腫瘤消失而觀察不到，除了病人生命延長外，也沒有傳統肝癌標靶藥物的手足脫皮疼痛症狀副作用困擾。 陳柏岳也說，目前國際肝癌治療指引，針對中晚期病患，傾向將免疫療法合併抗血管新生標靶藥物治療作為第一線治療，如果發現不適合，才回到傳統標靶藥物，加快協助病人有效控制癌症，奪回寶貴生命與回到一般生活，只要能越早發現癌症，治療成效也就越好，慢性肝炎患者定期追蹤就顯得格外重要。 第一代標靶易有嚴重手足破皮副作用 免疫治療須注意內分泌異常 陳柏岳補充，分析肝癌病患數據，約4成病患發現腫瘤已是中晚期，大部分都無法手術移除，在沒有免疫治療時代，僅有第一線標靶藥物，如果治療成效好，存活一年就是不錯的成績了，同時還要承擔不同程度手足症狀副作用，手腳會出現嚴重破皮，曾有病患發生蜂窩性組織炎，必須緊急處置避免傷害擴大。 陳柏岳提醒，接受免疫療法合併抗血管新生標靶藥物治療，能排除手足症狀等惱人副作用，但因免疫T細胞活性增強，也可能會誤傷正常身體組織，臨床會觀察到甲狀腺與腎上腺內分泌異常，也有肺部發炎或肋膜積水等現象，因此當病患發現自己治療期間身體有異狀，應該馬上回報醫師，輔助治療後都能很快改善。 雲嘉南C型肝炎患者比例偏高 規律治療追蹤防範肝癌第一步 陳柏岳提到，嘉義基督教醫院因所在地，臨床能觀察到雲嘉南地區C型肝炎盛行率比其他地區高，但許多病患都不知道自己感染疾病，就算檢測發現，也因就醫不方便，慢慢就疏於追蹤觀察肝臟健康，等到察覺不舒服異狀再回診間，如果確診肝癌很大機率已經在中晚期，治療效果不如早期治療好。 陳柏岳呼籲，不知道自己是否罹患B型與C型肝炎，一定要主動就醫檢查確認，如果結果呈現陽性，現在都有藥物能夠控制病情，保持定期追蹤肝臟健康，假使發現任何異狀，就算是肝癌也能早期發現，一旦發現自己黃疸、有腹水、腸胃道出血等症狀，務必立刻就醫，很有可能是肝癌中後期症狀。 (圖/嘉義基督教醫院肝膽腸胃科主治醫師 陳柏岳醫師)