#敗血症

夏日好發尿路結石，問題不大，卻可能拖成大病。臺中市一位男子，輸尿管結石一拖10多年沒處理，最後腎臟尿液下不來，讓拳頭大小的腎臟腫大像「水球」，佔據大半腹腔，不小心跌倒或碰撞都可能造成腎臟破裂，為避免不定時炸彈爆開，造成感染及敗血症危及生命，只能摘除。67歲的李伯伯，10多年前曾有結石痛，吃止痛藥後，除腹部脹氣外，感覺並無大礙，就此放任不管。最近連續三個多星期咳不停，到臺中慈濟醫院看中醫、胸腔科，竟意外發現，左腎腫漲得比肝臟還大，已佔據一大半腹腔。臺中慈濟醫院泌尿科主任李祥生表示，有些輸尿管結石病患會很痛、很痛，那是因為石頭從腎臟掉下來造成急性阻塞，產生劇烈的疼痛。像李伯伯在劇痛結束後，沒有處理石頭，疼痛感慢慢消失，他以為沒有大礙，其實，這是因為身體的神經傳導耐受性提高了，痛覺敏感性降低，但結石本身的問題仍存在，長期下來，會使腎臟水腫，漸漸喪失腎功能。至於李伯伯左腎腫大的原因，李祥生醫師指出，伯伯的左側輸尿管被石頭卡住，腎臟的尿液下不來，經年累月越腫越大，才會像個「水球」，更糟糕的是，腎臟壁變薄，萬一跌倒或碰撞，造成腎臟破裂，就很可能產生感染與敗血症危及生命，為預防日後威脅生命只好摘除左腎。李祥生醫師特別提醒，結石很可能會發生任何一個人身上，尤其夏日更是尿路結石的好發季節，一定不能放任不管，以免小病成大病。

夏天不喝水，小心感染性結石上身！一名50歲婦人，一年前出現腰酸背痛，她以為只是做事不小心扭到不以為意，後來某天半夜突然發高燒近39度，經家人緊急送急診就醫，尿液檢查發現尿道感染，並出現腎盂炎，醫師從Ｘ光片中赫然發現左邊腎臟長了一個形狀像鹿角的結石，體積高達6.5cmx3cm，佔了腎道9成空間，幾乎長滿左腎。婦人家屬向醫師表示，婦人平常幾乎都不喝白開水，只喝有味道的飲料跟湯，後來經體外震波碎石術，將巨大結石分次碎石治療順利排出。台北中山醫院泌尿外科陳思正醫師表示，夏天天氣高溫悶熱，長期水份補充太少，容易造成結石，加上個人體質、飲食習慣等因等，讓台灣民眾泌尿道結石的罹患率高達9.3％，類型包括鈣結石、胱胺酸結石、尿酸結石及感染性結石。最近前來尋求泌尿道結石治療的門診患者激增三成，由於患者分佈在各個年齡層，加上夏天身體缺水，很多患者都是出現排尿困難緊急跑來就醫。陳思正說，大部份結石都是在腎臟形成，初期通常沒有症狀，等到結石掉到輸尿管，開始出現腰酸背痛、排尿困難或血尿，患者才會開始警覺就醫。特別的是，一般泌尿道結石患者男性罹患率約女性三倍，但鹿角型結石通常好發於女性，由於結石外貌就像鹿角型分枝，長期下來體積會長滿整個腎盂和腎盞，如果沒有治療，會造成反覆感染損害腎功能，尤其是抵抗力差的人或老年人，除了發燒、泌尿道發炎外，嚴重者可能要洗腎，甚至引發敗血症而喪命！陳思正提醒，由於結石的復發率高達五成，患者在術後也千萬不能輕忽，一定要注意水份補充及飲食控制，建議每天應喝3,000cc開水，避免喝過多含糖飲料、運動飲料或啤酒，並養成不憋尿習慣，飲食上盡量不要選擇草酸含量高的食物，如豆腐、高糖蛋糕或油脂太高的果醬，最重要的是定期接受身體檢查，及早發現及早治療，這樣才是遠離結石的根本方法。延伸閱讀「尿路結石一定要打掉嗎？」：http://www.uho.com.tw/sick.asp?aid=11072

肺炎鏈球菌為引起全球人類感染性疾病及死亡的主要病原菌之一，全球每年約有100萬名五歲以下兒童因感染而致死。其所包含的90多種血清型中，現以19A型為全球醫學界密切觀察的焦點血清型。台大醫院小兒部感染科主治醫師呂俊毅表示，在國內，19A近兩年來盛行率大幅成長，成為主要感染型，佔總體肺炎鏈球菌侵襲性感染之2～3成！同時根據「嬰兒與母親雜誌」日前進行的最新千人網路調查結果顯示，雖有近七成父母考慮讓孩子接種肺炎鏈球菌疫苗，卻更有高達七成以上父母其實並不知血清型19A型的「三高」特性，以及可能致命的危險性！呂俊毅醫師呼籲，若感染肺炎鏈球菌，因初期症狀與普通感冒類似，家長容易輕忽；尤其血清型19A型具病程極短之特性，加上國內菌株抗藥性高，往往一發病即相當嚴重，家長不可不慎，應及早施打保護範圍最廣泛的疫苗才是最佳預防之道。「肺炎鏈球菌」除了可能導致中耳炎、鼻竇炎，嚴重情況則可能造成侵襲性感染，惡化造成肺炎、敗血症、腦膜炎等，甚至危及性命，尤其5歲以下幼童為高危險群。由許多醫院的重症案例發現，肺炎鏈球菌對於兒童的危害日益嚴重，其中以19A血清型為禍首！19A型並非突然出現，近年因接種7價疫苗而被抑制的該七類血清型於門診中愈來愈少見外，其餘血清型相形之下則顯得日益增加。呂醫師進一步說明，7價疫苗未上市前，受該特定七種血清型所感染的案例佔總體七至八成，而今，單就19A血清型即涵蓋高達三成左右的染病率，盛行率可謂相當高。由於許多醫院出現重症案例，血清型19A對於幼童的危害日益嚴重！因此，若父母親為2歲以前的幼童在選擇疫苗接種時，應同時考量到疫苗所涵蓋的血清型是否符合當地肺炎鏈球菌感染流行病學的需求。當然，對於已接種過肺炎鏈球菌結合型疫苗的嬰幼兒，也需要同時考慮是否可以銜接新的結合型疫苗，以取得最多血清型的保護。目前已有臨床實證，之前曾以七價疫苗進行接種的兒童於疫苗接種時程內，可隨時以新的十三價疫苗取代以完成疫苗接種時程。 根據嬰兒與母親雜誌於2011/3/14～2011/3/22期間透過網路進行「肺炎鏈球菌認知調查」，回收問卷1,000份，有效樣本數976，其中女性佔91％。調查結果發現，在台灣幾乎所有父母（99.7％）皆認為讓孩子接種肺炎鏈球菌疫苗為「重要」或「非常重要」，但真正對19A血清型的高抗藥性和嚴重性有所認知者，不到三成。台灣五歲以下的嬰幼兒都是容易得到肺炎鏈球菌感染的危險族群。兒科醫師常常看到這個年齡層的寶寶，在咳嗽發燒幾天以後，症狀持續惡化轉變成肺炎。其中更有部分個案會進一步演變成大葉性肺炎合併肺膿瘍，這些嚴重的個案當中很多都是19A的肺炎鏈球菌感染。部分個案需要接受手術治療以清除積膿，或者因為嚴重呼吸衰竭而必須使用葉克膜，更有不幸死亡的案例。有鑒於類似個案逐漸增加值得關注，嚴重性更需要積極預防，呂醫師再次提醒，根據台灣疾管局2009年資料，台灣地區主要菌株血清型以 14、19A、23F、19F、6B、6A 及23A七種為主，但血清型19A型是近年來盛行率最高的肺炎鏈球菌感染，因高侵襲性及高抗藥性等特性，導致致死率居高不下，希望政府及醫學界都可以正視這個問題，避免民眾因不知其特性而延誤就醫時間導致病情加遽；國內即將上市的13價結合型肺炎鏈球菌疫苗可提供更全面、更廣泛的防護，應及早施打，給小孩更廣泛的保護。

半年前張奶奶(化名)在開刀住院中併發敗血症，當時加護病房治療了一個月放上了鼻胃管、導尿管，並做了氣管切開術，雖經過治療後出院返家，但張奶奶的兒女面對母親突然完全臥床、生活完全無法自理，舉凡抽痰、翻身拍背、活動四肢、鼻胃管灌食…等等，有好多的照顧技巧要學習，而奶奶不只瘦了一大圈，連手腳也都因為臥床太久變的僵硬無力…還好透過臺北市長照中心資源，協助轉介居家物理治療與職能治療師到府指導，經過數週的復健後，原本連自行翻身都不行的張奶奶，現在已經可以拿助行器下床走到客廳看電視…，另外居家營養師，到宅指導製備天然管灌飲食，還調配不會讓奶奶嗆咳又可兼顧營養均衡的餐食，終於可以由口進食，不但奶奶顯得非常開心，女兒更由衷感謝居家醫療團隊的專業指導…。居家復健或是營養服務既經濟又便民，可說是一項利多的政府德政，每次居家專業人員到宅指導，一般戶政府會補助六成訪視費用，民眾只要自付六百元(含四成訪視費用與兩百元車馬費)，張小姐表示這樣的花費實在值得，專業人員依個別需求量身訂做提供合宜的復健與營養計畫，不僅讓家屬照顧上更安心也學到很多寶貴又實用的居家照顧技巧。　臺北市長期照顧管理中心經常遇到類似上述家屬提出照顧問題的電話諮詢，而最適合上述案例之需求莫過於居家復健服務（包括物理治療及職能治療）與居家營養服務。社區中失能長輩出院後若因出門困難、就醫不便或無法使用健保資源，但確有其醫療需求時，可透過本市長期照顧管理中心評估並轉介居家專業人員（如居家復健師、居家營養師等），提供到府復健與營養指導，讓社區失能長輩即使不便外出就醫亦能行的安全、食的安心，維持其健康狀況與生活品質，並減輕照顧者身心負擔與壓力。凡設籍且實際居住於臺北市，經「日常生活活動功能量表」或「工具性日常生活活動功能量表」評估為需他人協助之失能者，可向本市長照中心提出居家復健、營養服務及申請補助。收費及補助標準依據個案之社會福利身分別與失能等級不同審核其補助標準，費用包括訪視服務費1,000元及交通費200元，低收入戶者由政府全額補助，中低收入戶者需自付10%費用，一般戶則須負擔40%訪視服務費與全額交通費。臺北市政府衛生局呼籲有需要申請居家復健、營養服務或其他長期照顧服務之民眾，可撥打臺北市民當家熱線1999按9，或至臺北市長期照顧資訊網站（網址：http://www.health.gov.tw）＞相關連結＞長期照顧管理中心相關資訊，查詢相關資訊。■ 居家復健服務內容為教導並訓練失能民眾日常生活自理功能復健，主要可分為物理治療及職能治療兩類：1. 物理治療目標及內容之擬定：包括治療性冷熱敷、電療、按摩、被動關節運動、肌力及耐力訓練、運動訓練、神經肌肉誘發促進技術、平衡訓練、床上活動及轉位訓練、行走訓練、心肺功能訓練、相關輔具之使用訓練及指導，個案及照顧者之物理治療諮詢與衛教等項目。2. 職能治療目標及內容之擬定：包括環境改造或諮詢、輔具諮詢、製作與訓練、自我照顧訓練、手功能訓練、功能性轉位訓練、認知知覺功能訓練、上肢或下肢功能訓練、副木製作與諮詢、平衡訓練，個案及照顧者之職能治療諮詢與衛教等項目。

不論是七尺壯漢，還是柔弱女子，只要聽到牙醫師一聲令下「拔牙！！」，總是免不了心頭一驚，對於接下來即將發生的治療過程，心裡頭七上八下的，如果拔完牙齒不但沒有解決原先的不適，反而衍生出一些其他的傷害和問題，恐怕都很難接受這樣的結果… 拔牙看起來雖然是個簡單的醫療行為，但畢竟是侵入性的治療，當然會有相關的風險；撇開遇到糊塗牙醫師，發生拔錯牙、或是拔牙過程中不小心撞斷其他牙齒的狀況不說，從媒體的報導中，因拔牙導致臉部終身知覺、或是嚴重感染引發敗血症死亡的例子大有人在，由此可見，拔牙並不如我們想像的全然無害，還是有很多風險需要我們時時留意。 ▲ 拔牙是非常簡單的醫療行為，百無禁忌，人人皆可拔？拔牙因為需要麻醉，加上會造成傷口，出血的狀況在所難免，因此有高血壓、心臟病等麻醉的高危險群，或是傷口不易癒合的糖尿病患，以及凝血功能有問題的血友病患，都應該在拔牙前和牙醫師好好討論，以瞭解是否適合接受拔牙；另外為避免藥物的副作用影響拔牙後傷口的復原，長期服用藥物的人，也要事先告知醫師，以瞭解是否需要事先停藥作準備。 ▲ 拔牙過程裡面，只要把嘴巴張大就好了，不用特別留意醫師的處置？ 將牙齒拔除的過程中，有可能發生牙齒碎裂，導致牙齒斷片飛散至食道、氣管，甚至是鼻竇、顎骨等地方，所以如果我們可以在拔牙過程中，留意醫師目前處置的情形，雖然無法完全避免牙齒斷片飛散的狀況發生，但仍可以在發現有異狀時立即告知醫師，即早發現即早處理，避免傷害擴大。 ▲ 拔完牙之後，會痛會麻是正常的，只要吃止痛藥自然就會好？ 拔完牙後，原本就會疼痛、酸麻的感覺，一般而言只要按照醫囑服用醫師開立的消炎止痛藥物即可，但若在48小時後，腫脹的狀況皆為改善，且出現出血不止、發高燒、畏寒等狀況，請儘速回診檢查，必要時牙醫師將會協助你轉診到大醫院接受更進一步的檢查和治療；若有發生酸麻、失去知覺等情形久未改善的狀況，一定要迅速至醫院就診，避免因麻醉、拔牙過程中造成神經損傷，錯過了黃金治療時間。（本文作者為台灣醫療改革基金會 - 研究組研究員 - 呂佳育）

”發燒”可以說是一般小兒科門診或急診中最常見的問題，因為絕大多數的父母都對小孩子的發燒非常關心甚至十分的焦急。還好嬰幼兒發燒的原因多半都不是有什麼嚴重的問題，其中很多都和急性上呼吸道感染有關。這種燒，一般而言很容易控制，病程過了孩子自然就可痊癒，不會有什麼不良的後果。但是發燒也可能只是一種嚴重疾病所表現出來的冰山的一角，如果忽略了而未給予適當的治療，甚至會有致命的危險。這種情形尤其常見於新生兒期，所以對於新生兒發燒，我們必須特別注意和小心。 為什麼新生兒發燒會有這麼大的威脅？臺安醫院小兒科卓瑩祥醫師表示，主要有兩個原因。首先是新生兒的發燒其原因通常不像較大的小孩那麼單純。很多人都知道或至少聽說過，小孩在五、六個月大以前比較不會生病感冒，其原因除了這個年齡的孩子很少出門，較少接觸到病源以外，體內含有來自於母親的抗體也是一個重要的原因。但也由於不大容易生病的關係，萬一還是生病發燒了，就很有可能不是一般單純的感冒了。卓醫師指出，特別是在新生兒期（通常是指出生後一個月內），孩子身上的器官有些還未發育成熟，很容易受到病菌的侵犯，或被侵犯後病源容易擴散至其他重要器官。譬如新生兒較容易得到敗血症，也就是細菌侵入血液中，然後隨血液循環全身的細菌又會造成全身各個器官的發炎，例如腦膜炎、肺炎、骨髓炎等。此外有些新生兒有潛在的器官發育不良，也使得他們有較大的機率受到細菌感染。譬如尿路感染常見於先天性腎臟畸型或尿液逆流的新生兒。第二個，我們要對新生兒發燒特別注意的理由是，在這個時期的細菌感染，如果沒有及早治療的話，其病程可以非常快速，令人措手不及。在醫院中偶而可見敗血症的新生兒，早上才發燒，到了當天晚上就休克而回天乏術了。因此早期診斷、迅速治療是十分重要的。有些父母非常不能理解為什麼新生寶寶一發燒就得住院，而且抽血、驗尿、甚至抽脊髓液檢查全套都來，實在很不捨得。但是這實在是不得已的，因為敗血症、腦膜炎的初期症狀常常就只是發燒而無其他明顯症狀，如果因為不捨得做檢查而觀察到症狀明顯時，可能已經一發不可收拾了。因此機伶的小兒科醫師對新生兒發燒的處理態度，通常是“寧可錯殺一百也不可放過一個”，這樣才不致悔不當初。雖然新生兒發燒有可能是一個重要的警訊，不過也不是每一個新生兒發燒都一定是敗血症或腦膜炎。通常如果發現寶寶發燒了，卓醫師建議，可以先量肛溫或耳溫，如果不是很高的燒，而且小孩的活動力和食慾都還很正常，則還可以先觀察一下。在門診常見一種「假性發燒」，也就是寶寶沒有生病，只是媽媽把小孩包裹太多的衣物，使得小孩的體溫上昇。這時除了寶寶其他狀況一切良好外，身上常長滿扉子或汗疹，頭髮也是濕濕的。如果懷疑是假性發燒，只要將寶寶的包布打開，在冷氣房中待一陣子，再量一次體溫。如果體溫回復正常，即可證明不是真的發燒而可免去一堆不必要的檢查了。所以我們對新生兒發燒是應該特別小心，但也不必過度緊張，如果沒有把握，應該求助於有經驗的小兒科醫師，並且配合醫師的檢查與治療，如此便可避免大多數的悲劇發生了。

近來夜晚氣溫降至十度以下，有些怕冷的民眾總是暖暖包不離身，然而看似安全的暖暖包若未正確使用，長時間接獨皮膚時，小心反而傷了身體。沙鹿光田醫院近來接獲一民年輕女子睡覺時將暖暖包隔著單薄衣服放置臀部處，不料起床後發現臀部竟遭暖暖包灼傷個案，醫師提醒民眾，近來天氣寒冷，不少民眾會使用暖暖包禦寒，特別提醒老年人或是糖尿病患，由於末稍神經較不敏感，若溫度過高時，病患常不自覺而造成傷害。台中縣一名二十歲女子，日前車禍跌傷臀部造成瘀傷，聽說熱敷有助消腫，遂突發奇想在睡覺時隔著單薄衣物將暖暖包放置在臀部處，原想不但可消腫更可同時取暖，不料起床後發現臀部放置暖暖包部位竟遭灼傷起水泡，臀部並腫了一大塊，由於諱疾忌醫，數日後不但傷口紅、腫狀況未見起色，吳姓女子竟開始出現高燒不退現象，經家人送往醫院時患部已演變為蜂窩組織炎。一般外科醫師指出，該名個案半側臀部異常腫脹，傷口部位遭到二度灼傷，替其處理傷口時抽出將近700㏄的膿血，由於灼傷部位未妥善處理，開放性傷口遭細菌感染引起蜂窩組織炎，醫師表示，如果未儘快處理，患者會出現全身發冷、發熱、不適和白血球增多症狀，嚴重者甚至可能逐漸化膿、壞死，引發敗血症。光田醫院皮膚科醫師表示，暖暖包是利用鐵粉氧化的方式進行發熱，市面上部份商品效果可達五十至六十五度間，若是長時間接觸皮膚，由於能量的累積，仍是會造成皮膚嚴重灼傷，民眾使用前應詳閱使用說明，避免造成傷害。 

高壓氧治療已在國外施行多年，近年來國內各醫療診所亦陸續引進高壓氧治療艙，希望藉由此治療來改善許多因缺血及缺氧所造成的疾病。隨著老年人口的增加和飲食習慣的改變，問題傷口已成為高壓氧治療中最常見最普遍的適應症，糖尿病足潰瘍則是造成問題傷口最主要的原因之一。新店耕莘醫院  陳紹原醫師指出影響傷口的癒合要，評估的因素可分為三方面：循環、感染及營養。由於高壓氧治療主要靠病人利用呼吸高壓氧的方式將溶解在血漿中的高濃度氧氣經由血管帶至缺氧的區域，因此評估病人是否有適當的循環是在接受高壓氧治療前很重要的課題，這就跟稻子如要得到充足的水分供應，一定要有良好的溝渠是同樣的道理。其二是感染，缺氧本身就會影響白血球的殺菌能力，再加上長期罹患糖尿病的病人常會有免疫功能不全的問題，一旦傷口發生感染，不但會嚴重影響傷口癒合，更有可能併發菌血症或敗血症。最後一項是營養，足夠的養分是促進傷口癒合的最佳原料，白蛋白過低的病人即使有好的循環及感染控制仍會影響傷口癒合。高壓氧治療可藉由適當的循環提高缺氧組織氧分壓、提高白血球的殺菌能力，更能促進纖維母細胞合成膠原蛋白。許多研究報告已證實高壓氧可加速急性及慢性傷口的癒合，最主要的也大幅降低了病人截肢手術的比率，因此如果您有傷口癒合的問題，請儘早尋求高壓氧專科醫師的評估，適時的給予治療，以減少併發症及截肢的命運。