#關節炎

文／三軍總醫院風濕免疫科陳相成醫師 - 美國杜克大學哲學博士門診時總是聽病人抱怨著：這幾年似乎上了年紀，漸漸走路或站久膝蓋容易酸痛，上下樓梯備感吃力，早晨起床雙手關節容易僵硬，活動不開，常常須要5～20分鐘才會好轉。是否關節已經開始慢慢退化了？骨關節炎（Osteoarthritis OA）又稱退化性關節炎（Degenerative arthritis），乃是最常見的關節疾病，它的高盛行率使得社會資源支出成本增加。雖然退化性關節炎與許多致病因子有顯著相關，如年紀、肥胖、荷爾蒙、工作的型態等等。然而手部退化性關節炎，基因卻扮演著重要的角色。良性關節過度活動症候群（Benign Joint Hypermobility Syndrome）為一種遺傳性極高的良性症候群，患者先天關節能做異於常人的角度與彎曲，卻不致於輕易受傷。陳醫師發現良性關節過度活動症候群患者，對手部退化性關節炎（Osteoarthritis）扮演著保護的角色。陳醫師於美國杜克大學攻讀博士期間，發表三篇一系列第一作者文章於國際權威性雜誌（Osteoarthritis and Cartilage 和 Arthritis and Rheumatism等等）。發現某些良性關節過度活動症候群患者，不但有極高的遺傳性，且較不易罹患近端手部骨關節炎亦較不易有膝部退化性關節炎的情形發生，此類患者血液中軟骨寡聚基質蛋白（COMP：cartilage oligomeric matrix protein）較正常人為低，並且此結果可印證於不同種族（白種人與非裔及美國印第安裔後代）。陳醫師指出，此一意外的發現暗示著我們有可能由軟骨寡聚基質蛋白的基因序列中，找到對手部退化性關節炎有保護作用的基因序列變異， 做為未來治療退化性關節炎可參考的標的之一。陳醫師更進一步指出，良性關節過度活動症候群的盛行率高達5～25％，東方人較西方人為多，保守估計東方漢族約有8～15％有良性關節過度活動症候群，並且於舞蹈、 瑜珈、和運動的領域裡有傑出的表現。但關節過度活動的臨床表現也有可能是其它非常少見的先天遺傳疾病（如先天假性軟骨發育不全、多發性骨骺發育不良、及馬凡氏症候群等等），必須正確予與鑑別診斷。醫師提醒，若有先天關節能彎曲較常人的角度大（能先依大拇指或小指彎曲度來做初步篩選），不論有關節疼痛與否情形，不妨於風濕免疫科門診求診，以利未來的治療及處置。延伸閱讀：http://www.uho.com.tw/sick.asp?aid=8925

非類固醇消炎藥物（NSAID）在臨床上被廣泛使用，但其可能引起的腸胃道副作用卻是用藥時的一大隱憂。國際知名醫學期刊刺胳針（Lancet）最新一期發表的研究顯示，類風濕性關節炎及骨關節炎患者服用傳統NSAID類藥物 diclofenac時，即使與胃酸抑制劑（俗稱胃藥）omeprazole合併使用，出現腸胃道副作用的比例仍比單獨服用celecoxib＊來得高，尤其是腸道出血方面。最近刊登在刺胳針的一項跨國性大規模研究CONDOR試驗註一採雙盲隨機分組，將受試者分為單獨服用celecoxib組，以及服用傳統NSAID加上胃酸抑制劑的diclofenac + omeprazole組。結果發現，diclofenac + omeprazole組的受試者，用藥期間血紅素與血球容積比檢驗值出現顯著下降的人數達81人，而celecoxib組則僅20名；顯示服用傳統NSAID加上胃酸抑制劑仍無法完全降低消化道傷害風險。這項研究共在全球32個國家進行，包括台灣在內，總計超過4,400名受試者參加。賴嘉君醫師解釋，研究中監測血紅素與血球容積比主要是為了觀察下消化道的出血情形，配合內視鏡等相關檢查，可反映消化道黏膜的受損程度。傳統NSAID加上胃酸抑制劑，可以防止藥物對胃部的刺激，這項研究也證實，兩組的確在上消化道的風險相差無幾。但從血紅素與血球容積比顯著下降的人數比較卻可發現，兩組在小腸或大腸之出血風險具有顯著差異：celecoxib組出血風險明顯較低。參與研究的林口長庚醫院風濕免疫科主任余光輝醫師表示，以往有關NSAID的腸胃道風險研究多藉由內視鏡檢查，確認患者有無胃潰瘍或出血等病兆，但這次採用綜合性研究指標，除了內視鏡外，也將與消化道出血相關的血紅素與血球容積比納入，可更周全的研判上、下消化道的黏膜傷害情形。余光輝醫師進一步解釋，臨床上已知長期使用NSAID可能對上消化道造成傷害，包括胃與十二指腸，但越來越多的研究證實，出血等副作用也可能發生在下消化道（小腸及大腸），若患者出現血便，或是血紅素指數偏低，就得懷疑下消化道出血的可能性。余光輝醫師指出，服藥的劑量與時間的長短，會影響腸胃道副作用出現的機率，服藥時間最好儘可能縮短，只是不少關節炎病患必須長期服藥以緩解疼痛，因此，除非患者有嚴重心血管方面的病史，否則用藥仍以COX-2抑制劑為優先選擇，以降低腸胃道的風險。根據國外的研究顯示，因服用消炎止痛藥物而出血的比例從百分之一以下至百分之四不等，而服用COX-2抑制劑的發生比例則比傳統藥物要減少一半以上。CONDOR 試驗的主要成果，已於紐奧良舉辦的 2010 年消化疾病週公開說明，相關數據亦在羅馬舉行的 2010 年歐洲風濕病學大會發表。註一：Celecoxib vs. Omeprazole aNd Diclofenac for at-risk Osteoarthritis and Rheumatoid arthritis patients。註解：Celecoxib在台註冊商品名稱為CELEBREX 「希樂葆」，藥理分類為COX-2抑制劑，目前已獲得 120 個國家的上市許可。CELEBREX 經衛生署核准，用以紓解成人骨關節炎、類風濕關節炎、僵直性脊椎炎、兩歲以上幼年型類風濕關節炎，並可治療成人急性疼痛、原發性經痛，以及與常規用藥合併使用，減少家族性大腸息肉症的腺瘤性大腸息肉數量。

苗栗縣民老年人口約7萬4千人（高達13.21%），因此有為數不少的鄉親，需長年忍受著關節炎、腰痠背痛、骨質疏鬆等疾病折磨。施國正院長表示，全膝人工關節對於嚴重或末期的關節炎是最好的治療方式之一，臨床上已經有30年歷史，成功率很高而且結果也令人滿意，但是手術後的疼痛與冗長的復健期卻令人望而卻步。因此從2003年起就有學者開始提倡微創膝關節手術，初期的結果令人滿意，但是也有一些反對的聲音，這些都是因為初期醫師技術不成熟所致；目前隨著學習和經驗的累積，微創型手術成果已獲得肯定，尤其是同時具有傷口較小、疼痛較輕微、恢復期及復健時間較短，住院天數也降低等優點，因此越來越多的文獻報告，都鼓勵骨科醫師進行微創膝關節手術。已有數百例微創膝關節手術經驗的施院長，成功率高達95%以上，併發症很少，他指出微創手術對膝關節的各種狀況非一體適用，建議初學的骨科醫師，選擇關節疾病複雜度較低者，特別是退化性關節炎、類風濕性關節要避免；身體的BMI低於30，體重不要太重，大腿的肌肉不是太強壯的，膝關節的彎曲活動度至少大於90度，膝關節內彎或外彎的角度不是太大的，以前沒有接受過膝關節手術者（關節鏡手術除外）。施院長進一步說明，手術的重點在於小傷口，需要手術的地方，利用皮膚、軟組織的彈性及膝關節的擺位移動來進行。膝關節的四頭肌不直接切開，保留它的肌腱部分，膝蓋骨不做外翻的動作，膝關節儘可能不要在一開始手術就脫臼移位，對軟組織的破壞盡可能減到最低，如此一來將傷口縫合之後癒合會更快一些。院方說明目前部分病患以局部神經阻斷麻醉，病患的傷口長度約八到十公分，手術後兩星期拆線，大約四星期內都可以不用使用輔助器即可行走，疼痛完全消失約一到兩個月之久，大約六星期即可上下樓梯，恢復的狀況比傳統的手術要快得多，在上午手術出了手術室即可喝水吃飯，而且不必使用導尿管，不到10%的病患須要輸血。進行微創膝關節手術後的民眾，可以開車、騎乘機車與自行車，日常種菜或者做些輕便農務也無礙，大多數病患都很滿意，尤其雙膝同時接受手術的病人，在門診追蹤時滿意度更高；因此，膝關節的微創手術確時可行，不僅有助病患改善生活品質，而且可以減少醫療資源的耗用，對於苗栗民眾也是一大福音。延伸閱讀：http://www.uho.com.tw/sick.asp?aid=8378

肌筋膜疼痛症候群是一種比關節炎還要常見的慢性疼痛，它是一種骨骼肌肉功能障礙的疾病，人身上有骨骼肌六百九十六條約佔體重的40％，每一條骨骼肌均可能發生肌筋膜疼痛。因此不難想像肌筋膜疼痛是很常見地，只是這些問題不像心臟血管或大腦的問題那麼嚴重，一般人不引以為意。然而反覆性慢性的肌筋膜疼痛會影響到患者的日常生活及工作，令人相當煩惱。臺北醫學大學附設醫院 風濕免疫過敏科主任 張棋楨醫師指出，肌筋膜疼痛症候群的病人會抱怨身體有疼痛、局部酸痛、發脹、沈重感、壓迫感或肌肉無力。常會伴隨失眠、頭昏、疲倦、身體麻木、關節僵硬等情況。張棋楨醫師表示，當觸診病患肌肉及肌膜時，可找到一條或數條緊繃的肌肉帶，摸起來像結節狀或繩索狀的硬塊，在其上面有特別敏感的痛點，叫做引痛點或板機點，用力按壓或用針刺該點會引發局部肌肉抽動並造成病人疼痛，有時候病人會痛的跳起來。此外這個痛點還有個特色，就是越按壓此點其酸痛麻的感覺會越舒服，不像發炎的疼痛連碰都不能碰。發生肌筋膜疼痛的部位，以後頸部、肩膀、兩側肩胛骨邊的中間地帶(俗稱膏肓的位置)、上下肢及下背最多。病人除了痛之外，檢查其肌肉力量及關節活動都會變差，但肌肉不會萎縮。此病的診斷方式純粹依賴病史及尋找引痛點的特殊觸診技巧。根據知名風濕期刊研究調查每一個人在一生中均可能會發生此種問題，而其好發的年齡在30歲至50歲之間，以女性最常見，特別是那些任勞任怨、工作認真及凡事講求完美主義的女人。此病之原因可能來自外傷（如肌肉扭傷或挫傷）、炎症（如肌腱炎、關節炎、滑囊炎）或脊椎椎間盤病變，而長時間不正確的姿勢導致反覆肌肉的小損傷及精神壓力也會導致他如營養不良、睡眠失調、新陳代謝、內分泌障礙、慢性感染皆能加重此病的症狀。肌筋膜疼痛症候群為一種反覆發作的慢性疼痛，比關節炎還要常見，其病程時有起伏，需要耗費許多時間去治療，不可輕視之。張棋楨醫師說，治療上最重要的是應找出造成肌筋膜疼痛之原因，加以根本治療。肌筋膜疼痛的治療方式大概有四種方法，包括：(一) 預防：應避免長時間同一姿勢的工作，以防身體某部分的肌肉呈過度的負荷。注意均衡的營養、適當運動、充分休息、避免感染、放鬆心情及減少精神的壓力。(二) 藥物治療：可使用止痛消炎藥、肌肉鬆弛劑及抗焦慮劑等來減輕病人的疼痛。(三) 物理療法：如冷熱療法、電刺激、低能量雷射、深部組織按摩法及肌肉伸展練習法。(四) 局部注射：可用低濃度麻醉劑(0.5%xylocaine)注射在引痛點，此法最能立即有效消除引痛點及緩解緊繃的肌肉帶，但應由有經驗的專科醫師來執行且謹慎注意消毒止血，小心注射位置以避免併發症。

疼痛是每個人都有的經驗，據知名風濕期刊雜誌調查統計，幾乎有一半的美國人，在一生中都經歷過慢性疼痛。臺北醫學大學附設醫院 風濕免疫過敏科主任 張棋楨醫師說明慢性疼痛的定義與原因，慢性疼痛持續六個月以上。涵蓋的種類包括刺痛、撞擊痛、燒燙痛、悶痛及尖銳痛。這些疼痛可能是持續的或間歇地，可發生在身體任何部位。據統計，關節痛、背痛、軟組織痛與頭痛是最常見的慢性疼痛。張醫師表示其原因為它可能和原先存在的疾病相關，或由於意外傷害、感染、神經受損、動過手術、情緒壓力引起。以下為一些常見的慢性疼痛與原因：◎ 關節炎：即關節發炎，可侵犯身體任何關節，可能是單一或是多處關節。它的誘因很多，包括受傷、感染、老化、新陳代謝、免疫系統錯亂或基因遺傳。最常見的關節炎有三種：退化性關節炎、類風濕性關節炎和痛風性關節炎。◎ 背痛：大部分的背痛發生在下背部（腰椎），它是承受體重的位置，也是身體前傾、後仰及側彎的支靠點。長期背痛的原因可能是肌肉拉傷和痙攣、坐骨神經痛、椎間盤突出、脊椎退化、骨質疏鬆或缺乏運動。◎ 局部性軟組織痛：軟組織是指關節及骨頭外的構造，包括關節囊、肌腱、韌帶、肌肉、肌膜及滑囊等，因姿勢不良，過度使用或受傷而造成局部慢性疼痛，例如五十肩、媽媽手、網球肘、高爾夫球肘、扳機指、足跟痛、肌肉肌膜疼痛等。◎ 全身性軟組織痛—肌纖維痛：全身性的肌肉疼痛及僵硬感，且身體各處有特殊壓痛點。主要是關節附近的組織疼痛。病人常伴有失眠、疲勞、四肢麻木、腫脹、腸胃障礙及對天氣及溫度變化敏感。與壓力、睡眠不足、生理或心理的創傷有關。◎ 頭痛：所有疼痛中，頭痛是最常見的。一般常見為壓力性頭痛、偏頭痛及聚集性頭痛。◎ 頸部疼痛：姿勢不良或受傷造成頸部肌肉、韌帶或肌腱拉傷，導致頸痛。大部分持續幾天或幾星期，偶爾會轉變成慢性。其他如椎間盤突出或頸椎關節退化，骨質疏鬆也會導致頸部疼痛及僵硬。◎ 臉部、嘴巴和下顎疼痛：此疼痛大都因為牙齒、牙齦或牙根肉的問題。有些疼痛可能是由臉部的三叉神經痛或顳顎關節病變有關。◎ 內臟器官牽引痛：當內臟器官出現問題如子宮內膜異位、間質性膀胱炎、大腸激燥症，經由神經的傳導會造成腹部疼痛。另外癌症亦會引發慢性疼痛，通常來自腫瘤壓迫神經，影響血流或內臟器官功能或由於癌症治療後造成。◎ 不明原因痛：有時候，慢性疼痛並沒有明顯的原因，即使做過很多檢查，仍無法診斷。但這不表示疼痛不存在，心理問題與此較有關。◎ 慢性疼痛的處理與治療：處 理慢性疼痛，最棘手的就是尋找病因對症治療。方法包括藥物、復健、手術。診斷慢性疼痛發生的原因，最好集合許多的專門醫師（如風濕科、疼痛科、神經科或骨 科）來作判斷。至於治療方式則要不斷地與醫師溝通並密切合作，千萬不要為求速效，經常換醫師逛醫院，反而無法解決問題。

今年剛升格當媽媽的陳小姐(化名）是職業婦女，平時上班必需到處奔波。兩個月產假過後，她回到工作崗位，開始了家事、育兒及工作三頭燒的忙碌生活。沒想到兩個月下來，她發現自己雙手手腕常隱隱作痛，嚴重時甚至雙手痠麻無力，握不住也舉不起東西，有一次還差點手軟將孩子摔落到地上。後來經光田綜合醫院復健科醫師檢查後，才知道自己爲了工作和寶寶忽略了自身的健康，已成為「腕隧道症候群」的一員。光田綜合醫院復健科戴正忠主任指出，為了讓寶寶健康又舒適，媽媽的雙手簡直成了全世界最符合寶寶人體工學的溫床，也因此有不少女性出現了雙手、肩頸痠痛的問題，除了易罹患常見的媽媽手--「狹窄性肌腱滑膜炎外」，家庭與事業需兼顧的職業婦女們還常會像陳小姐一樣出現「腕隧道症候群」的問題，不僅平時手腕麻鈍、刺痛，每當夜晚熟睡後由手掌延伸到手肘和肩膀的麻木酸痛，常常讓人輾轉難眠。戴正忠主任表示，所謂的腕隧道症候群即是手掌部位的正中神經穿過手腕隧道時，神經受到壓迫所造成的症狀，通常患者食指、中指及大拇指會產生麻鈍、刺痛、疼痛感。若症狀較輕微，只需要多休息，避免手部長時間處於彎曲的姿勢，若情況仍無明顯改善，可能就需要開刀來做根本治療。醫師表示，腕部隧道症和日常生活、工作活動有絕對的關係，除了照顧孩子外，婦女朋友在料理食物時常會使用菜刀切菜、上班操作電腦又長期使用滑鼠，久而久之，對腕部也會造成傷害，加重神經的壓迫，使腕隧道組織腫脹。因此若手腕部位有不適情形，應做詳細的檢查來了解原因，早期發現，是可減低神經性永久受損的可能性。戴正忠主任也提醒媽媽們平時就應保護腕部，建議可購買保護手腕的護套來減輕腕部壓力，定時讓雙手休息，抱孩子時可雙手輪替，並與家人輪流，以避免傷害的發生。若有不適情況，應儘早就醫，否則一旦發生萎縮現象，即使開刀治療，效果也會大打折扣。

疼痛是臨床上最常見的病患主訴。睡眠則是維持身體健康的生理現象。許多有疼痛的患者，經常會感到睡眠品質下降。同時因睡眠不足，也會進一步影響日間的功能，甚至加重疼痛的程度，造成惡性循環。對於許多慢性疼痛患者，如何獲得一夜好眠常常是相當困難。北醫附設醫院復健科兼睡眠中心醫師 - 康峻宏表示，臨床上對於評估慢性疼痛患者的睡眠時，包含詳細的疾病史、睡眠習慣、疼痛嚴重度、藥物使用 情形、心理評估、日間活動或是工作等。有時需安排進一步的睡眠檢查，排除其他可能的睡眠障礙。值得注意的是，某些睡眠障礙，如睡眠呼吸中止症、胃食道逆流等，也可能以疼痛的主訴表現。對於如何改善慢性疼痛患者的睡眠，康峻宏醫師說有下列幾種原則：1.調整原藥物使用的時機：對於某些關節炎的患者，經常會出現不活動後的僵硬感，甚至干擾夜間睡眠。若能適當藥物使用的時機（如將消炎藥改至晚餐後使用），常可以減輕關節僵硬疼痛對睡眠的干擾。2.選擇可以幫助睡眠的藥物：某些治療慢性疼痛的藥物，如三環抗憂鬱劑，或是抗癲癇劑，也有助眠效果，可以同時減輕疼痛及幫助睡眠。使用較長效的藥物，也可避免因睡中藥物濃度不足，而使得疼痛會干擾睡眠。3.適當運動：許多慢性疼痛患者都有活動量不足的問題，並可能會對身體健康及睡眠造成進一步影響。應請教醫師進行適當的有氧運動及肌力訓練，不但可以增加腦內啡濃度而改善疼痛，同時也能改善睡眠品質。另一方面適當的戶外活動，接受合適的日照刺激，也能增加睡眠約日節律穩定度。4.維持良好睡眠衛生：包括定時上床及起床、不在床上做與睡眠無關的活動、不使用酒精助眠、不過量攝取咖啡因提神等，儘量勿因疼痛而一直躺床休息，這個舉動會使得疼痛與床產生不正常的聯結，進而造成入睡時焦慮及失眠。5.維持社交活動：慢性疼痛患者常因症狀而減少社交活動，但退縮及孤獨感往往會加重憂鬱或焦慮的情形，這些情形都會對原有疼痛及睡眠會有進一步影響，適當參加家庭或是社交團體有助於改善此種情形。6.練習放鬆技巧：可以自我練習放鬆技巧或是呼吸運動，不但可以減輕焦慮，還可以改善疼痛及睡眠。康峻宏指出，睡眠是維持健康不可或缺的一部份，而疼痛則是臨床最常見的問題。可想而知，若失眠及疼痛一起出現，是多麼惱人及痛苦的問題。雖然對於許多慢性疼痛患者，不一定能將疼痛完全解除，但減少疼痛對患者日常生活及情緒的干擾，是治療慢性疼痛最重要原則。透過藥物的調整及非藥物的治療，許多患者都能重拾自己的生活，活得更快樂！

家住苗栗縣通宵的人瑞阮李繼妹女士高齡106歲，平時行動自如。不料跌倒髖骨骨折後，只能臥床或坐輪椅行動，苦不堪言。上週經光田綜合醫院骨科醫療團隊完善的評估後，為阿嬤進行了人工髖關節置換手術，復原情形十分良好，主治的鄭本岡醫師預估不久的未來阿嬤就能再度行走，同時也打破傳統認為高齡不宜動刀的迷思。而光田綜合醫院也特別選在人瑞阿嬤出院當天準備了蛋糕與花束，慶賀她復原良好並祝福永保健康。阮李繼妹女士的兒子阮金胡先生表示，母親每天早睡早起，起床後還會出門散步。今年初卻因跨門檻不慎摔倒骨折，此後就無法起身走路，加上傷處疼痛，母親整日鬱鬱寡歡。前陣子，她不知從哪來的決心，竟主動跟家人要求到醫院接受人工關節手術，希望自己能再當回勇腳馬，家人原本都擔心母親高齡無法承受手術，但光田綜合醫院醫師的專業與精湛醫術讓母親恢復良好，真的非常感謝。光田綜合醫院骨科鄭本岡醫師表示，阮李繼妹女士骨折時雖開刀以鋼釘固定，但因骨質疏鬆不能癒合，經評估後再施以手術，用人工關節取代無法癒合順利的傷處，預估術後搭配復建，阮李繼妹女士就能再度行走。醫師指出，老人年因身體退化，幾乎多會有不同程度的骨質疏鬆問題，因此骨頭特別脆弱，常常一不小心就跌倒造成髖部骨折。而老年人心肺等器官功能逐漸衰退，手術所帶來的風險較年輕人高，因此許多家屬對手術治療的意願較低。但臨床統計發現，老年人骨折後如未進行積極的治療，除需終身在床上渡過外，約有百分之五十的患者會在六個月內因下肢血栓、呼吸道感染、褥瘡所引起之敗血症等併發症而奪走性命。其實隨著醫療的進步與院方完善的醫療團隊照護，高齡患者的治療風險已經能夠大幅降低，上了年紀的人除了儘量預防跌倒以減少骨折的機會外，骨折後完整的評估配合治療及復健，即使百歲人瑞，仍可安全的接受手術，這樣才能避免長期臥床而產生的嚴重併發症。