#視網膜剝離

在升學主義掛帥下，台灣已躍升為近視王國之一。根據調查統計，學生近視的度數隨年齡遞增，年紀越小發生近視者，近視惡化愈快，成人後近視度數也愈深。這是令人擔心的問題，因為高度近視有許多可能的併發症，例如：視網膜進行性退化、視網膜裂孔、視網膜剝離、脈絡膜新生血管等。因此，高度近視成為年輕一代患黃斑部病變可能性增高的原因。眼科醫師說，光動力雷射療法為黃斑部病變患者帶來新曙光。一位四十歲的女忙碌上班族，長期工作於電腦前，每天工作時間超過十小時，由於用眼時間過久，常自覺眼睛疲勞，近日更發現右眼出現固定不動的中間盲點，且盲點範圍有慢慢擴大，才急於求診。經眼科醫師詳細診察後，發現這位女病患雙眼有六百多度近視，右眼視力僅剩零點三，於右眼眼底的黃斑部有出血情形，螢光血管攝影檢查可清楚看見右眼黃斑部有脈絡膜新生血管膜。經過光動力雷射療法合併玻璃體內注射治療後，目前右眼視力已恢復至一點零。臺北市立聯合醫院中興院區眼科主任蔡景耀指出，高度近視所引發的併發症－脈絡膜新生血管，其成因是由於高度近視患者，視網膜因眼球前後徑過長而變薄，於是在黃斑部的視網膜色素上皮層結構變弱，使其下的脈絡膜血管長進視網膜裡並失去控制地成長。這快速生長的不正常血管，因管壁構造較正常血管薄，所以脆弱易出血或有漏洞而產生滲液，最後導致結痂而使喪失中心視力。針對高度近視所引發的脈絡膜新生血管，臺北市立聯合醫院眼科使用國外引進的光動力雷射療法來治療，目前接受治療的病患，大部分視力都有進步。蔡景耀說，光動力雷射療法是使用visualdyne一種會被光活化藥物，經由手臂靜脈慢慢輸注十分鐘，藥物進入血液，到達黃斑部下面並選擇性地沉積在脈絡膜新生血管膜，十五分鐘後再用非熱性、低強度的雷射光束照射於不正常血管達八十三秒，使沉積於不正常血管的藥物加以活化，而將脈絡膜新生血管封閉起來，同時也不會傷害周邊正常組織，如此使視力喪失減緩並趨於穩定。他提醒說，接受治療後的兩天內，患者會對光極度敏感，因此在這段期間內，要注意避免暴露在陽光或刺激的光線下，所以接受治療患者，治療當天最好帶長袖外套、帽子或洋傘及墨鏡，以達到遮陽目的。蔡景耀強調，開始治療時，脈絡膜新生血管範圍愈小，初始視力愈好，預後視力也會較佳。高度近視併脈絡膜新生血管會有症狀，包括中心影像扭曲、中心盲點，中心視力模糊等。因此高度近視族群，必須定期自我檢查及定期至醫院作眼底檢查，以期達到早期發現早期治療。自我檢查的方法以戴眼鏡為主，檢查時先遮住其中一眼，用另外一眼看阿姆斯勒方格表(Amsler grid)，然後再互換即可，如果視野中央出現盲點或直線彎曲，最好儘快就醫作進一步檢查。高度近視的人近距離的工作，例如閱讀、使用電腦等，要保持足夠距離並且光線要充足，工作一段時間，最好能讓眼睛做短暫休息，例如看遠方的影像或閉目養神等，平時飲食營養要均衡，多吃新鮮蔬果，只有良好保養，才能讓眼睛－靈魂之窗所看到的世界永遠都是彩色。

原發性網膜剝離的症狀在初期會有閃光、飛蚊症的現象，而到了晚期則會發生視野缺損甚至完全失明。在視野週邊發生像是閃電般的閃光並不一定代表發生網膜破孔或是剝離，通常這代表玻璃體在牽扯網膜，刺激到了網膜而讓我們覺得有光的感覺。這是一種警訊，若是發生非常頻繁或是閃亮的感覺增強，表示網膜被拉扯的力量增強，有形成破孔的可能性。玻璃體是眼球中空部位所充滿的透明膠狀液體。飛蚊症大多是因為玻璃體退化混濁所造成的一種自覺現象，在明亮的背景下特別容易查覺。多數人覺得好像是蚊子隨眼睛轉動而飛來飛去，也有些人感覺好像有蟑螂或螞蟻在爬。這種現象如果是漸漸發生，譬如蚊子的數目在幾年的時間由一、兩隻漸增到四、五隻，則屬於一般良性的玻璃體退化症，較無網膜剝離的危險可以較為放心，但若是飛蚊症突然間發生則要較為注意。若是突然間在幾分鐘內有無數細小黑點或煙霧產生（而非可看出形狀的一般飛蚊症）則是非常危險的訊號，代表網膜極有可能有裂孔產生，可能會進一步發生網膜剝離。這種無數細小黑點發生的原因是因為網膜被拉破時會有微血管斷裂出血，血球細胞在玻璃體內散開所致。這種細小點大多會在數天內消失，代表出血吸收了，有時就會因為如此以為沒事了，延誤就醫而喪失了早期治療網膜裂孔的機會。等到網膜剝離大半，視力減退再治療，不但要動大手術，而且手術後視力預後也不佳。臺安醫院眼科醫師 劉寬鎔指出以上所述，我們知道飛蚊症是一種退化的症狀而不是網膜病的原因，而且臨床觀察得知大多數的飛蚊症是屬於良性的，不會造成網膜剝離，也不會變好或消失，反而隨著歲月有漸漸增加的現象，因此只要不是屬於上面所述的惡性症狀，一般的飛蚊症僅需半年至一年定期檢查，並不需要治療，除非是在心理上或視覺上有極端的困擾，否則以雷射將飛蚊打散的這種治療方法反有潛在的危險，而且並不一定有效。有一種中老年人會發生的突發性飛蚊症，稱之為後玻璃體剝離，患者會見到一塊環狀黑影及許多小點，這種症狀有少部份人會發生網膜裂孔與剝離。在發生的兩個月內機會最高，要小心追蹤檢查。由初始症狀到網膜剝離再到完全剝離所經歷的時間因人而異，有時會在一天內完全失明，有些病例則是經歷數個月慢慢進行，甚至本身都沒有察覺，而是例行檢查時被醫師發現。因為原發性視網膜剝離的原因是網膜產生破洞，因此如何“補破網”就是手術治療最主要的課題。

台灣由於地狹人稠，居住空間較擁擠，加上升學壓力大，導致近視好發率節節上升，初發年齡也逐年下降。據研究發現，孩童越早得到近視，度數越不易控制，日後成為高度近視的比率也越高。高度近視者因眼球擴大與拉長，眼球壁也隨之變薄、變脆弱，一旦眼球壁產生裂孔後，眼球內玻璃體中之膠狀液體會慢慢滲入視網膜下方，使得主管視覺最重要的神經性視網膜與色素上皮層分開，也就產生了近視族最畏懼的「視網膜剝離」。諾貝爾眼科醫師 劉淳熙表示，視網膜剝離一開始可能只有不明顯的前驅症狀，如閃光幻視或眼前產生一群浮動的黑點，接著就會產生進行性的視野缺損及明顯的視力減退，萬一視網膜剝離的範圍影響到黃斑部，就可能造成不可恢復的視力喪失。視網膜剝離除了要保護眼球遭受碰撞，是無法使用藥物來預防的。但若能早期發現視網膜的裂孔或退化，即可在門診接受簡易的局部視網膜雷射光照，避免玻璃體進入裂孔。但若有明顯之視網膜剝離，便須住院接受手術治療，手術方式以「鞏膜扣壓術」為主，有時還需要合併「玻璃體切除術」或「氣體視網膜固定術」，術後復元時間也較長，同時一旦產生視網膜剝離，一般皆極有可能傷及視網膜原本之功能而損害視力。建議高度近視者最好每半年接受詳細的視網膜檢查，一旦發現眼前有飄動的黑點、黑影或突現閃光，就須立刻安排散瞳之眼底檢查，及早找出病兆，及早治療。高度近視族也有較高比率罹患黃斑部退化、青光眼、白內障之嚴重眼睛疾病，定期檢查眼睛健康狀況才是上策！

中心性視網膜炎是俗稱，正式名稱是中心性漿液性脈絡膜視網膜症。這是視網膜黃斑部的視網膜發生剝離的眼病。其原因至今仍無定論，曾被提出的原因，包括﹕病毒感染、過敏反應、強光直接損傷、生活壓力過大、工作太累等等 。 此症大多發生於青壯年人，男性居多。大部分病例只發生在單側，少數患者會兩眼同時發生.症狀有: 視力輕度減退、中心暗點、視物變形或變小、色覺異常，對暗適應延長等。諾貝爾眼科醫師 張朝凱表示，此種疾病若不治療也可以自行消退(約3-6個月，甚至一年)症狀緩解很慢。利用雷射治療效果迅速。雷射可將病兆處焊死，使黃斑部滲透液被吸收讓視網膜復位，病程可縮短至兩個星期。而部份病例顯示使用口服藥物也有療效，病程約一至三個月。若要預防「中心性網膜炎」應避免熬夜、減少工作壓力，但有些病例(約三分之一)卻常復發而原因不明。

視網膜剝離或稱網膜脫落是一種會在短期內造成失明的眼科重症，若未能及時治療或手術未能成功，常會造成永久失明。而在對視網膜剝離做進一步介紹之前需先瞭解視網膜的構造與功能。視網膜在眼球壁之最內層，是一面較面紙還薄的膜狀構造，內含多層神經細胞，而其中最外一層就是感光細胞。我們能夠看到光影即是這層感光細胞受到光線之後，發出神經衝動，而經由神經纖維視神經轉接到大腦以辨識影像。臺安醫院 劉寬鎔醫師指出，視網膜剝離的原因可以分為原發性、糖尿病牽引性、外傷性及滲出性等幾種。以下就較常見的原發性做較詳細的說明。所謂的原發性網膜剝離，是指網膜本身發生裂孔使得眼內玻璃體之液體經由裂孔進入網膜之下而造成網膜與眼球壁分開而脫落，因此也稱為裂孔性網膜剝離，是發生網膜剝離最多的原因之一，也是一般人所知道的視網膜剝離症。而視網膜為什麼會產生裂孔呢？主要的原因就是玻璃體與視網膜發生變性退化，此時視網膜變薄，再加上玻璃體變性對網膜產生牽扯拉力，就會將網膜拉出破洞來。既然這是一種退化性的疾病，應多發生在中老年較多，但是在台灣因近視人口眾多，由於近視易造成網膜退化，因此年輕的視網剝離族群較國外為多。另外有少數的家族性病例也易發生在年輕人甚至小孩。

視網膜剝離之發生率約萬分之一，屬眼科急症之一，必須在數天之內治療，否則視力預後不良，甚至無復明希望。諾貝爾眼科雷射機構 張朝凱 醫師表示一般所見視網膜剝離，必須儘快手術治療的是指裂孔性視網膜剝離，大部分發生於近視眼患者，近視度數越高則發生率越高，但正常眼和遠視眼者也會發生，有些則是家族遺傳。     張朝凱 醫師更強調發生時不痛不癢，但會看到一大片黑影或看東西時影像扭曲，視力減退或色調改變，有的人還會有一些前驅徵兆例如看到黑點、黑影、蜘蛛絲或黑雲在眼前飄動或眼前突現閃光，即使眼睛閉起來時也會感覺得到，因此有上述各種症狀的人最好趕快找眼科醫師，請求瞳孔放大，徹底檢查眼底一番。但有上述前驅徵兆的人並不表示眼底一定有問題，其實大部分人的眼底是正常的，只不過是有了「飛蚊症」。

【高度近視引起之裂孔性視網膜剝離】一般大學生罹患近視的比例更高達百分之八十以上，其中三分之一的大學生近視度數超過六百度，是屬於容易產生視網膜變性及剝離的高度近視危險族群。視網膜剝離之早期症狀為眼前出現多數點狀或絲狀之漂浮物（類似飛蚊症症狀）和固定位置電擊般似的閃光影像。晚期則出現視野缺損和中心視力喪失。當病患出現上述視網膜剝離之症狀時，須立即就醫於視網膜專科醫師接受視網膜剝離復合手術─鞏膜環狀扣壓術、玻璃體切除術或眼球內氣體填塞復合手術等，早期診斷早期治療，手術成功率可達百分之八十以上，病人視力大多可回復到發病前之視力，若延誤就醫則難免視力喪失之遺憾。預防和減緩近視度數的增加以降低視網膜發生變性及剝離之機會，避免眼球直接受撞擊外傷、提重物和劇烈跑跳等動作以降低視網膜剝離之機會，若是突然出現眼前浮游物（如飛蚊症）或閃光，或是視野及視力缺損，台北醫學大學附設醫院 眼科醫師群表示應立刻就醫，早期診斷早期治療視網膜剝離。【糖尿病視網膜病變引起之牽引性視網膜剝離】糖尿病病患胰島素不足而導致血糖運用不良，視網膜在長時期缺血缺氧和營養不足的情況下，會出現不正常的新生血管群增生和纖維結締組織增生，此時病患會突然喪失視力，再加上纖維結締組織結疤牽引和血塊收縮牽引，會將視網膜扯離眼球壁而造成視網膜剝離，導致視力永久喪失，這種牽引性視網膜剝離是糖尿病視網膜病變最嚴重的合併症。糖尿病視網膜病變早期時病人常常無自覺症狀，很少有眼睛不適的情形，因此病患較無警覺性，隨著病程的延長視力會漸漸下降。有時因玻璃體出血會突然一夜之間喪失視力，最後同併發牽引性視網膜剝離而導致視力永久喪失。當發生牽引性視網膜剝離時，須立即作玻璃體切除術將造成牽引力的纖維結疤組織予以分離切除，並將視網膜剝離復合以達到視力回復的目的，早期手術治療其成功率約有百分之七十左右。嚴格控制血糖和定期作眼底視網膜檢查，台北醫學大學附設醫院 眼科醫師群表示，預防最重要的原則，糖尿病病患至少每半年應定期作一次眼底檢查，若發現有病變者，依其病情至少每一到三個月定期追蹤檢查，以期能早期作有效的雷射治療，以避免晚期糖尿病病患因視網膜剝離所造成的失明之悲劇。