#打鼾

大約百分之十到三十的成年人睡著會打鼾，而百分之五的人(大多是超重的中年男性)有一種致命疾病－阻塞性睡眠呼吸中止症(Obstructive Sleep Apnea Syndrome)。正常人睡著後，原先固定及撐開咽喉部的肌肉會鬆弛下來，造成咽喉部輕微的狹窄，這種狹窄是導致打鼾的主因，但對阻塞性睡眠呼吸中止症的病人而言，這種咽喉部狹窄已經達到阻塞的程度而造成呼吸困難，此時腦部會感應到身體缺氧，於是命令身體用力的呼吸，因而造成短暫的甦醒，以打開及固定咽喉部。一旦醒來，打開了咽喉部，呼吸用力的程度就會降低，呼吸用力程度回到正常，病人又可以入睡，於是咽喉部又開始鬆弛縮小，呼吸用力的程度又增加，睡眠又被打斷而醒來。這種惡性循環每晚會打斷睡眠數百次以上，大部分的呼吸中斷及甦醒的時間都很短，病患自己都不記得，病患有這些呼吸暫停、睡眠中斷，所以夜晚無法有深度睡眠，所以有白天嗜睡的症狀，以致影響工作或社交活動，甚至引起車禍。阻塞性睡眠呼吸中止症(OSAS)也可能使您有高血壓、心臟衰竭、心肌梗塞或中風的危險。若每天晚上睡眠都會大聲打鼾並合併白天嗜睡，就該在睡眠中心進行一系列檢查，及早診斷睡眠呼吸問題(Sleep-disordered breathing)。適當的治療可以預防及矯正阻塞性睡眠呼吸中止症的致命後遺症。阻塞性睡眠呼吸中止症之警兆【成人】巨大的鼾聲，隔幾個房間的人(甚至鄰居)都可以聽到。鼾聲型態特殊，會因呼吸停止而鼾聲中斷，然後喘氣，表示此人呼吸停止然後又開始呼吸。可能會在不適當的時間睡著，例如：工作中或開車時。注意力不集中、健忘、易怒、焦慮或憂鬱。某些病患會有清晨頭痛、夜間頻尿、性慾降低、男性陽萎、女性月經失調等。【兒童】阻塞性睡眠呼吸中止症可能和嬰兒猝死症有關。阻塞性睡眠呼吸中止症主要影響那些超重或扁桃腺肥大的兒童。有阻塞性睡眠呼吸中止症的兒童會有打鼾或睡覺後呼吸會有異聲、呼吸困難、睡眠斷斷續續、白天有過動等現象孩子可能看起來會比較懶，學校表現較差，有時會被認為遲鈍或懶散。什麼原因會惡化阻塞性睡眠呼吸中止症睡著後，身體的所有肌肉會放鬆下來，遠比醒著時更加鬆弛，這對大多數的人來說不是問題，但是，對某些喉部狹小的人來說，喉部肌肉鬆弛會造成氣道進一步狹窄而影響到呼吸，睡眠對這些人而言，反而變成一段危險的時間。比平常人小的下顎、大舌頭、扁桃腺肥厚、或任何組織阻塞到呼吸道，都可能是引起阻塞性睡眠呼吸中止症的原因，有時這些原因會同時存在。酒精、安眠藥、和鎮靜劑若在睡前使用，會進一步降低肌肉張力，使喉部更容易塌陷，某些阻塞性睡眠呼吸中止症的病患，使用安眠藥後可能會睡得更差。阻塞性睡眠呼吸中止症大多影響男性，女性因喉部的構造不同，使女性較不會得病，年紀漸大後性別的差距逐漸減少，但還是以男性較多。肥胖亦是阻塞性睡眠呼吸中止症的主因之一，體重增加會導致阻塞性睡眠呼吸中止症惡化。診斷 & 治療方法詳細疾病病史對診斷阻塞性睡眠呼吸中止症非常重要，配合到睡眠中心做夜間的睡眠檢查可以知道是否有阻塞性睡眠呼吸中止症，並找出最佳的治療方式。每一個睡眠疾病中心有不同的檢查儀器和設備來分辨睡眠的各種呼吸問題，包括EEG, EOG, EMG, pulse oximeter以及溫度感應器以測量空氣進出呼吸道的氣流；另外一些彈性帶會放在胸部及腹部，以測量胸腹部用力呼吸的程度，此睡眠檢查叫polysomnography，是診斷睡眠呼吸中止症的標準檢查。睡眠檢查也有可能在白天來做，每兩個小時會讓您小睡十五到二十分鐘，一共重複五次，這個檢查叫做多次睡眠潛伏期測試(multiple sleep latency test, MSLT)，用來測量白天嗜睡的程度，這種測試也可以用來診斷其他嗜睡的原因，例如猝睡症(narcolepsy)。一般性治療：維持理想體重：減輕體重可以有所幫助，甚至只減輕部分體重也有幫助。睡前避免喝酒：酒精會抑制呼吸，使睡著後呼吸中止的情形更頻繁、更嚴重。酒精有時也會使原先只是單純打鼾的人變成呼吸中止症。避免服用安眠藥：安眠藥會抑制呼吸，降低喉部肌肉的反射，使睡眠呼吸中止症更嚴重。對所有藥物要小心服用：治療頭痛、焦慮和其他一些常見問題所使用的藥物，可能會影響睡眠及呼吸。側睡：某些人只有在平躺時才會有呼吸中止。將枕頭放在背後或縫一個網球在睡衣背後，可以幫忙保持側睡。減輕鼻塞的藥物可能可以減輕打鼾或睡眠呼吸中止症的嚴重度：鼻擴張器及一些類似的裝置，可以用來擴張鼻子通道，減少打鼾；但通常只改善鼻部氣流的流通性，無法解決嚴重的打鼾或明顯的睡眠呼吸暫停。特殊治療：正壓呼吸器(Nasal CPAP)：這是目前最安全有效的治療方式。正壓呼吸器有不同的型式，有些會感應吸氣和吐氣的不同而調整壓力，有些則可以感應到打鼾或喉部狹窄而調整壓力，這些新增的功能主要是為了改善舒適性。一般而言，這些新型的機器和原先標準型的機器都一樣舒適。口腔矯正器(Oral appliance)：某些睡眠呼吸中止症的病人，可以藉由此裝置將下顎舌頭及軟顎向前拉，以打開呼吸道。輕度或中度睡眠呼吸中止症的病人或許可以經由此治療改善；但是，嚴重的病人通常都沒效。有些人使用後會抱怨口水過多、下顎痛、牙齒鬆動。手術治療：某些生理上或解剖構造上的問題造成的睡眠呼吸困難可以用手術的方法來矯正，這些生理上的問題包括：口腔扁桃腺或鼻扁桃腺肥大(在小孩子身上很常見)、鼻息肉或鼻部腫瘤、鼻中隔彎曲或某些不常見的下巴或軟顎問題。單純只以鼻部手術改善鼻子阻塞來治療打鼾及睡眠呼吸中止症，經常效果不佳。但是，鼻部手術常是以手術治療睡眠呼吸中止症整體計劃的一環。有一種手術叫懸壅顎咽部整形術(uvulopalatopharyngoplasty, UPPP) ，移除喉部在睡眠時阻塞氣道的多餘組織。研究顯示，約有一半以上的睡眠呼吸中止症病人受益。但有一些病人也出現後遺症，像說話鼻音、喝水時逆流入鼻部。另一種手術方法使用雷射，叫LAUP(laser-assisted uvulopalatoplasty) ，對睡眠呼吸中止症較無效，但對打鼾有效。其他手術方法包括下頦骨前置術(mandible advancement) 及上下頦骨前置術(bimaxilla advancement)，這些方法需要動到臉部及下巴的骨頭，但也有較高的危險性。在某些極端的病例可能需要氣管切開術(tracheostomy)來治療，白天清醒時將開口關閉，可以由口鼻正常說話及呼吸，在睡覺時則把管子打開。氧氣治療：給予氧氣並非治療睡眠呼吸中止症的方法。氧氣可以外接在正壓呼吸器的上面，藉以改善某些原來就有心肺疾病患者的低血氧狀態。藥物：睡眠呼吸中止症無法靠藥物改善；而某些藥物則可用於改善白天嗜睡症狀。《參考讀物》1. Sleep Medicine. Teofilo L. Lee-Chiong2. Snoring and Obstructive Sleep Apnea. David N. F. Fairbanks. 3rd edition3. Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 1427–1432, 20034. Am J Respir Crit Care Med Vol 168. pp 522–530, 20035. Chest, Volume 122(5) 1679-1685.November 2002. 6. N Engl J Med, Vol. 347, No. 7. 498-504 August 15, 20027. Chest, Volume 124(3) 942-947.September 2003. ( 作者高雄長庚睡眠醫學中心 - 胸腔內科 蘇茂昌 )

以往認為，兒童打鼾是熟睡的象徵，有打鼾才代表睡得好，所以有所謂「鼾睡」之稱。 反之，阻塞性呼吸中止症以往都認為好發生於中、老年人，兒童並不會有此現象，然而隨著睡眠醫學的進步及睡眠檢查的普及，逐漸發現兒童也會發生阻塞性呼吸中止的病例其實並不少。 兒童的鼾聲是由於口腔兩側扁桃腺及鼻咽部之腺樣體肥大增殖，產生呼吸道部分阻塞而造成，但隨著年齡增長，扁桃腺及腺樣體會逐漸縮小，尚不致造成大問題。根據統計，有百分之五至十五的兒童有習慣性打鼾，而打鼾最常見的年紀則以四至九歲為主，這其中約有百分之十容易併發阻塞性呼吸中止症。其他較常引起睡眠呼吸中止的原因尚有肥胖、顱顏面及呼吸道先天性異常；而過敏性鼻炎引起之鼻道阻塞、肌神經障礙導致咽部肌肉無力、長期吸入二手煙等也都會造成睡眠呼吸中止次要因子之一。彰化基督教醫院 溫永頌醫師表示，一般以咽部扁桃腺切除術及鼻咽腺樣體切除術切除阻塞的扁桃腺及腺樣體即可達到90%以上的成功率。美國小兒科醫學會在2002年兒童阻塞性睡眠呼吸終止症的臨床診斷及治療指引即把扁桃腺切除術及腺樣體切除術作為大多數兒童的第一線治療方式。 然而對極肥胖之兒童，單純切除扁桃腺及腺樣體仍然不足以改善阻塞性睡眠呼吸終止的情況，此導因於過度腫脹的舌頭及咽喉部黏膜，所以陽壓呼吸器反而是較佳的選擇。 此外，如同時發生鼻竇炎或中耳積液亦可同時治療。

家住大肚鄉的60歲吳姓男子，本身有高血壓的病史，雖然長期透過藥物控制，但效果都不是很好。不僅如此，吳先生長期以來都有打鼾的毛病，睡眠品質差不說，每到白天就精神不濟，生活品質也大受影響，爲此困擾不已的他便求診於光田綜合醫院睡眠障礙特診。睡眠障礙特診林昌宏醫師於問診中發現吳先生長期有高血壓控制上的問題，便立即安排他進行多項夜間睡眠生理檢查，檢查結果顯示，吳先生每小時呼吸中止的次數竟高達75.1次，最低血氧只有43％，而睡眠時呼吸中止的時間，最長竟達2分10秒。林昌宏醫師表示，吳先生一直無法有效控制高血壓的原因，和睡眠呼吸中止症息息相關，因為睡眠呼吸中止症會使心跳變慢；缺氧時則會刺激大腦微覺醒，打斷原本該有的睡眠深度；而呼吸中止症也會使交感神經興奮，造成血壓脈搏上升。日積月累下來，高血壓、血管硬化、糖尿病等疾病都會提早發生，甚至增加中風的發生率。如今，在光田綜合醫院睡眠中心醫療團隊的協助下，吳先生配戴氧壓型呼吸器已近3個月，除了夜間的睡眠品質大幅改善外，白天精神不繼的狀況也不再發生，連血壓也控制得越來越好。林昌宏醫師指出，很多人都不曉得睡眠呼吸中止症與高血壓、腦中風有很大的關聯，美國國家高血壓預防、偵測、評估與治療委員會(National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure)在2003年所提出的報告中，已將睡眠呼吸中止症列為高血壓十大成因之首，患有阻塞型睡眠呼吸中止症的病人中，超過半數都罹患了高血壓及其他心血管疾病。且腦中風多年來蟬連台灣地區十大死因第二位，僅次於惡性腫瘤。睡眠呼吸中止症與腦中風亦有非常緊密的關係，此類病患初期僅出現習慣性打鼾的症狀，而且還特別容易入睡，甚至嚴重到白天工作時也出現嗜睡的症狀，許多人以為這只是工作太疲累的關係，因而忽略提早就醫診治的重要性。有鑑於此，光田綜合醫院特別橫跨了胸腔內科、耳鼻喉科、心臟內科、神經內科、內分泌與新陳代謝科、牙科還有身心科，打造了海縣首座「睡眠中心」，讓患者透過多項精密的睡眠生理檢查，包括腦波、呼吸、心電圖…等，篩檢出睡眠障礙的原因，並對症治療，輕鬆解決許多民眾晚上睡不好、白天又嗜睡的困擾。林昌宏醫師提醒民眾，睡眠佔了人生近三分之一的時間，防治高血壓、中風等心血管疾病的工作，不如從良好的睡眠品質做起，平時若睡眠品質不佳，有打鼾、白天精神不濟等狀況，可至醫院睡眠障礙特診或睡眠中心作進一步的檢查。

最近美國統計有55%的成人會有打鼾的現象，25%則為經常性打鼾，男性及體重過重者易發生問題性打鼾且隨著年齡而加重。人們會打鼾乃從小就有的現象，兒童的鼾聲是由於扁桃腺及腺樣體肥大產生呼吸道部分阻塞而造成，隨著年齡長大，扁桃腺及腺樣體會逐漸縮小，要是不造成睡眠呼吸中止，尚不致造成大問題。然而成人的呼吸道卻因為口腔、舌頭及咽喉的肌肉鬆弛而發生阻塞，尤其在夜間熟睡時肌肉最鬆弛，上呼吸道也產生嚴重的阻塞，當呼氣時，氣體無處可走，於是由口腔或鼻腔擠出，使軟顎、舌根部及懸雍垂產生劇烈的振動，鼾聲於焉產生，輕者產生睡眠呼吸障礙，嚴重者即發生睡眠呼吸中止症候群，據統計約有20%至40%打鼾的成年人同時也會發生睡眠呼吸中止症。彰化基督教醫院睡眠醫學中心醫師 溫永頌指出打鼾程度可分四級： 第一級為只靠在臉旁可聽到鼾聲，第二級為在臥房內可聽到鼾聲，第三級為在臥房外且房門打開的情況下可聽到鼾聲，第四級為在臥房外且房門關閉的情況下可聽到鼾聲；由此可知您對家人困擾的程度。打鼾是常見的睡眠疾病，輕者就如同得個感冒一樣無關痛癢，嚴重者則會導致身體嚴重之心血管疾病、日常生活障礙、工作不順遂及婚姻生活不協調等種種後遺症，故不能以等閒視之；如長期發生此問題，不論本人或伴侶都應一起到睡眠醫學專門醫師門診共同治療，以得到「無聲勝有聲」的高品質睡眠。

打鼾是一種主要發生在睡眠，不被希望出現的聲音；其大抵為一種低頻噪音，音亮起伏不定。打鼾的盛行率相當高，美國有研究指出30 至60歲人中，女性28%， 男性44%會打鼾；60歲以上人中，女性84%，男性73%會打鼾。 打鼾的原因是睡眠時，上呼吸道某些可鬆塌構造─主要為懸壅垂、軟顎、扁桃腺前後弓、舌根，隨著呼吸，位置發生改變所致。打鼾本身是一種異常，也是一種咽喉部分阻塞的病徵。單純打鼾有時只是一種臥房噪音，困擾枕邊人；有時則為嚴重阻塞性呼吸中止症候群的部分表徵。單純打鼾若不嚴重，只要枕邊人可以忍受，有時可以不用治療。打鼾有時可以經由減重、改變睡眠姿勢、或使用口內止鼾器等獲得減輕、改善；有時則須針對上呼吸道不同阻塞部位(有時為多重部位)，以手術予以切除或重建，讓上呼吸道通暢。台北醫學大學附設醫院 - 睡眠中心/北醫睡眠中心醫師群指出，針對不同上呼吸道阻塞部位的手術治療包括：1.    改善鼻塞之鼻中隔矯正術、下鼻甲減量手術、內視鏡鼻息肉切除術。2.    改善鼻咽部阻塞之腺樣體切除術、軟顎咽喉整型術、雷射輔助懸壅垂軟顎整型術。3.    改善口咽部阻塞之扁桃腺切除術、舌根扁桃腺切除術等。有報告指出阻塞性呼吸中止症候群患者常同時有多重部位阻塞；單只做軟顎咽喉整型術或雷射輔助懸壅垂軟顎整型術，長期追蹤有部分患者打鼾會再發。

據國內估計，百分之二十五的成年男性、百分之十的成年女性患有習慣性打鼾，即使大部分的習慣性打鼾對身體沒有大礙，但在這之中卻有五分之一左右屬於阻塞性睡眠呼吸中止症候群的患者，尤以中年肥胖男性最為常見。什麼是阻塞性睡眠呼吸中止症候群？新店耕莘醫院  陳正文主任表示，人體呼吸道的某些部位是沒有骨架支撐的，平常白天靠一些肌肉收縮保持張力來打開呼吸道，使呼吸能順暢；晚上睡著以後，肌肉張力變小，這些肌肉放鬆後呼吸道會變小。某些人呼吸道會變小到使呼吸阻力上升，這個時候氣流流速增加造成呼吸道組織的震動，產生聲音，就是打鼾；如果呼吸道阻力增加再嚴重一點，甚至完全阻塞，造成呼吸中止，這就是阻塞性睡眠呼吸中止症候群。由於呼吸道阻塞多在睡眠時發生，且症狀不是很明顯，加上很多人認為打鼾不是病，所以目前在台灣已經被診療出來的病患只佔發生率的極少數，也從未尋求適當治療。睡覺時如果光是打鼾也就罷了，但呼吸中止卻會造成血中缺氧及睡眠分段的影響；而長期血中缺氧會造成心臟血管系統的負擔、發生高血壓及心肌梗塞等併發症的機率增加；另外也比較容易中風、形成心律不整，再嚴重者甚至會出現猝死的病例。此外，反覆的呼吸阻塞導致睡眠品質不佳，常會造成白天精神不好、嗜睡等情形，嚴重的時候隨時隨地都可能會打瞌睡，因此患有此症的病人車禍的機會是一般人的七倍、工作意外的發生率也較高！可以說阻塞性睡眠呼吸中止症候群是個隱形殺手，在不知不覺間，可能對病人自己以及周遭的人造成生命危險，絕對不可忽視。