#減重手術

最近一篇關於胃繞道減重手術由缺乏維生素B而引起神經系統病變的論文，在知名的Neurology期刊中登出，引起了相當程度的討論。筆者根據過去的文獻及經驗提出一些觀念。病態性肥胖的手術治療不論是任何一種手術方式，都稱不上是十全十美的治療，就胃繞道而言，病患雖然體重下降較快，但若是沒有固定檢驗追踪體內各項維生素指標並定時補充的話，就會出現一些後遺症；如貧血、骨質疏鬆，甚至神經病變。貧血主要是因為鐵的吸收不足所引起，約有25%的病患在手術後會有血紅素下降的情況，但約只有10%病患須補充鐵劑。骨質疏鬆是因為鈣質吸收不良而導致，這種變化初期完全沒有症狀，必須抽血檢測副甲狀腺素及鈣離子的濃度，若長期缺鈣，則會流失骨本，容易骨折。至於神經病變，則是維生素B1的吸收不足所導致，此一病變相當罕見，通常只是個案報導，而且只要補充維生素B1就可完全恢復。目前學界並不認為這是一個普遍的現象。然而，這些問題看似嚴重，但是都可經由適當的維生素補充而緩解。換言之，減重手術後並非從此高枕無憂輕鬆享“瘦”，適當的維生素補充仍是必要的功課。相較之下，若因肥胖控制不了而導致糖尿病、高血壓等慢性疾病而必須終身服藥，手術後的維生素補充還是比較輕鬆。因此，減重手術是將一個胖到會威脅生命的病人，治療成一個瘦下來仍須繼續追踪，甚至治療的輕症病人；但重要的是，他還是病人。這也是為什麼肥胖外科醫學界不斷大聲疾呼：千萬不可將此一手術，當作一般正常人體重過重，但未達嚴重肥胖時的塑身工具。因為它會把一個正常人變成病人。此外，胃繞道雖是目前手術中效果較好的選擇，但它所引起的維生素缺乏也最常見。然而，胃束帶及袖狀胃減重手術主要是藉由約束減少食量來達到控制體重的目的，吃下的食物可完全經過所有的腸道，因此比較沒有維生素缺乏的問題。減重手的選擇是必須經過醫療團隊慎重評估，它絕對不是一蹴可及的工作。而術後的追踪配合，也是成功減重及避免後遺症的不二法門。（資料來源：臺北醫學大學附設醫院 - 消化外科主治醫師　王偉醫師）

大部份的肥胖患者不須接受手術治療，他們只須要正確的飲食、運動、及熱量控制的指導並身體力行就夠了。對於病態型肥胖( BMI大於40，代表肥胖程度已達致病的程度 )的患者，上述的治療是不足以解決迫切的問題，因此必須以減重手術來幫助他達到減重的目的。台北醫學大學附設醫院-外科 王偉 醫師表示減重手術的方式，目前最常被使用的是胃束帶及胃繞道兩種術式。就胃繞道而言，病患長期可能會有貧血、骨質疏鬆等合併症，維生素缺乏可能導致夜盲症、甚至腦病變。因此，手術後的病患必須服用維他命補充並定期抽血檢驗，才可避免上述的後遺症。至於胃束帶，它是一個矽膠材質的束帶像手銬一般地的束住胃上部，因此，不可避免地，患者必須接受體內終身有一個外來的植入物。袖狀胃減容又名袖狀胃切除，它的原理就是把原本袋狀的胃部修整成如腸道般的管狀，如此便可減少食量而達到減重的效果。胃底部含有大部份誘發食慾的分泌細胞，而手術會將此一區域切除，因此手術後進食的慾望會大大地減低而達到更理想的體重下降。腹腔鏡減肥手術是因難度很高的手術，美國肥胖外科醫學會認定醫師必須經過約一百例的實地操作才可將手術危險降至最低；如何在國內落實病患篩選及手術安全或許是衛生當局該慎重思考的課題。

 胃束帶是一個矽膠成分的扣環，經由外科醫師以手術的方式置於胃與食道交接的下方，來達到限制食量的目的，簡單地說，就是幫胃扣上手銬，讓它不能裝入太多食物，因此，它是藉由限制食量來達到體重下降的效果，與胃繞道手術是藉由吸收不良的方式是不同的。 胃束帶有一可充水調節的內環控制，因此在手術後，機動地調節內徑通道的寬窄，進而控制體重下降的快慢，達到量身打造的效果。病患在接受手術後，胃部承受30c.c.的食物便有飽足感，若再勉強進食就會產生吃撐後的嘔吐，十分不悅，因此細嚼慢嚥及減少進食量的習慣便會逐漸養成，進而甩掉肥肉，擁抱健康。 現在全世界已在超過25萬人的體內有胃束帶放置，胃束帶手術在歐洲已有12年的歷史，在美國已於2001年正式上市，目前是成長最快速的手術方式，手術是經由腹腔鏡方式置放，因此傷口小，恢復快，合併症少。根據美國肥胖外科醫學會的統計，目前各式的減重手術中，胃束帶手術是安全性最高，手術時間最短，合併症及死亡率最低的手術。在澳洲及美國的部份醫院，甚至可以讓病患當日出院。 當病患因其他疾病須接受胃腸手術或是希望取出束帶時，他只須利用腹腔鏡將束帶剪除，即可恢復正常的胃腸狀態。雖然胃束帶既安全又有效，但它仍有缺點存在。首先，手術後的食量就只剩下30c.c.，大口吃肉的日子從此不再，若勉強進食則會有嘔吐的現象。此一改變是終身的，一旦移除束帶便會有體重回復的現象。其次，約有10％的病患在接受手術後仍食用液體的高熱量食品，如可樂、冰淇淋等。因為胃束帶雖然縮小了胃容量及口徑，但液體仍可毫不受阻地流入腸道，因此手術後必須向液體及甜食劃清界限，否則只是白挨一刀。 雖然胃束帶的上市可嘉惠許多肥胖的患者，但也不是所有想減重的人皆可適用，胃束帶的目的是為了讓肥胖的病患體重下降進而免除因肥胖所導致的致命合併症如糖尿病、高血壓、睡眠呼吸中止等，它絕對不是一個美容塑身的工作。 目前世界各國對於減重手術的標準不一，以最寬鬆的澳洲而言，也必須是BMI大於35【BMI＝體重(kg)/身高（公尺）2】或BMI＞30且已合併症者方可。此外，雖說此一手術安全性高，但根據美國肥胖外科醫學會的標準，外科醫師仍須有30至50例的經驗。

糖尿病是發生率頗高的文明病，台灣地區的發生率約6％。雖說良好的血糖控制可有效地降低因糖尿病所引起的併發症，但無論運動、飲食、行為調整、降血糖藥物及施打胰島素等方法，都無法治癒該病症。第二型糖尿病患同時有嚴重肥胖的問題。研究顯示，肥胖會導致身體對胰島素產生抗性，當病患肥胖程度越嚴重，血糖就越難控制。因此肥胖型的糖尿病患者，最有效的治療方式是降低體重。然而這類病人無論藉飲食控制、運動、藥物等方式，體重都降低得很困難。兩本國際頂尖的外科醫學雜誌《外科醫學年報》及《外科學期刊》最近不約而同提出胃腸道繞道減肥手術能治癒90％以上的肥胖糖尿病患，而不再需要藥物。這些病患術後不論血糖、血液中胰島素的含量及糖化血紅素的數值皆恢復正常。血糖狀況最長的追蹤時期達14年，而未見復發。糖尿病患 可望擺脫胰島素本院在過去五年內也有令人振奮的結果，需要手術的病態性肥胖病患中有25％合併有糖尿病。手術後，大部份病人之病情可大幅改善，不再須要服用任何藥物。究竟是何種機制使然，目前尚無定論。雖然已有證明減少食量及體重降低可明顯改善血糖，但對胃繞道減肥手術後的效果不單是由此可以解釋，而是另有機轉。假說認為十二指腸及空腸內可能存在一種會誘發擷抗胰島素活性之腸激素。當食物經過十二指腸及空腸時，此種激素會分泌進而導致體內對胰島素的敏感度下降，血糖便因而居高不降。胃繞道減肥手術後，食物已不再經過這部份的腸道，故此種腸激素分泌會大量降低，使得胰島素的活性重新恢復，因而使血糖正常化。另外一方面食物直接導入後端的腸道則會刺激腸內分泌另一種「腸升糖激素」進而刺激胰島素的分泌，對血糖的降低也有促進作用。此一學說之機制雖未完全研究透徹，但無疑地打開了一扇希望之窗。病態性肥胖的治療新希望減重手術應用在病態性肥胖的治療上已超過40年，經過多次的手術改良，目前在先進國家中，減重手術以胃繞道及可調式胃束帶兩者為主流。胃束帶手術是利用可調節之矽質束帶將胃部包繞以縮小胃容量，來達成漸進式的體重下降；胃繞道手術則是除了藉由胃部整型而縮減胃容量外，並將食物直接繞過約一半長度的小腸，利用縮減食量及降低吸收的雙重機制達到減重的效果。至於以往台灣本地使用較多的胃隔間手術，目前已被淘汰了。近年來，藉由腹腔鏡方式之減肥手術有降低術後疼痛、減少手術併發症及縮短住院日數等優點，因此已成為目前減重手術的黃金準則。美國減肥外科醫學會統計近年來每年減肥手術皆成倍數成長，2001年手術之病例已高達七萬餘例。研究顯示，腹腔鏡胃繞道手術在有經驗的醫學中心執行時死亡率約千分之三，併發症為5％。主要的危險因子是年齡超過55歲的男性，並非糖尿病本身。因此對肥胖型糖尿病患者，可說相當安全。胃繞道手術在非肥胖型的糖尿病病患是否一樣有效則有待更進一步的研究。不過對於極度肥胖且合併有糖尿病的患者，如果一直無法經由傳統的保守性療法得到很好的效果時，以腹腔鏡執行胃繞道手術，應是值得推薦的根治方法。（資料來源提供：台北醫學大學附設醫院 - 消化外科主治醫師 王偉）