#早產兒

母乳庫的成立，在國外已經有將近一百年歷史，它最主要工作就是將捐贈的母乳收集、保存、篩選、滅菌，並分配至最需要的嬰兒。1980年代由於民眾對愛滋病恐慌，引發醫學界對捐贈母乳質疑。1985年北美洲母乳庫協會成立，並結合美國兒科醫學會及美國疾病管制局學者專家，於1990年共同製訂母乳庫標準作業流程，廣泛為全球母乳庫所採用。臺北市立聯合醫院婦幼院區小兒科主治醫師程劭文表示，於民國九十四年一月於婦幼院區成立全亞洲第一座母乳庫，嚴格遵行北美洲母乳庫標準作業流程，三年多來已提供三百多萬cc安全捐贈乳給全省各地需要的嬰兒。領用捐贈母乳對象以早產兒為主，其他適應症包括：吸收不良、餵食不耐、免疫缺乏、先天性異常、術後需要營養加強…等嬰兒。這些嬰兒皆由醫師評估並開立醫囑單，再經母乳庫評估疾病緩急，使捐贈母乳能夠分配給最需要的嬰兒。程劭文說，臺北市立聯合醫院母乳庫本著服務社會精神，免費提供捐贈乳給愛慈基金會孩子，讓這些愛滋寶寶也有機會喝到母乳。研究顯示，飲用捐贈乳的早產兒腸胃抵抗力較好，較少發生感染，因此可以縮短住院日數，降低醫療成本。母乳庫運作需要整體醫療政策配合及醫事人員支持，但最主要推手則是捐贈母乳的愛心媽媽。捐乳媽媽不能吸菸或喝酒，不能長期服用藥物或草藥，一年內未接受捐血或刺青，且必須身體健康、飲食均衡。捐乳前母乳庫會先替捐乳媽媽抽血檢查，排除傳染疾病可能，包括B型肝炎、C型肝炎、A型肝炎、愛滋病毒、梅毒、人類T型病毒，合格後才能將母乳捐出。檢查合格的媽媽可將多餘奶水以冷凍狀態送到母乳庫，接受進一步分析及檢驗。由於捐贈母乳主要使用在罹患疾病嬰孩以及脆弱早產兒，因此捐贈母乳必須接受細菌學檢查，合格後再經過低溫滅菌，才可以發出去給需要的嬰孩。程劭文說，提供安全捐贈乳是臺北市立聯合醫院母乳庫最大責任。目前庫存量尚能供需平衡，但需求量有逐年增加趨勢。該單位需要更多哺乳媽媽加入捐乳行列，多少量都無所謂，因為母乳庫珍惜每一滴捐贈母乳，因為每一滴母乳都能幫助生病孩子更快康復。只要正在哺乳，平時有擠乳習慣，而且儲存奶量超過孩子需求，非常歡迎與臺北市立聯合醫院母乳庫聯絡。該單位會先以電話問卷了解哺乳媽媽健康狀況及生活習慣，通過篩檢後可至臺北市立聯合醫院任何一家院區接受抽血檢查，檢查合格媽媽可將一個月內冷凍母乳寄到婦幼院區母乳庫。抽血費用以及快遞費用將由母乳庫承擔。母乳庫專線(02)2358-1349，

過去的一年多，台灣人民的生活因為高速鐵路的啟用，不僅僅在交通運輸上提供了舒適便捷的選擇，也改變了國人的休閒生活習慣。同樣的在人的身體內也需要靠著高鐵的串聯來維持良好的運作。人的身體內除了有六大營養素（醣類、脂肪、蛋白質、鈉、鉀、氯），鈣、磷、鎂之外，同時還需要多種的微量元素（指佔人體組成不到0.01%的物質），其中包括鐵、鋅、銅、錳、碘等離子，來做為體內代謝時所需的運作介質。鐵質在人體內扮演什麼角色？鐵質缺乏是已開發國家中最常見的營養素缺乏；而全世界最多引起貧血的原因也是缺鐵性貧血。可見這個問題不得不特別提出來探討。臺安醫院小兒科賴彥廷醫師表示，在健康足月兒的身體中含有約0.5克的鐵質，這是在懷孕過程中母親經由胎盤提供給胎兒生長所需；而正常成年男性的體內則含有約4.0克的鐵質；女性則有2.5克；這代表了從出生後平均每天必須經由飲食中攝取約0.8毫克的鐵質才能供給寶寶成長所需及正常生理上消耗，同時累積達成成年時體內的存量。身體內的鐵質主要以兩種型式存在：功能性及貯存性；在體內以功能性的鐵質佔大多數，其中約有75％存在於紅血球內的血紅素和肌肉內的肌紅素；15％組成身體各組織細胞內的酵素成份；其餘的則是以貯存的型態儲存在細胞組織內。簡單地來說，只要是細胞使用氧氣呼吸、肌肉收縮、以及中樞神經發展都需要有鐵質的參與。在懷孕時期如果鐵質缺乏會增加早產及低體重兒的發生機會；在嬰幼兒時期要是有鐵質缺乏會導致大腦認知功能發展的永久性遲緩；在青少年時期鐵質缺乏會影響記憶及心智功能；在成人時期若是鐵質缺乏則會容易疲勞進而影響日常工作表現。鐵質缺乏 ≠ 缺鐵性貧血賴彥廷醫師特別強調，貧血只會在鐵質嚴重缺乏時才會出現。當身體需要量增加或是流失量增多，同時再加上補充攝取量不足，那麼身體內所貯存的鐵質便會開始下降，此時會先消耗組織內所貯存的鐵，並不會出現明顯的症狀；隨著長時間鐵質補充不足，體內貯存的鐵質完全耗盡，接下來便會減少紅血球和肌肉內的鐵質含量，此時便會出現明顯的貧血症狀，而表現出容易疲勞、影響日常工作表現。更重要的是根據研究指出一旦組織內的鐵質開始出現組織貯存上的缺乏便會影響大腦認知功能的發展，而且即便發現後給予口服鐵劑補充，某些部份的認知功能並無法恢復，造成永久地損傷。什麼人較易有鐵質缺乏的風險？一旦身體內的供需不平衡時就容易出現鐵質缺乏的情形。一、懷孕婦女：在懷孕期間提供胎兒孕育時所需的鐵質。二、進入青春期及生育年齡的女性：每月會有固定月經週期流失，相對所需的量增加。三、嬰幼兒及兒童，在這段時期是身體各方面快速成長的時期，特別是：早產或是出生體重較輕的嬰兒，出生時的儲存量就不足；純哺餵母乳但在六個月後未添加富含鐵質副食品的嬰幼兒；使用一般非鐵質強化嬰兒配方哺餵的嬰幼兒；一歲以前使用牛奶代替嬰兒配方或是母乳的嬰幼兒；六個月到三歲大的嬰幼兒童常會因偏食而導致攝取不足夠的鐵質。如何避免鐵質缺乏？一般說來在嬰幼兒時期，大多藉由均衡的飲食來攝取足夠的鐵質便足以提供成長所需，以下針對各個年齡期的飲食加以介紹，希望提供各階段完整的飲食。首先必須先認識生物利用率（bioavailability），不同型態的鐵質在人體腸胃道會有不同的吸收率。簡單地說，動物性的鐵質會較植物性的鐵質好經由腸胃道吸收；母乳（human milk）和嬰兒配方奶粉（infant formula），國人母乳的含鐵量是0.5～1.0毫克／公升，在腸胃道的吸收可達50%；相較於嬰兒配方奶粉內的鐵質都經過特別強化，含量約12毫克／公升，但是在腸胃道的吸收卻只有10%，因此母乳中的鐵質最容易給寶寶吸收利用。賴彥廷醫師也提醒，許多的食物成份會相互影響吸收，例如同時食用維生素C可以增加鐵質的吸收；而若是和抑制物同時食用會與鐵質互相競爭吸收，例如鈣質和許多植物所含植酸（phytate）會與鐵質結合，大幅降低鐵質的吸收。一、早產兒和低體重兒自出生後便需要開始補充口服鐵劑製品，由兒科醫師追蹤並且決定何時可以停止；哺餵母乳可以持續至一到兩歲，若是無法哺餵母乳則可以鐵質強化的嬰兒配方奶粉替代。二、足月產的嬰幼兒母乳哺餵可以持續至二歲大，若是無法哺餵母乳則以鐵質強化的嬰兒配方替代；在前六個月只要哺餵純母乳或是鐵質強化嬰兒配方便足夠；只是到了六個月大以後便需要開始添加富含鐵質豐富的副食品，例如鐵質強化的穀物和肉類，同時添加含維生素C的水果可以幫助植物性鐵質吸收。含鐵量較高的食物，像是動物內臟、肉類、蚌、牡蠣、深綠色蔬菜、穀物和豆類含較多的鐵質，在孩子成長的過程中要逐漸接觸各種種類的食物，並且可以多補充富含鐵質食物的攝取量，便可提供足夠的鐵質量。賴醫師表示，往往有許多新手爸媽會因為不清楚而害怕讓寶寶接觸新的副食品，擔心寶寶接觸過敏原，錯失養成寶寶接受新食物的時機，而造成寶寶僅僅依賴嬰兒配方為唯一營養來源，導致偏差的飲食習慣。藉此機會要讓大家了解寶寶成長所需營養素，能提供寶寶成長各階段所需的均衡營養，把握成長黃金時期，要讓寶貝贏在起跑點。

今年五月，兩名體重僅有990公克的早產兒(俗稱巴掌仙子)浩浩與立傑，再經歷呼吸窘迫症與先天性肺炎等關卡，在桃園敏盛醫院醫護同仁三個多月不眠不休的努力下，終於養成白白胖胖、準備出院回家。敏盛醫院新生兒科主任洪依利表示，近年來，臺灣婦女的生育率逐年降低，早產兒的發生率卻仍居高不下，這些巴掌仙子的存活率低且出現併發症的機率很高，出生體重小於1000公克的極低體重早產兒在經歷了嚴重的呼吸窘迫症與早發性慢性肺病後仍健康出院者更是少見，敏盛跨科別連續搶救兩名低體重的巴掌仙子實屬不易，且經醫療團隊悉心照護三個多月後，小小的身體已相當穩定健康。洪依利也說，早產兒因為各種器官的不成熟，常造成肺部、腦部、心臟、聽力、視網膜…等多重器官病變。因此，完善的早產兒照顧須要醫療團隊的分工合作，除了新生兒科醫師與婦產科的配合外，還需要小兒外科、心臟科、神經科、眼科、復健科的跨團隊合作。巴掌仙子關懷協會創會理事長，同時也是敏盛醫院現任副院長的周怡宏醫師也表示，未來仍會持續的追蹤浩浩與立傑的生長發育與神經發展。在昨日(8/12)院方舉辦的慶生記者會中，浩浩、立傑的父母也分享了這段期間照護小朋友的心路歷程以及對醫謢人員的感謝，另外還準備可愛的「手模相框」，讓這兩位小仙子留下人生健康的第一步。慶生會就在這樣溫馨感人的氣氛中圓滿地落幕。

一般常見的幼兒眼部疾病有以下幾種：一、早產兒視網膜病變由於胎兒在母體內尚未發育完成，故易伴隨許多疾病的產生，可能造成日後的斜視、弱視、屈光異常、青光眼及視網膜剝離，嚴重者更會因此導致失明。早產兒視網膜病變可依視網膜發展情形分為四期，輕微的早產兒視網膜病變（第一、二期）會自動痊癒、發育成熟。嚴重的早產兒視網膜病變（第三、四期）則應積極施以冷凝、雷射或手術治療。二、先天性鼻淚管阻塞及新生兒眼炎這兩種問題皆會造成流眼淚、眼屎較多，可使用抗生素眼藥水治療。但先天性鼻淚管阻塞多在出生就有溢淚、眼睛分泌物增加、擠壓鼻梁、有膿樣物的情形。大部分的鼻淚管阻塞皆會在出生幾個月內自動緩解，若於接近一歲還是症狀明顯，宜儘速就醫施行淚管通條術治療。三、先天性眼瞼下垂出生時即發現有明顯「大小眼」，孩童也會常有抬頭的奇怪姿勢。若下垂情形嚴重，兩歲以前要動手術，以免影響視覺發展。若下垂不是很嚴重，只須密切觀察視力發展情形。四、斜視即俗稱的「鬥雞眼或脫窗」，約有2%的幼兒有斜視現象，有些是與生俱來，然而大多數是不明原因造成。屈光不正亦是造成斜視的重要原因之一，尤其是遠視容易形成內斜視。斜視要找出原因並早期治療，以免變成弱視。有一種情形稱為「假性內斜視」，發生原因是內眼貲部皮膚過多將眼白遮住一部分，外觀看來兩眼球靠得很近很像內斜視，實際上並沒有斜視，大多年紀大一點就會改善，無需過度擔心。五、弱視造成弱視的原因：斜視、兩眼不等視（兩眼度數差250度以上）、高度屈光不正（高度近視、遠視、散光）、視覺剝奪引起之廢用性視力（如眼皮下垂、白內障）。幼兒常用視力較好的那眼，視力差的那眼不用，久之，就造成弱視。弱視若能及早發現（七歲以前），配眼鏡、遮蓋治療或施以弱視訓練，皆能獲得良好效果；太晚發現，療效將大打折扣，而徒勞無功。 六、屈光不正因為近視、遠視、散光引起的視力模糊，看物體時，瞇著眼睛可以減少屈光度數而看得更清楚。如果發現家中孩童常瞇著眼睛看遠處物體，要及早檢查原因。若未能及早治療高度遠視、散光，有可能產生弱視。近視問題也必須定期檢查控制度數，避免惡化至高度近視。本文擷取自 『眼睛保健聖經』一書，由圓神出版社發行

以中醫的觀點，早產兒的證候表現，各有五臟不足偏重之分。早產兒皮膚薄嫩，胎毛多而細軟，呼吸氣息較微弱，咳嗽無力，與「肺虛」有關：中醫認為「肺」主氣，掌管呼吸，與身體皮毛表現相關。 若早產兒精神不佳，啼哭無力，臉色無光澤，身體和指甲蒼白，容易受驚嚇，則與「心虛」有關：中醫看法為「心」掌管循環系統，主宰精神狀態，與臉色表現有關。中國醫藥學院附設醫院中醫兒科醫師  楊舒渝表示，如果早產兒視力不佳，四肢軟弱無力，容易抽痙，要注意「肝虛」的問題：中醫所謂「肝」掌管身體氣機運行，與筋爪有關，外觀表現於眼睛。 此外，早產兒無力吸奶，喝奶量少，易溢奶、打咯，拉肚子，手腳瘦弱，與「脾虛」有關：中醫的「脾」主管消化吸收功能，與四肢肌肉的表現相關。 倘若早產兒頭髮稀黃，耳殼軟又薄，耳朵輪廓不清，骨架短小，囟門遲遲不癒合，男孩睪丸不降，或有先天性缺損畸形，則歸屬於「腎虛」：中醫認為「腎」掌管生長、生殖，與骨頭、脊髓有關，其外觀表現於頭髮。 臨床上發現，早產兒或足月低體重兒在五臟不足的表現之中，以「脾虛」、「腎虛」較為明顯，這與古書不謀而合，明代張景岳醫家論胎怯："凡怯弱者，宜專培脾腎為主。" 中醫理論認為「腎」為先天之本，稟賦不足，當以補腎從根本治療，才能促進早產兒發育成長；而「脾」為後天之本，先天不足者需靠後天培補，充其不足，才能使氣血化生有源，元氣充足，抗病力強，所以在調理早產兒時，「健脾」、「補腎」是重要關鍵。歷代兒科醫家針對「胎怯」醫方，健脾者有參苓白朮散、補中益氣湯、異功散、調元散等；而補腎者如六味地黃丸、補腎地黃丸、八味地黃丸等。值得注意的是，中醫非常重視「辨證論治」，也就是依據不同體質，給予特定治療，因此雖然早產兒治療原則為健脾補腎，仍建議家長們能先與醫師溝通了解小孩的體質後，再給予最適當的調理。以我的孩子為例，儘管前後只差一分鐘出生，老大偏脾虛體質，老三則偏腎虛體質，調理方向自然也不同。目前有研究顯示，配合中藥治療，早產兒生長發育情況，在統計上的確呈現有意義的改善，不過仍要注意某些藥物（如人參、附子等）使用過量可能產生的副作用，尤其新生兒，用藥不宜過多，宜精選藥味，精製藥量。另外，若早產兒合併肺炎、敗血症、硬腫症等，又當先治其標，而非一味使用補法。在補養藥膳方面，坊間談進補的書如雨後春筍般，楊醫師在此要呼籲大家幾點重要的注意事項： 中藥調理的靈活性：中醫調體質，要因人、因時、因地而制宜，也就是需根據每個人的寒熱虛實體質，不同的季節，以及所處環境，選擇最適當的調理。舉例來說，冬天吃羊肉爐可溫陽袪寒，若改在炎炎夏日，一般人恐怕會口破、流鼻血。藥補未必越多越好：例如鴿子可以補肝腎、益精氣，然而吃多以後，藥效會遞減，所以適量即可。又如山楂、麥芽雖可幫助消化，刺激食慾，但吃太多，反而消腎氣，令人嘈煩。注意烹調方式：譬如中藥玉竹能補益五臟、滋養氣血，可是不耐鹹滷，烹調時要避免多鹽調味。留意配伍：一般觀念為吃中藥時，不可同時吃蘿蔔；其實不然，當服用人參類補藥時，才不可吃蘿蔔，所以要明其所以，知其所然。大體而言，吃溫補類藥材時，不宜配伍寒涼性食物，而服涼補類藥膳時，最好避免食用燥熱性食物。小心禁忌：大多食補偏溫和，不過仍要留意其禁忌；比較理想的食補書籍，都會細心地提醒大眾其禁忌。舉例而言，綠豆甘涼消暑，但對於脾胃虛寒、容易拉肚子的人則不宜。又如核桃補益肝腎，然性味甘溫，不適合常常嘴破、口臭嚴重者。過敏則不宜：魚類多有健脾土、益中氣效果，水產貝殼類有助肝、腎經脈氣血運行，具清熱利水效果，不過對海鮮過敏者，則不宜，以免導致嚴重免疫反應，越補越大洞。（資料來源：早產兒基金會）

 【文章出處】www.pbf.org.tw早產發生的原因一、社會經濟：低收入，經濟背景差。 低教育程度，社會階層低。 Age小於16歲或大於40歲。 營養不良。二、疾病史：流產。 曾經發生過早產。 子宮異常。 腎臟疾病。                                    三、生活型式：工作繁重。 抽煙。 情緒焦慮不安。四、產科病症：無症狀性尿中有細菌。 高血壓、妊娠毒血症。 多胞胎妊娠。 產前出血，前置胎盤。 羊水過多或過少。 感染。 早期破水。 胎兒畸形或染色體異常。 子宮頸閉鎖不全。早產的徵象及診斷規則陣痛或是如月經來潮般腫脹，或是下腹每隔幾分鐘就變硬一次，且頻率愈來愈密。 一陣陣的腰酸感。 陰道分泌物變多或夾雜紅色血跡。 有下墜或是陰道有壓迫感。 排尿時有不舒服感覺。 腸絞痛或不停的腹瀉。 感覺到胎動突然變多或變少。在產前所做的處置若為高危險孕婦，自行注意早產跡象，或以手掌觸覺子宮變硬收縮，每小時不得超過5次。 儘量臥床休息。 選擇醫院：在早產兒出生前, 儘量將孩子的母親轉送至有新生兒加護病房的醫院。 維持正常的妊娠期間：妥善安胎，並處理早期破水問題。 藥物治療：有四類，即β1交感神經刺激劑、硫酸鎂、前列腺合成酉每抑制及鈣離子阻斷劑。 密切注意胎兒成長，評估體重。 生產時應在有完善周全照顧之醫院分娩。 請求支援：早產兒基金會、社工及醫護人員共同關心早產兒。早產兒常見的疾病問題呼吸窘迫症候群(RDS) 呼吸暫停 持續開放性動脈導管(PDA) 腦室周圍-腦室內出血(IVH) 週腦室白質軟化症(PVL) 壞死性腸炎 (NEC) 細菌感染與敗血症 早產兒視網膜症 (ROP) 慢性肺疾病 呼吸窘迫症候群定義：早產兒因肺部細胞 type II alveolar cells or pneumocytes 發育尚不成熟，製造的表面張力素surfactant不足，導致肺泡塌陷，而在臨床上出現呼吸窘迫的現象。出生前有窒息或酸血症，也會導致功能性肺表面張力素降低，而發生呼吸窘迫。肺表面張力素的製造：Type II alveolar cells : phosphatidylcholine + sur-factant protein (SP) → lamellar body 經由 exocytosis進入lung liquid，形成tubular myelin呈格子狀，主要成份為SP A，SP B，phospholipid (DPPC) ，Ca. 到空氣與肺液的界面(absorption)，DPPC 形成單一分子層spreading，而降低肺泡的表面張力。影響肺表面張力素製造的物質1. Glucocorticoids：增加製造肺表面張力素相關酵素的活性。 增加 SP A的製造。 作 用 於 fibroblast 以 釋出fibroblast pneumocyte factor，而增加肺表面張力素的製造。2. Thyroid hormone3. Cyclic AMP　調節肺表面張力素釋出的因素● Increase：肺泡擴張 增加cyclic AMP : Thyroxine, TSH, ACTH, PGE 減少cyclic AMP 的分解：Theophylline β-agonist● Decrease：SP A Hyperglycemia, Hyp-erinsulinemia 呼吸窘迫症候群的治療O2 : 維持PaO2 50-70 mmHg Nasal CPAP (cont-inuous positive airway pressure) Ventilator : keep PH 7.35~7.45, PaCO2 35~55 mmHg Surfactant

【文章出處】www.pbf.org.tw早期療育的實施為改善兒童發展遲緩的狀況，激發最大的潛能，提供兒童家庭支持性的服務，進而降低社會成本與提升兒童人權。早期療育是一個由社會福利、衛生及教育等專業人員，以團隊合作方式，依發展遲緩之特殊兒童之個別需求，提供必要之服務(兒童福利法施行細則，1994)。教育部（2006，3月23日）特殊教育通報網資料統計發現，各縣市學齡前階段身心障礙兒童為8,871人，但學齡階段身心障礙兒童確達35,805人，其通報人數差異太大，主要原因為大多身心障礙兒童並未被早期診斷，而是入學後發現問題才接受療育，顯見許多發展遲緩的嬰幼兒錯過療育黃金期，並增加發展過程中醫療與教育資源的成本。護理人員為健康體系中的一員，除需認識早期療育的知識和相關法規，更應積極參與早期療育的工作。尤其護理人員對於醫療專業知識與資源深具了解，且護理的養成教育為提供個案多角度的協助，在專業團隊成員中實為個案管理師之最佳人選。而要在早期療育的團隊中扮演好角色，除了需徹底的發揮護理專業，更需熟知早期療育的相關知識與資源，早期發現、早期通報、協助將個案轉介至相關單位接受後續療育服務，聯合專業整合性服務協助解決兒童的家庭，醫療，社會福利及教育相關問題，對於每位特殊兒童與其家庭來說，都將是一大福祉。壹、我國早期療育的歷史背景早年我國實施障礙兒童的早期療育歷程與方式，多半以民間宗教或慈善組織為主；民國70年開始有少數醫療院所發展復健醫學或兒童心智科，對障礙嬰幼兒提供鑑定與醫療復健服務。民國80年，北市政府委託心路文教基金會成立『心愛兒童發展中心』，主要服務0~3歲的嬰幼兒。民國81年智障者家長總會成立，為發展遲緩兒童的療育開啟另一盞燈，隔年兒童福利法及施行細則施行。民國83年開始試辦發展兒童早期療育服務，同年，內政部委託伊甸基金會推動0~6歲障礙嬰幼兒職能評估及個案管理。此外，行政院衛生署於民國86年成立『發展兒童聯合鑑定中心』：針對孩子的身心發展狀態、功能及身心特質、做為專業診斷及擬定未來治療訓練計畫。近兩年與早期療育有關之法規與政策更是積極推動，如國民健康局出版『0-6歲兒童發展成長量表』；內政部兒童局規劃『發展遲緩兒童早期療育服務個案管理系統』，成立『個案服務通報轉介與個案管理中心』，落實全面性的篩檢與追蹤。尤其國民健康局從今年（民國95年）開始，積極推動發展遲緩兒童的篩檢工作，其中護理人員更是扮演極重要的角色，期望能藉此落實早期發現以及早期的療育信念。 貳、名詞解釋■ 早期療育(early intervention)：指由社會福利、衛生、教育等專業人員以團隊合作方式，依未滿六歲之發展遲緩兒童及其家庭之個別需求，提供必要之治療、教育、諮詢、轉介、安置與其他服務及照顧(兒童福利法施行細則，1994)。早期療育的內涵意義，則如圖一所示。能在早期發展時期發現障礙，經由醫院、學校以及社福單位提供兒童及其家庭，個別與特殊性的服務，如評鑑、特殊教育等。因三歲以前兒童的腦部可塑性較大，故為黃金療育期，及早發現發展遲緩並予適當的療育，除可減少障礙程度，防範障礙造成的傷害，將兒童能力發揮到最大程度。■ 發展遲緩：指認知發展、生理發展、語言與溝通發展、心理社會發展或生活自理技能等方面有異常，或可預期會有發展異常之情形，而需要接受早期療育服務之未滿六歲兒童 (兒童福利法施行細則，1994) 。發展遲緩可能發生的原因，包括：1. 環境因素：病毒感染、營養不良、服用不當藥物等因素。2. 中樞神經先天畸形：小腦症等。3. 遺傳基因突變或染色體異常。4. 生產過程缺氧、低血糖、顱內出血或早產等因素。5. 後天因素：腦膜炎、腦炎、頭部外傷、癲癇或中毒等因素。 參、早期療育的工作內容早期療育為跨專業團隊（transdisciplinary team）合作工作，其專業人員包括醫師、護理人員、職能與復建治療師、心理師、社工人員、營養師、幼教與特教老師以及語言、聽力及視覺治療師。在早期療育的領域裡，護理人員本著護理深厚的養成教育與訓練過程，實為舉足輕重之角色。美國母嬰護理委員會提出護理人員在早期療育的角色，包括：1. 幫助有危險性或現存的健康或發展需求的兒童及家庭做診斷及處理。2. 檢視並評估兒童及家庭的心理、生理與發展特徵，以早期鑑定、轉介，並接受療育。3. 與家屬及專業團隊間一起作計劃、輔導。4. 提供早期療育措施給家屬，以促進兒童及家庭的健康與發展階段。5. 評值護理照顧所提供給兒童及家庭的成效；也就是能依據整合性服務計畫，協助個案獲得最大的利益，並且促使個別障礙者與其家庭能夠更接近所需服務。而依據三級預防的概念描述，早期療育的工作內容為：初級預防(primary prevention)：為預防性的介入措施。相關醫療單位的護理人員應協助實施全民衛生教育、推廣施行婚育夫婦健康檢查以及施行遺傳諮詢等。尤其是針對高危險群的婦女，如患有特殊疾病或生物缺陷的母親、低社會經濟狀況的母親以及懷孕青少女提供諮詢或追蹤服務。次級預防(secondary prevention)：指以幼兒為重心的介入措施。護理人員應積極參與醫療院所的新生兒加強療護、監管個案篩檢與通報、聯繫社會行政單位的參與以及協同其他專業人員，提供促進發展的療育課程，如依據兒童發展任務（developmental tasks），提供正常發展技能的訓練；生活自理能力的補救教學；認知基本要素的反覆練習，包括注意、記憶、知覺動作協調；社會技能的演練和應用，包括情緒發展、自我概念、生活規範等；以及學科預備能力之培養，如讀、寫、算等預備技巧（preacademic skills）以及運筆的手眼協調訓練，即所謂的書寫預備能力（prewriting skills）等。臨床上常用的篩檢量表如丹佛發展篩檢測試量表（Denver Developmental Screening Test, DDST）、學齡前兒童行為發展量表（Chinese Children Development Inventory, CCDI）或簡易兒童發展篩檢評估量表等。三級預防(tertiary prevention) ：為兼重幼兒及家庭的介入措施。透過專業護理人員，整合各領域之專業人員，使發展遲緩兒童的潛能充分發揮，儘量過正常或接近正常的生活並視兒童不同的發展問題，不同的家庭狀況而提供不同的醫療、教育、社會福利服務，並兼顧完整與連續性。肆、實施步驟 ■ 早期發現：產前檢查，新生兒先天性代謝篩檢，高危險嬰幼兒監測及兒童健康檢查。■ 早期通報：兒童福利法施行細則第13條明定「從事與兒童業務有關之醫師、護士、社會工作員、臨床心理工作者、教育人員、保育人員、警察、司法人員及其他執行兒童服務業務人員，發現有疑似發展遲緩的特殊兒童，應通報當地直轄市縣市主管機關」（兒童福利法施行細則，1994）。發現的管道可經由產前檢查、新生兒篩檢、健兒門診、社區護理、醫療院所之發現以及幼兒托育園所的通報。■ 轉介：針對發展遲緩兒童與家庭的需要，運用個案管理技巧，協助轉介至相關單位接受後續療育服務。■ 評估鑑定：專業團隊評估其神經生理、心理、智能、動作、語言溝通、學習、社會適應性及家庭功能等。■ 早期療育：專業整合性服務協助解決兒童的家庭、醫療、社會福利及教育相關問題。  以早產兒為例，當早產兒出生後會經歷一連串的新生兒加護病房的醫療處置，此時護理人員應依據早期療育的流程，提供相關的護理措施與支持。尤其更應提供家庭心理支持。當順利通過加護療育階段後，接下來應著力於出院準備服務的規劃：提供持續性支持，協助轉銜以及滿足嬰兒特殊性照顧需求，此外，居家照護計畫亦應列入療育計劃。伍、補助原則依據台北市社會局（2006）發展遲緩兒童療育補助規定，有關補助對象、內容與原則，說明如下：一、補助對象：為持有衛生局特約醫療單位開具之綜合評估報告書或發展遲緩診斷證明書（但單純構音障礙或異常、注意力缺損、過動症等除外），或領有身心障礙手冊者；未領有身心障礙者津貼、身心障礙者托育養護費用補助及育兒補助；或已達就學年齡者經鑑定安置輔導委員會同意暫緩入學者（緩讀以一年為限）。二、補助內容：一般戶每人每月最高補助金額為新臺幣參仟元整，低收入戶每人每月最高補助金額為新臺幣伍仟元整(二者合併計算)；包含（1）療育訓練費（2）交通補助費：每次赴診補助金額為新臺幣貳佰元整(若於同一天於同一家醫院進行二種以上療育項目者，以一次赴診計算)。三、補助原則：發展遲緩兒童應於立案之身心障礙福利機構，或縣市衛生局特約醫療單位之兒童相關科別、耳鼻喉科、眼科及針炙科等實際進行療育；補助以實報實銷方式申請，門診及評估不予補助；補助項目包括認知學習、物理、職能、語言、感覺統合、音樂及遊戲治療等。陸、結論許多家庭面臨「家有發展遲緩兒」的問題與困境，但同時有為數不少的身心障礙兒童仍未被發現通報，其主要原因為目前早期療育的評鑑與篩檢還不夠普及與完善，以及缺乏確實的管理與轉介。依據兒童福利法細則（1994）規定，當發現疑似發展遲緩的特殊兒童，應通報當地直轄市縣市主管機關；其中發現的管道可經由產前檢查、新生兒篩檢、健兒門診、社區護理、醫療院所之發現以及幼兒托育園所，然施行過程極具困難，如經費與人力的不足、運作的形式不一、未通報的展遲緩兒童比例高、各領域專業人員對通報制度認知不同、社會大眾對早期療育服務概念不清、未通報罰則未訂定以及資源分配不均等，皆嚴重影響早期療育的施行與成效。有鑑於此，身為醫療團隊之一的護理人員更應加強早期療育相關關法規與流程，與早期療育中心以及兒童教育發展中心形成跨專業連結，協助早期鑑定早期治療，協助家庭獲得充份的支援。家庭才是兒童永久性的場所，期望在早期療育的過程中，除了能增進父母與專業人員的合作，共享特殊幼兒相關資訊，執行完整療育計畫，將特殊幼兒的發展需求納入照護服務體系中，同時希望能促使早療計畫能更具彈性與便捷性。 ﹝資料提供：台南護專護理教師  黃惠滿﹞

【文章出處】www.pbf.org.tw在發展支持性照護的原則之下，在適當的時間給予早產兒可以忍受的刺激，是照顧早產兒的核心與執行照護的基礎。然而，我們要如何知道何時是「適當的時間」？什麼程度是「早產兒可以忍受的刺激」呢？要解答這些問題，我們必需從認識早產兒的暗示行為（infant cues）著手。「暗示」，是指可自然察覺的「特徵」、「提示」與「信號」，這些信號或特徵指引我們依循此訊號而行動。由於嬰兒尚未發展出語言，因此充滿「暗示」的非語言行為就成為早產兒主要的溝通管道，告訴照顧者應該如何行動，才能滿足他們的需要。因此觀察早產兒的暗示行為，能讓我們瞭解早產兒在面對刺激時的感受是否舒服，要繼續執行活動還是停止動作讓嬰兒休息。此外，我們也可藉著觀察早產兒的行為，評估早產兒的能力，進而協助早產兒從壓力中達到自我統整（self-regulation）。 暗示行為的內容與意義Als在1986年提出早產兒暗示的行為的內容，說明早產兒透過自主、動作、意識狀態三個主要的次系統來表現行為並與外界溝通。自主系統中所使用的溝通管道有呼吸型態、膚色、內臟活動穩定度；在動作系統方面是肌肉的張力、所呈現的姿勢、和身體活動的靈活度；在意識狀態系統方面，則我們可以觀察到意識變化的範圍，如睡眠週期和清醒時互動的能力、意識狀態變換快慢的特性，及意識清晰或模糊的強度。由於早產兒的行為是和環境互動所造成的，當我們觀察到早產兒的行為時，要注意當時的環境中是否有相關刺激輸入，如聲音、光線或正在做什麼處置，才能正確判斷早產兒對刺激所能忍受的程度。暗示行為的意義，可用早產兒應付刺激後產生的行為特性來分類。面對刺激時，他們通常會嘗試去應付外界所給予的刺激，當無法應付時，統整行為會失敗而轉變成「壓力行為」，如果自我統整成功，則可以看見早產兒出現具有「穩定」、「自我調節」、「自我保護」意義的暗示行為，表示早產兒對此類刺激可應付得宜，也表示早產兒已有某種的成熟度了。暗示行為觀察的項目在三個次系統中，我們分別要觀察哪些項目呢？Als所設計的早產兒行為觀察表，無論是實際記錄早產兒的行為，或是觀察練習都是很好的工具。觀察表使用的觀察時間有10分鐘，為看出行為的變化需每兩分鐘要重新紀錄一次行為。我們可以從行為觀察表的項目中，經由行為意義的解讀或判定，粗略區分出哪些是穩定的統整行為，哪些是壓力行為。基於個別性，最好能先記下早產兒的出 週數及觀察當時的矯正年齡，有助於對成熟度和行為統整能力有完整的了解；而在生命徵象，如心跳、呼吸的數值亦僅提供判斷的參考，主要還是看嬰兒當時的生理條件而定，以早產兒個別的基準線為主，例如生命徵象不穩定雖是指統整不良，但若有慢性肺疾病的早產兒，原本在安睡沒有刺激下血氧飽和濃度就一直是85，無法達到90，就不能判定統整不好，還是應與基準線做比較較為適當。常見的暗示行為 照護早產兒的過程中常看到早產兒出現許多的行為，以下分別說明三個次系統所需要觀察的內容，並描述較為常見的行為以加深對於暗示行為的印象：【自主系統】我們要觀察的是早產兒在刺激後所反應出來的生理功能，如心跳穩定度、呼吸的特性（暫停或喘氣）和速率改變、膚色改變（蒼白、花斑、發紺、紅潤）、血氧濃度變化、內臟反應（打嗝、嘔吐、反胃）；以及跟自主系統相關的動作變化，這些動作變化，可能是神經元發出大量神經衝動所產生的訊號，如驚嚇、顫抖。【動作系統】在動作系統部分需看早產兒在動作統整上的變化，如四肢張力（軟弱或強直）、姿勢（屈曲向中線或向外伸張）、四肢活動的程度（平順或散亂）、臉部表情（平穩或痛苦）；此外，我們也能在動作系動中發現較為成熟的早產兒有「自我調節」及「自我保護」的行為，表示他們已具有應付壓力的能力。常見統整不良的動作如手臂軟弱、腿屈攏、手臂伸展、腿伸展、溺水姿勢、散亂扭動、握緊拳頭、手指張開等；統整或自我調節良好的動作如腳交握、抓握、手伸到口等。【意識狀態系統】意識狀態部分主要觀察早產兒「睡」和「醒」的狀態變化，與清醒時的互動能力。有關「睡」的狀態是指睡眠週期，包含深睡、淺睡、昏昏欲睡、安靜清醒、活動清醒、哭泣六個狀態的週期性變化。在應用上，除觀察早產兒是否處於這些狀態以判斷是否給予刺激外，尚須觀察給予刺激（或任何醫護處置）過程中這些狀態轉變的速度，因為通常越小週數的早產兒其狀態較模糊且轉變快速，我們需提高觀察的敏感度才能避免早產兒承受過多刺激。「醒」的狀態是指早產兒清醒時的注意力和與外界互動的能力，如注視外界時眼神專注或散漫，專注時間長短等。其他有關清醒時的行為有煩躁、打呵欠、展眉、注視、避開、定眼直視等。暗示行為觀察建議 雖然上述行為極為常見，但我們少有機會仔細去觀察或瞭解。照顧活動的進行需要我們和早產兒雙方互動來完成，而非僅以我們的工作為導向，為了提供更優質的照顧，平時可撥空練習觀察早產兒的行為，瞭解行為意義及提升對行為的敏感度，才不致在照顧的過程忽略了這些小小孩所給予我們的訊息。對於行為觀察練習，在此提供一些建議。由於嬰兒的行為變化很快，開始練習時最好能挪一段約30分鐘的時間，避免受到打擾，以進行專注的觀察。因為一個人觀察時容易漏掉某些行為，因此可兩個人一起進行觀察活動，並記錄行為前後的護理活動或環境，如光線和聲音等等，觀察完畢可以對所觀察到的行為相互討論，而對行為的解釋若有疑義，可就教於觀察經驗豐富的相關人員。此外，如能將暗示行為觀察的練習列入在在職教育的內容，除能增加醫護人員對早產兒行為的瞭解，亦能讓單位醫護人員依照發展性照護之原則，共同討論這些暗示行為出現時所應採的措施，從而建立屬於該單位之發展性照護措施執行標準，在醫護人員照顧措施與單位整體品質上都能獲得良好的提升。 ﹝ 資料提供：成大醫院早產兒個案管理師﹞