#子宮頸癌

最近在門診裡有一位膀胱炎的女性病患，她的神情顯得異常的焦慮和不安。我安慰她說：「膀胱炎不算是甚麼大病，不必過度擔憂。」她回答說：「唉！是這樣子的，兩個星期前，我在婦產科作年度的子宮頸抹片檢查，醫師勸我順便做人類乳突病毒篩檢，貼了點錢倒無所謂，前幾天回去看報告，說是陽性的，而且還說檢出了的HPV病毒是屬於高危險的品種型號，以後有可能變成子宮頸癌。我們夫妻倆都是生活很單純的人，怎麼會這樣子呢？覺得很無辜，也很無奈。」我說：「醫師有沒有說怎麼樣處理？」她說：「醫師皺了下眉頭，輕輕地說，沒有甚麼好的處理方法，只交待我半年後回去複檢看看。現在我彷彿時時刻刻都可以感覺到病毒在我體內活動，放任它們在裡面自由發展，真擔心以後檢出個甚麼壞東西來，有時候想真的很不甘心坐以待斃，但醫師也說可能是虛驚一場，總歸是一顆心懸在那裡，不上不下，吃東西沒有味道，睡覺也不安穩，天天在翻日曆，計算下次複檢時間，真是煎熬。」這兩、三年間，人類乳突病毒(HPV )非常爆紅，像這麼樣焦慮的女仕，我處理過不少個案例。自民國九十一年九月開始使用微矩陣生物晶片( Micro-array biochips)，民國九十四年九月起改用更精密的基因解碼法(direct sequencing method) ，對於HPV的臨床檢測研究，做了不少事情，也多次在國內外醫學會發表，更僥倖因為這方面的工作，而名列2008年度世界名人錄( Marquis Who’s Who in the world, 25th silver edition, 2008) ，的確有很多比較「第一手」的資料和經驗，可以提供給大家，不敢說解決難題，但總可以帶來多一些不同的觀點和角度。下面將陸績介紹『HPV等於子宮頸癌嗎？』、『HPV的前世今生（帶原、發病、治療）』、『HPV疫苗』、『菜花真能根治嗎？』等等，敬請期待。 HPV等於子宮頸癌嗎？世界各地數以千計的醫學文獻指出，証據顯示，HPV與子宮頸癌有著高度的關聯性(association) ，表示兩者之間，的確存在著某些關係，這個關係可能是：甲、因果關係。乙、果因關係。丙、巧合或間接關係。甲、因果關係就是認定本來好好的子宮頸上皮細胞，外來HPV的感染，使它們逐漸「變壞」，走上癌變之路。這是醫學界普遍看好的學說，我本身也認同這個關係的可能性非常高，但請勿簡而化之，成為唯一的結論。乙、果因關係也許是子宮頸上皮細胞因為其他不明因素，內部先有癌變，細胞逐漸偏離正常生理，抵抗力轉弱，讓本來環伺在周圍的病毒，趁機入侵，細胞亦無力驅趕。大約在十年以前，當時HPV尚未爆紅，那時候大多醫學文獻的主流言論，皆眾口鑠金地指出，疱疹病毒與子宮頸癌有高度關聯性。這些作者現在都噤聲或紛紛投靠到HPV這邊來了，倒不能說是見風轉舵，是檢查的方法和儀噐都進步了，新的資料和証據湧現了，學術界也不得不「西瓜偎大邊」。難保再過若干年後，另一隻新的病毒竄紅，成為新盟主也說不定啊！就看那個時代的性病主流是甚麼病，就有對應病毒，環伺在子宮頸上皮細胞的周圍。丙、巧合或間接關係一連串的巧合、間接的關係或其他「共同興趣」，也可以造成高度關聯性的結果。我們用一個比較生活化的例子，可能此較容易了解一些。假設有一位犯罪心理學的教授，是長期研究火災的專家，可能他長期追踪的資料顯示，百分之八十的火災現場，皆或先或後有飊車族出現(這裡只是憑空假設的場景，用意僅為更容易解釋關聯性) 。他寫的論文當然會指出火災與飊車族有高度的關聯性，但敖授絕不會直接武斷地說：飊車族引發火災。這是因果關係，當然是可能關係之一，但也可能是因為熊熊烈火，吸引了機動性很強、活動範圍很廣的飊車族，比起用走路的好奇民眾，他們是更容易被吸引到火災現場來的。這是果因關係，另外也有可能恰巧大多數火災，發生在晚上，剛好也是飊車族的活躍時段，如此而已，這是巧合或間接關係。現代科學真的是很進步了，可是醫學界至今仍然無法確立癌症的發生原理、病因和病變的機轉。「病毒說」只是目前比較「夯」的學說之一而已，距離制成定理，還有一大段路程。如果直接說HPV等於子宮頸癌，就等於說子宮頸癌是性病之一，是一個可以接觸感染的傳染病，如果這樣子，性愈開放的地區愈危險才對，那麼北歐、美、加等地，應該是病例超多。台灣地區性觀念雖然比古早開放很多，但是與歐美相比，真是小巫見大巫，應該是病例數「還好」才是。事實上剛好相反，子宮頸癌在台灣地區癌症排行榜，經常保持前三名的地位，在歐美常常吊車尾，有時還不能進榜，這現象是矛盾的，值得更深入研究。目前請大家再次確認「HPV與子宮頸癌有著高度的關聯性」，但請勿直接說，「HPV等於子宮頸癌」，更千萬不可以認定，HPV是子宮頸癌的唯一兇手。

經過十多年的防癌抹片宣導，台灣地區的子宮頸侵襲性癌（第一期以後）已逐漸減少，然而每年仍有近四千位原位癌（零期癌）和數萬例的輕度到重度的細胞病變，隨著社會的性開放，勢必逐年增加並且年輕化，因此如何早期偵測，避免日後演變成侵襲性癌，一直是婦女健康的一大課題。傳統的子宮頸抹片大約有10-40％，平均至少有15-20％的偽陰性率，也就是說明明有問題，但抹片卻說是正常，這是抹片檢查的最大弱點。過去醫學界認為只要每年做抹片，不大可能年年都碰上偽陰性，而子宮頸癌化的過程又相當緩慢，因此偽陰性不是大問題。所幸近年來由於「薄層抹片」的問世，抹片品質得以改善不少，偽陰性也有機會大幅度下降了。 鄭丞傑 醫師表示，薄層抹片則是將採取檢體的的刷子直接放入特殊的溶劑中，因此可以取得較多的子宮頸上皮細胞。新柏薄層抹片「比傳統抹片可檢測出較多的低階病變和一些更嚴重的病變，且抹片品質也比傳統抹片好」。超柏薄層抹片則是「偵測細胞病變的能力和傳統抹片相似，但比起傳統抹片而言，品質不良的抹片較少得多」。第二代薄層抹片麗柏薄層抹片，和超柏薄層抹片類似，採用離心原理及重力自然沉降法，且可採集更多的細胞，並不需要做檢體的前置處理，又不需如同第一代的兩種方法一樣，另採購兩三百萬的儀器，預料未來可能成為市場的主流。新一代的薄層抹片可以使抹片上的細胞幾乎都是單層，清晰易判讀，偽陰性率可降到10％以下，乃至5％以下也有可能。美國婦癌醫學界目前的共識已指出：如果使用薄層抹片檢查為正常，且HPV檢查為陰性，可以改為兩、三年做一次抹片了。

由於性教育不普遍不徹底，青少女的懷孕率將會繼續上升，這些高危險妊娠會帶來墮胎、未婚媽媽、兒童虐待、幼兒托育...種種社會問題。 有多重性伴侶的女性，不論婚前、婚姻中或失婚的，都會比過去多得多，因此未來國內的親子鑑定專家還會更加忙碌。 在這樣的環境之下，一對一的性關係仍然是一個標竿、一個理想，但對21世紀的台灣人而言，一輩子如此已非易事，畢竟婚前性行為、一夜情、離婚、喪偶再婚等狀況會成為司空見慣的事，因此能在一段感情中保持一對一似乎就不錯了。 比較可行有效的自保之道，還是使用保險套，唯有隔絕生殖器分泌物的交流，才能防止絕大部分的性傳染者和懷孕。 多數的女性生殖道感染，都有白帶增多的現象，因此台北醫學大學附設醫院-婦產科 鄭丞傑 醫師建議，有狀況應該上婦產科檢查。 21世紀台灣的子宮頸癌前病變會因為性開放在繼續增加，不過只要記得每年做一次抹片檢查，子宮頸癌會逐漸減少。

台灣在努力推廣了十多年之後，仍發現三年內至少做過一次抹片的三十歲以上婦女，只佔54％左右！這些人也正是使得台灣仍然每年有將近兩千個侵襲性癌新個案的主要來源，而三年內做過抹片的婦女，即使有問題，大都只是零期癌，或是輕度、中度、重度細胞病變而已，經過治療與追蹤，她們日後罹患子宮頸癌的機率已微乎其微了。其中因為「保守害羞」和「害怕疼痛」而未做抹片的人，如果DIY可以同樣有診斷力的話，顯然可以使她們接受到醫療照顧，因此，自我採檢的方法，就應運而生了。 鄭丞傑 醫師指出到目前為止，婦女自我採取檢體來做子宮頸癌預防的方法，大多數的研究論文是做HPV檢測，用自我採檢做細胞學抹片的研究仍極稀少，而自我採檢顯然不大可能把採檢的木片或刷子或棉枝，放進到細小的子宮頸口內。如此ㄧ來，準確度勢必會下降一些。 不過根據研究顯示，在122例子宮頸癌病例中，使用棉棒自我採檢來檢測侵襲性癌的偵測力，和由醫師採檢不相上下，但用陰道沖洗液去檢測則不行。對零期癌及細胞病變，棉棒自我採檢也比陰道沖洗液偵測率高。 整體來說，針對子宮頸抹片而言，婦女的自我採檢由於大都沒辦法採集到T zone的細胞，因此準確度必然會打折扣，然有一定的檢出率，對那些始終不肯上醫院診所檢查的婦女而言，「有做總比沒做好」。針對子宮頸HPV檢測而言，婦女自我檢測的檢出率應該不會比醫師臨床採檢差，則不失為一個可行的替代方法。說不定未來有可能由婦女朋友在家中自行採取檢體，如果高危險型HPV陽性，再上醫院診所做子宮頸抹片檢查。如果HPV檢測年年皆為陰性，則未必需每年做抹片檢查了。不過，這仍然需要大規模的研究來加以證實其可行性。至少，可以確定的是，婦女朋友對自我採檢的接受度高，醫界應朝這個方向去努力，把那些將近半數的連續三年以上都不做抹片的婦女，藉助自我採檢，給予更多的健康照顧。

研究顯示，停經後女性的心臟病發生率大增，原來是缺乏女性荷爾蒙所致。鄭丞傑 醫師表示，高齡婦女常常不小心跌一跤就骨折，甚至長期臥床不起，原因也是出在缺乏女性荷爾蒙，加速骨流失。 更年期開始服用女性荷爾蒙，有子宮者另加黃體素，目前已是醫界的保健共識，因為利遠大於弊。主要的好處在於(一) 消除不適症狀，改善生活品質。(二) 減少心臟病機率。(三) 預防骨質疏鬆症。(四) 預防老人癡呆症。(五) 減少大腸癌機率。(六) 對其他各器宮系統也都有助益。 ，唯一令人擔心的是乳癌的風險，不過由於服用五年之內完全不會增加，五年以上也不過增加千分之三以下，何不每一、兩年做個乳房X光檢查就安心多多呢？ 另外，完全不會有乳癌風險的藥物已問世，多吃大豆也可攝取植物性女性荷爾蒙，因此高齡婦女未來將會有更多的選擇。溫和的運動，以及補充適量的維他命和礦物質也是停經婦女的保健重點。 鄭丞傑 醫師更建議，每年一次子宮頸抹片，順便做婦科內診，必要時再加陰道超音波或CA-125、CA19-9、CA-153等婦癌指標檢測，是高齡婦女的防癌對策。

由於社會大眾逐漸了解，子宮頸癌的成因雖然很多，但元兇是人類乳突病毒(HPV)，其他相關因素例如遺傳、缺乏維他命ACE、抽煙、多產、長期(五年以上)使用口服避孕藥等，都只是次要因素。而子宮頸的HPV幾乎都是經由性行為傳染而來的，這麼一來，很多一輩子只有過一個性伴侶的婦女朋友不禁疑惑，自己怎麼會感染HPV的？研究顯示，這幾乎可以肯定，就是唯一的性伴侶傳染過來的！因為HPV可以在生殖器黏膜上存在數十年，因此丈夫過去從女友或妓女身上感染到的HPV，當然可以再傳染給妻子了。鄭丞傑 醫師指出由於HPV與子宮頸癌密不可分，子宮頸癌雖不是性病，卻是性傳染病的後遺症，因此如今有些罹患子宮頸癌和癌前病變的婦女，不免覺得尷尬，因為可能被認為是性生活混亂，尤其是過去醫界一直強調「太早開始性行為」、「多重性伴侶」是子宮頸癌的最重要危險因子。然而，這種有色眼光並不正確！首先，早在將近十年以前研究即已指出，台灣地區的子宮頸癌，男性因素才是最主要的危險因子，亦即男伴的性伴侶人數才是大問題，原因是目前五、六十歲那一輩的婦女，幾乎都是終生單一性伴侶，連離婚再嫁都佔得不多，因此她們既沒有「太早性行為」，也沒有「多重性伴侶」。即使是現在年輕一輩的五、六、七年級生，感染了HPV，甚至罹患了子宮頸癌或癌前病變，也不表示她比別人性生活複雜因此，如果妳做了子宮頸HPV檢測，發現感染了HPV，既不必過度憂心，也不必感到羞恥，只需要好好追蹤檢查就可以了，同時，也提醒妳，長期使用保險套，有助於減少被傳染HPV的機會。

由於人類乳突病毒(HPV)檢測方法的普及應用，不少婦女朋友發現自己的子宮頸驗出有HPV，不免擔心會不會很快就走上子宮頸癌之路？如何才能治療HPV感染？研究顯示，其實80%的子宮頸癌HPV感染都是暫時性的，亦即會因為人體的免疫力良好，而在後續的追蹤檢查中，發現HPV已消失了。剩下的五分之一HPV感染者後來也未必會引發子宮頸癌前病變(CIN)，然而即使已經變成輕度子宮頸細胞病變(CIN1，或稱第一級子宮頸細胞病變)仍有六成左右在五年內變成正常。以CIN1而言，演變成侵襲性子宮頸癌，亦即第一期以後的機率只有1%，中度細胞病變(CIN2)則有5%會進展到侵襲性癌，重度細胞病變加上零期癌(CIN3)有12-15%機率，假設合計20%，則HPV感染者之中，20%會持續存在感染。其中的20%如不予處理，會變成真正的子宮頸癌。如此，則每一百位HPV感染者，即使沒有任何醫療介入，也只有四個人日後會罹患子宮頸癌。更何況，現今的婦癌醫學共識對中重度子宮頸細胞病變(CIN2、CIN3)，都會用錐形切片或線圈電切術(LEEP)加以處理，不切除子宮，日後變成子宮頸癌的機率也是微乎其微。至於子宮頸HPV感染，而還沒有引發細胞病變，是否可以治療？答案是不可以也不必要！目前醫學界並沒有開發出治療子宮頸HPV感染的藥物，倒是針對CIN，除了前面提到過的手術療法之外，也有人使用光動力療法，還有用口服藥、擦藥、電燒、冷凍、雷射，但都不如原有的手術療法有效。如果使用這些方法去治療單純的HPV感染，則似乎是小題大作，因為80%會自動消失呀！因此，如果妳做了HPV檢測，發現感染了高致癌性的HPV某一型或某幾型，也不必太緊張，不妨過半年到一年再測一次。HPV感染者切記務必每年做一次子宮頸抹片，而沒有HPV感染者，可以改為每三年做一次抹片，這是目前美國國家擴大癌症網(NCCN)的指導準則。如果不放心，不妨連續兩年測HPV，可以作為日後抹片頻度的參考。攝取足夠的抗氧化維他命礦物質，包括B胡蘿蔔素，維他命CE，硒，不抽煙，適度的運動，充分的休息，使用保險套，加上樂觀愉快的心情，可能是HPV感染者，或者CIN患者治療後的養生防癌之道。

癌症一般在臨床上都有分期，這是為了治療和了解其預後的方便。鄭丞傑 醫師指出子宮頸癌由零期到四期，共分成五個階段：《零期癌又稱原位癌》指的是最早期、最輕度的子宮頸癌，癌細胞僅見於子宮頸的上皮層內，而沒有任何侵犯到間質組織。零期癌是肉眼所看不出來的，需要切片做顯微鏡診斷。嚴格來講，零期癌仍屬癌前病變，還不是真正的子宮頸癌。第一期到第四期是侵犯性的子宮頸癌，所謂侵犯性是相對於原位癌，也就是癌細胞已不限於上皮層內而已了。《第一期癌》癌細胞已穿透上皮層，但仍侷限於子宮頸內。第一期分成Ia和Ib兩個分期，Ia是在臨床上還看不出來是癌症，又分成Ia1和Ia2兩個次分期，需要病理專家用顯微鏡仔細檢查，才有辦法做出正確的診斷。Ia1指侵犯到上皮細胞以下，但深度在3毫米，寬度7毫米以下。Ia2則指侵犯深度3毫米以上，5毫米以下，且寬度7毫米以下。Ib則指的是癌細胞侵犯的範圍已大過Ia2的程度，但仍限於子宮頸內，不論臨床上能否看出來，都屬Ib期。Ib又分Ib1及Ib2，以腫瘤的大小來區分，大於四公分以上直徑的，列入Ib2，否則是Ib1。《第二期癌》指的是癌細胞已不限於子宮頸之內，向外蔓延，但還沒有侵犯到骨盆壁，如已侵犯陰道，則只侷限於陰道內（上）三分之二段，而不到下三分之一段。第二期又分成IIa和IIb兩個分期，IIa是沒有侵犯到子宮頸旁的組織，IIb則已侵犯到子宮旁的軟組織，不過仍未到骨盆壁。《第三期癌》癌細胞已侵犯到骨盆壁、陰道外（下）三分之一段，或者腎臟已有水腎，甚至失去功能的現象了。第三期又分成IIIa和IIIb兩個分期，IIIa是還沒有犯及骨盆壁，IIIb則已侵蝕到骨盆壁，或引起水腎或腎臟無功能。《第四期癌》是最嚴重的狀況，癌組織已蔓延真骨盆腔以外的地方，或者犯及膀胱或直腸的黏膜了。這一期又分成IVa和IVb兩個分期，IVa指的是轉移到附近的器官，IVb則是轉移到遠處的器官，也就是真正的癌症末期了。