#子宮頸癌

由於人類乳突病毒(HPV)檢測方法的普及應用，不少婦女朋友發現自己的子宮頸驗出有HPV，不免擔心會不會很快就走上子宮頸癌之路？如何才能治療HPV感染？研究顯示，其實80%的子宮頸癌HPV感染都是暫時性的，亦即會因為人體的免疫力良好，而在後續的追蹤檢查中，發現HPV已消失了。剩下的五分之一HPV感染者後來也未必會引發子宮頸癌前病變(CIN)，然而即使已經變成輕度子宮頸細胞病變(CIN1，或稱第一級子宮頸細胞病變)仍有六成左右在五年內變成正常。以CIN1而言，演變成侵襲性子宮頸癌，亦即第一期以後的機率只有1%，中度細胞病變(CIN2)則有5%會進展到侵襲性癌，重度細胞病變加上零期癌(CIN3)有12-15%機率，假設合計20%，則HPV感染者之中，20%會持續存在感染。其中的20%如不予處理，會變成真正的子宮頸癌。如此，則每一百位HPV感染者，即使沒有任何醫療介入，也只有四個人日後會罹患子宮頸癌。更何況，現今的婦癌醫學共識對中重度子宮頸細胞病變(CIN2、CIN3)，都會用錐形切片或線圈電切術(LEEP)加以處理，不切除子宮，日後變成子宮頸癌的機率也是微乎其微。至於子宮頸HPV感染，而還沒有引發細胞病變，是否可以治療？答案是不可以也不必要！目前醫學界並沒有開發出治療子宮頸HPV感染的藥物，倒是針對CIN，除了前面提到過的手術療法之外，也有人使用光動力療法，還有用口服藥、擦藥、電燒、冷凍、雷射，但都不如原有的手術療法有效。如果使用這些方法去治療單純的HPV感染，則似乎是小題大作，因為80%會自動消失呀！因此，如果妳做了HPV檢測，發現感染了高致癌性的HPV某一型或某幾型，也不必太緊張，不妨過半年到一年再測一次。HPV感染者切記務必每年做一次子宮頸抹片，而沒有HPV感染者，可以改為每三年做一次抹片，這是目前美國國家擴大癌症網(NCCN)的指導準則。如果不放心，不妨連續兩年測HPV，可以作為日後抹片頻度的參考。攝取足夠的抗氧化維他命礦物質，包括B胡蘿蔔素，維他命CE，硒，不抽煙，適度的運動，充分的休息，使用保險套，加上樂觀愉快的心情，可能是HPV感染者，或者CIN患者治療後的養生防癌之道。

癌症一般在臨床上都有分期，這是為了治療和了解其預後的方便。鄭丞傑 醫師指出子宮頸癌由零期到四期，共分成五個階段：《零期癌又稱原位癌》指的是最早期、最輕度的子宮頸癌，癌細胞僅見於子宮頸的上皮層內，而沒有任何侵犯到間質組織。零期癌是肉眼所看不出來的，需要切片做顯微鏡診斷。嚴格來講，零期癌仍屬癌前病變，還不是真正的子宮頸癌。第一期到第四期是侵犯性的子宮頸癌，所謂侵犯性是相對於原位癌，也就是癌細胞已不限於上皮層內而已了。《第一期癌》癌細胞已穿透上皮層，但仍侷限於子宮頸內。第一期分成Ia和Ib兩個分期，Ia是在臨床上還看不出來是癌症，又分成Ia1和Ia2兩個次分期，需要病理專家用顯微鏡仔細檢查，才有辦法做出正確的診斷。Ia1指侵犯到上皮細胞以下，但深度在3毫米，寬度7毫米以下。Ia2則指侵犯深度3毫米以上，5毫米以下，且寬度7毫米以下。Ib則指的是癌細胞侵犯的範圍已大過Ia2的程度，但仍限於子宮頸內，不論臨床上能否看出來，都屬Ib期。Ib又分Ib1及Ib2，以腫瘤的大小來區分，大於四公分以上直徑的，列入Ib2，否則是Ib1。《第二期癌》指的是癌細胞已不限於子宮頸之內，向外蔓延，但還沒有侵犯到骨盆壁，如已侵犯陰道，則只侷限於陰道內（上）三分之二段，而不到下三分之一段。第二期又分成IIa和IIb兩個分期，IIa是沒有侵犯到子宮頸旁的組織，IIb則已侵犯到子宮旁的軟組織，不過仍未到骨盆壁。《第三期癌》癌細胞已侵犯到骨盆壁、陰道外（下）三分之一段，或者腎臟已有水腎，甚至失去功能的現象了。第三期又分成IIIa和IIIb兩個分期，IIIa是還沒有犯及骨盆壁，IIIb則已侵蝕到骨盆壁，或引起水腎或腎臟無功能。《第四期癌》是最嚴重的狀況，癌組織已蔓延真骨盆腔以外的地方，或者犯及膀胱或直腸的黏膜了。這一期又分成IVa和IVb兩個分期，IVa指的是轉移到附近的器官，IVb則是轉移到遠處的器官，也就是真正的癌症末期了。

傳統的子宮頸抹片檢查，會有10%至40之間的假陰性率，亦即其實是異常，但卻沒被篩檢出來。 主要來自兩大類。一是抹片檢體的問題，第二類則是實驗室判讀的問題。 有些人一提到抹片檢查不良，立刻指責醫師失誤，事實上可能有部份的婦產科醫師不夠用心，或者不知道如何正確採集上皮細胞，不過目前台灣地區有一些防癌抹片是由家庭醫學科醫師或公共衛生護士做的，要提高採取檢體的正確性，這方面的再教育顯然十分重要。另外，健保給付的抹片費用，其實不是只有子宮頸抹片，還包括了內診在內，也就是說做抹片的同時，應該也要做骨盆腔內診，就這一點而言，派護士做抹片似乎並不合適。 然而，也有不少狀況其實不能怪罪醫師，例如子宮頸狹窄的婦女或停經後卻未補充女性荷爾蒙的婦女，不少人的子宮頸都已關門大吉了，不易採到細胞轉化區。也有些婦女事先把陰道沖洗得一乾二淨，有些則是使用了塞劑，有些在前一夜剛剛行房，有些則是白帶很多才想到上婦產科做抹片。總之，這些狀況都可能造成假陰性。 鄭丞傑 醫師表示，也有比較罕見的病例，是因為子宮頸癌長在內子宮頸，甚至是接近子宮體的地方，我就曾遇過一位連做八年抹片都正常的婦女，後來因子宮肌瘤合併出血而手術，才發現原來在內子宮頸口還有個子宮頸癌，已經是第二期了！所幸長在深處的子宮頸癌為數極少，大家也不必太擔心。 至於判讀抹片的問題，近年來醫學界已發展出電腦子宮頸抹片和病毒抹片來做改善。前者是利用電腦的人工智慧，先挑出片子上最不正常的一些細胞來，供細胞病理技術員及醫師進一步檢視，可以大幅度降低失誤率，後者則是找出是否有高致癌性的人類乳突病毒(HPV)感染，亦可補傳統抹片之不足。 除了抹片取樣和判讀可能造成陰性結果之外，其實還有少部分的子宮頸癌是屬於「快速惡化」或「突發性」的，亦即這些患者在過去的三年之中，抹片都正常，卻突然變成侵襲性的子宮頸癌，幸好這樣的病例也不多。 事實上假陰性的片子中，絕大部份都只是低度的上皮細胞病變，要轉變為子宮頸癌還有好多年的時間，因此，只要妳記得每年做一次防癌抹片，被誤掉的機會是很低的。 女性每年請找一個容易記的日子，例如生日、結婚日……，避開月經期及剛過後一、二天內，上婦產科做個「六分鐘護一生」的工作就對了。

有些醫院對於有子宮頸或陰道炎的患者，會通知「有發炎現象，請返診治療，再重做抹片」，這時候，絕大部分是出現較多的白血球或膿細胞而已，亦即真的只是發炎，不過由於少部分可能潛藏有異常變化的細胞，因此建議治療後，重做檢查。 鄭丞傑 醫師表示，一般會給予陰道塞劑，或合併口服藥物，大約一至二週即可痊癒，不過子宮頸上皮細胞的炎性反應需要更久的時間才能恢復正常，因此理想的狀況是三、四個月之後再做一次抹片檢查。 真正屬於陽性抹片結果的是，上皮細胞異常。所謂上皮細胞異常，包括子宮頸外口的鱗狀上皮細胞異常、子宮頸管的腺體細胞異常，有時候抹片也可以見到子宮內膜，乃至自輸卵管而來的異常細胞，不過比較少見。 在這些異常之中，最常見的是「未定意義的不典型鱗狀細胞」和「鱗狀上皮內病變」，後者又依嚴重度分為「低度」和「高度」病變。 「未定意義」就是還不能確定它的臨床意義，也就是說，其中有些可能像是對發炎產生的反應性細胞，但又難說只是炎性變化；有些可能像是鱗狀上皮內病變細胞，但又不能完全合乎上皮內病變的診斷標準。所謂「不典型」，就是和典型的上皮細胞相比，有一些異狀，有一些改變，但還不是癌細胞。 至於鱗狀上皮內病變，也還不是癌症，不必太緊張。 所謂「贅瘤」，意思是本來沒有，多餘的、新生出來的瘤，但事實上這些異常細胞也還沒形成一個瘤，中文譯名的確徒增不少困擾。 因防癌抹片最大的意義在於，當毫無臨床症狀的時候，就以不痛不癢的簡易方法，在子宮頸癌還沒產生之前，就找出來，做進一步的檢查。 鄭丞傑 醫師建議對於這些陽性結果的抹片，我們必須使用一種光學儀器－陰道鏡，去觀察子宮頸上皮找出確切的病變位置，做子宮頸切片。不同於抹片的是，切片摘取了小塊的子宮頸組織，因此可以有比較肯定的病理學診斷，不過，切片也幾乎不會痛，不必未做先怕。 每年做一次防癌抹片的人，如果出現異常報告，大都只是這些癌症之前的病變而已，做個小小的檢查或手術，連子宮都不必割掉，治癒率卻幾乎是百分之百。因此萬一下次接到異常的報告，先免著驚，找婦癌專家進一步檢查便是了。

正常婦女的陰道中本來就有無色透明的分泌物，在排卵期尤其多些，只有當這些分泌物的顏色、流量、味道、形狀有異常時，才是需要治療的，時常還會合併外陰部的搔癢。引起白帶的原因很多，例如放置異物、細菌、黴菌、披衣菌、陰道滴蟲……等，許多原因都會造成各式各樣的白帶。治療之道，就是根據不同的病因，而有不同的處置。 鄭丞傑 醫師表示除了家族遺傳因素之外，目前醫學界比較重視與肯定的危險因子包括： (1) 人類乳突病毒： 這是近十多年來醫學界最重視的子宮頸癌致病因子，許許多多的研究已指出，無論子宮頸癌或癌前期患者，曾受這種病毒感染之比率，都比一般人高得多。侵襲性子宮頸癌的患者，甚至九成九以上都被證實有過HPV的感染。(2) 女性的性行為方面： 初次性交的年齡和性伴侶的人數，是兩個最重要的關鍵因素。目前在國內我們臨床上所見到的子宮頸癌病例，四、五十歲以上的大都本身只有單一性伴侶，不過二、三十歲的患者中，為數頗多都是曾經有過兩個以上的性伴侶，有些甚至同一時期內有多重性伴侶，可以預見的是女性性行為因素未來將成為主要的危險因子之一。 (3) 男性的性行為方面： 醫界早已發現，子宮頸癌和陰莖癌的發生率成正比，這不僅有地區性，也有夫妻之間的配對性，足見二者有相關。有研究指出，嫁給一個前妻罹患子宮頸癌的離婚男人或鰥夫，則罹患子宮頸癌的機會會升高一倍。而本身只有單一性伴侶的婦女，罹患子宮頸癌的機會，也與丈夫的性伴侶人數成正相關。(4) 其他： 抽菸會降低免疫力，增加子宮頸癌機率；維他命A、C、E等的缺乏，以及長期使用口服避孕藥，也會增加子宮頸癌的罹患率。  很多婦女抱怨白帶老是治不好，其中有些是沒有持續用藥，有些則是真實治好了，隔一陣子再重複感染的。也因為時常來犯，有些婦女老懷疑丈夫有問題，不錯，有些是性傳染病引起的白帶，但還有更多不是因尋花問柳帶回家的。 像黴菌引起乳酪狀的白色稠狀分泌物增加，只需潮濕的環境，或身體抵抗力較差的時候，例如月經前後、排卵期、懷孕、服用消炎藥或抗癌藥、糖尿病等症狀，即大有感染的機會。而來自肛門的大腸桿菌或腸球菌，也很容易在如廁、性交、更換衛生棉時，帶向陰道去。 如果是細菌感染，則針對病菌治療。如果是滴蟲感染，性伴侶也要一?治療才不會乒乓傳染。 平常不要沖洗陰道，以免破壞陰道內的酸性環境，而給病菌可趁之機。穿通風吸汗的內褲，注意局部清潔，上大號後衛生紙要由前向後方擦拭，避免濫交，使用保險套，才能預防各種感染。

【炎症不是癌症】事實上，良性細胞病變包括了：1.反應性變化：發炎、修護、放射線及其他　2.萎縮性發炎，這些都表示細胞看起來不正常，可是並非癌症或癌症前病變，因此實在不必杞人憂天。這些抹片結果在健保的抹片檢查上，幾乎都是由於抹片時子宮頸口有白帶或有不少白血球，有些則是由於更年期後未補充女性荷爾蒙，因此出現「發炎」的抹片結果。一般建議根據抹片結果治療，三個月之後才重做一次抹片，不少婦女朋友急於重做一次，但其實意義不大，因為即使已不再有急性發炎狀態，但細胞修護期間，抹片還是會出現同樣的結果，徒增困擾。鄭丞傑 醫師建議至於治療方法，則視抹片結果而定，例如有陰道滴蟲，則表示為性傳染病，雙方(有時甚至是多方)皆需使用殺滴蟲的藥才行；如有黴菌，需使用抗黴菌的藥；如有放射線菌，不僅需對症下藥，還得把放了太多年的子宮內避孕器取出來，因為出現這種菌，幾乎都是避孕器放了十年、二十年了；如果是萎縮性發炎，則宜使用女性荷爾蒙，尤其是女性荷爾蒙陰道軟膏，直接塗抹在陰道及子宮頸上，三個月以上大都可以出現效果。【不典型上皮細胞】現行的抹片報告系統中，叫做「不典型鱗狀上皮細胞」(ASC)。就是「細胞學上的變化看來，有鱗狀上皮內病變(SIL)的跡象，但這些變化的質或量，還不足以將之診斷為SIL」，言下之意就是說看來有點像SIL，可是細胞的變化又不夠多或不夠嚴重到可以下SIL的診斷。簡而言之，ASC是介於陽性抹片(SIL以上)和陰性抹片(正常或發炎)之間的模糊地帶。目前醫界對ASC的臨床處理，並沒有統一的做法，有些人主張四到六個月之後重做一次抹片，如果仍懷疑有上皮內病變，包括ASC及LSIL、HSIL，應做陰道鏡檢查；如果連續三次，相隔六個月所做的抹片報告都是正常時，可以恢復為一年做一次抹片檢查。有些人則主張針對ASC，直接做人類乳突病毒(HPV)檢測，如為陽性，則做陰道鏡檢查，如為陰性，可以過六個月重做抹片。也有人主張，如同LSIL、HSIL一樣，直接做陰道鏡檢查，目前還沒有定論，但是美國國家癌症研究院(NCI)指導準則目前是傾向於每四到六個月追蹤抹片，連續兩年。由於研究顯示，ASC的患者中，至少10-15％為HPV陽性，且有可能10％左右潛藏了HSIL在內，再加上2001年修正的分類中，又分出了個ASC-H(抹片報告中的第16項)，已經表明「無法排出HSIL的可能性」，因此個人認為至少針對ASC-H，應該和LSIL及HSIL一樣，直接做陰道鏡及切片檢查，否則婦女朋友光是心理壓力就受不了了。有一個針對203個抹片為ASC的病例所做的研究指出，高達24％的ASC婦女，經組織切片證實有子宮頸鱗狀上皮內贅生瘤(CIN)，而抹片為LSIL的婦女則更高達44％有CIN。而其中35歲以下的ASC婦女，32％有CIN，35歲以上的ASC婦女則只有14％有CIN。至於抹片為LSIL的婦女，35歲以下者51％有CIN，35歲以上有28％有CIN。看來如果是35歲以下的婦女，抹片結果為ASC，實在不能掉以輕心呀！此外，還有個比較少見的「未定義的不典型的腺體細胞」(AGUS)，和ASC相似，只不過這指的是內子宮頸或子宮內膜細胞，由於研究顯示抹片為AGUS之中，至少有兩成以上(甚至有報告高達45％)潛藏了子宮頸腺癌、零期腺癌、子宮內膜癌、HSIL、LSIL等，因此一般都主張針對AGUS，應立即做陰道鏡、切片和內子宮頸搔刮，40歲以上的婦女還要加上子宮內膜搔刮，以策安全。

人類乳突病毒（簡稱HPV）是無外殼雙股DNA的病毒，它很容易侵犯人體的皮膚、黏膜、呼吸道等器官，引起良性病變（例如：菜花）或惡性腫瘤（例如：子宮頸癌）。人類乳突病毒的型別有很多，到目前為止約有兩百種被確認，其中三、四十種會引起生殖道及肛門的感染。有些會引發惡性腫瘤，如子宮頸癌和肛門癌的型別就被列為高危險型HPV；而低危險型HPV則容易引發子宮頸上皮細胞輕度病變、尖頭濕疣（俗稱菜花）及復發性呼吸道乳突瘤。人類乳突病毒是經過直接接觸傳染的，特別是性行為接觸。台東基督教醫院 徐文成醫師指出，HPV首先從有破損的表皮或黏膜進入上皮細胞層中最底層的基底細胞，使基底細胞分化出異常細胞而形成腫瘤。如果是低危險型HPV所引發的良性腫瘤則只會往外生長，不會突破基底細胞下的基底膜而侵犯表皮以下的組織。若是高危險型HPV所引發的惡性腫瘤細胞則可以向裡面侵犯，甚至轉移到別處。至於病毒顆粒並不會跑到血液裡去，是隨著上皮細胞分化而繁殖、脫落和繼續感染別的地方或別人。當人體感染到HPV後，體內的免疫系統會產生抗體，但速度很慢，平均要九個月，因為病毒顆粒只藏在表皮內，沒有刺激在血液裡的免疫細胞啟動免疫反應。至於所產生的抗體是有型別特異性的，只能抵抗同型的HPV，換言之，感染了某一型的HPV、在產生抗體甚至痊癒之後，仍會感染其他不同型的HPV。科學家已經研發出預防性的HPV疫苗，它的原理是利用HPV裡不會致病和致癌的L1蛋白，合成為纇病毒微粒，植入在酵母菌複製產生，注射入人體裡，經過吸收到血液裡，使人體產生大量抵抗L1蛋白的抗體，足以殺死入侵的病毒。由於這些疫苗只含不會致病和致癌的L1蛋白，所以不會使人生病，不像現在有些預防其他病毒或細菌的疫苗利用減輕毒性或殺死的病原體來剌激人體產生抗體。特別要提醒大家，注射疫苗不能代替子宮頸抹片檢查，婦女仍需接受定期檢查。

更年期婦女給予荷爾蒙補充療法能有效解除更年期症狀的不適，並預防骨質疏鬆症的效益，聖功醫院 婦產科醫師群表示在臨床上已有非常明確的證據。然而許多婦女癌症都或多或少與荷爾蒙相關，例如乳癌、子宮內膜癌、卵巢癌等。因此在給予更年期婦女荷爾蒙補充療法時，必須考量這些婦女癌症的危險性。【荷爾蒙補充療法與乳癌】受女性荷爾蒙影響較久的得癌率越高，乳癌與卵巢荷爾蒙有很深的關係，月經次數越多得乳癌的危險性越高。動情激素(雌激素)會使乳腺細胞分裂活潑化，為了製造母乳而促進乳腺的分泌，因此乳腺細胞反覆地分裂越多，細胞起異變的機會亦相對的增多了。年輕女性如果摘除了兩邊的卵巢，其得乳癌的機率與他人相較只剩1/100而已，這足以證明女性荷爾蒙與乳癌之關係。【荷爾蒙補充療法與子宮內膜癌】大部份子宮內膜癌都發生於停經後。對於停經後補充荷爾蒙，必須考慮使用者是否保有子宮。綜合文獻報告：保有子宮的婦女，不使用荷爾蒙補充治療其危險因子為1，如使用黃體素少於十天其危險因子為3.1，如使用黃體素超過十天危險因子為1.3。因此，對保有子宮的婦女，單獨給予雌激素治療會刺激子宮內膜增生，並導致子宮內膜癌。但如加上黃體素治療，不論是持續性或週期性給予(10天以上)黃體素，會減少子宮內膜增生和子宮內膜癌。對於患有子宮內膜癌的婦女而言，當治療達到完全緩解，合併雌激素與黃體素的荷爾蒙補充療法對早期(第一、二期)子宮內膜癌並非禁忌症。一些回顧分析使用荷爾蒙補充治療者其復發為2%，不使用者為12%。但是仍需要大規模前瞻性的研究，來證實荷爾蒙補充療法對有子宮內膜癌病史婦女的安全性。【荷爾蒙補充療法與子宮頸癌】目前並無證據顯示荷爾蒙補充療法會增加子宮頸癌，有一個對照研究顯示：荷爾蒙補充療法的使用者，其罹患子宮頸癌的相對危險性為1.5。根據美國國家衛生研究院(NIH)對子宮頸癌治療之共識，子宮頸癌治療痊癒後補充荷爾蒙並無其禁忌。子宮頸癌以放射線治療，當治療達到完全緩解，如給予荷爾蒙補充，一定要合併黃體素及雌激素。給予荷爾蒙治療可減少放射線治療對直腸、膀胱及陰道所引起之長期併發症，發生併發症的發生率不用者與使用者為45%比17%。【荷爾蒙補充療法與卵巢癌 】許多流行病學的報告都有研究荷爾蒙補充療法與卵巢癌的關聯，但並無發現其明確關聯性。其中四個歐洲的研究顯示，荷爾蒙補充療法與卵巢癌有相關性，曾使用荷爾蒙補充療法的婦女，罹患卵巢癌的危險性為1.71。美國最新的研究也顯示使用超過十年以上，危險性稍微增加，每一萬人的發生率從4.4人增加為6.5人。另外一個綜合分析的建議是：荷爾蒙補充療法會增加侵入性類上皮細胞卵巢癌，(epithelial ovarian cancer)的發生率，其相對危險性1.15。加入黃體素治療可能降低危險性至0.5至0.6。得對過卵巢癌的婦女而言，使用單一之雌激素對其無病存活率並無不良影響。    綜論而言，荷爾蒙補充療法對更年期婦女，確有其利益，但也具危險性，諮詢專業醫師，針對個別婦女給予評估，在決定是否需要荷爾蒙補充治療，以及何種治療方式最恰當。至於以上所述癌症，經治療後，能有二年以上的緩解才給予荷爾蒙補充，則較為安全。