#子宮頸癌

子宮頸癌是由人類乳突病毒（HPV）引起，這個觀念在媒體與醫界的教育下，可說是越來越普及。但是對於HPV病毒帶來的疾病，妳了解多少？而兩支子宮頸癌疫苗，又該選哪支好？這些疑問值得深入探討。HPV真的這麼普遍嗎？臺北市立聯合醫院中興院區婦產科主治醫師魏志尚指出，根據本土大規模追蹤研究，發現全台灣每10人就有1人正在感染HPV。只要有過性接觸，就可能感染HPV，女性終其一生約有50～80％會被感染，這個事實可能令人驚訝！因為HPV的感染在初期通常沒有症狀，到了真的有症狀出現時，表示已經發展成疾病，這也是爲什麼HPV會被稱為「沉默殺手」的原因。抹片檢查的主要功能，就是在發展成更嚴重的疾病前偵測出病變，他建議只要有過性接觸的女性，都應該每年定期進行抹片檢查。而人類乳突病毒的影響，只侷限於子宮頸嗎？其實人類乳突病毒好發於黏膜處，舉凡子宮頸、陰道、外陰部、肛門、口腔、咽喉甚至是眼眶等，都是HPV可能入侵的地方。魏志尚表示，HPV分為高、低危險型，對於女性來說，以HPV16、18為主的高危險型，可能導致子宮頸癌、陰道癌、外陰癌，而低危險型HPV6、11型則可能導致抹片異常、輕度陰道／外陰癌前病變和惱人的菜花，並且可能和口腔、咽喉的癌症有相關性。魏志尚說，門診時常遇到年輕大學生或上班族哭著來求診，表示自己性生活單純，只有一個性伴侶，為何會得到菜花？他解釋，菜花是HPV引起，HPV相當普遍，可能在任何情況下感染，因此並非性生活氾濫才會得到菜花。最近的醫學文獻報導，甚至在廁所門把、水龍頭開關等處，都能發現HPV存在。市面上的兩支疫苗，都能預防HPV16、18型引發的子宮頸癌，四價HPV疫苗除了提供HPV16、18型引發的陰道癌前病變、外陰癌前病變，也另外預防HPV6、11型所引發的菜花。民眾可依照自己需求，與醫師討論，選擇適合自己的疫苗。延伸閱讀「疫苗比較」：http://www.uho.com.tw/sick.asp?aid=8883

大部份子宮頸抹片檢查異常是人類乳突狀瘤病毒(HPV)感染所引起，這是一種以性接觸為感染途徑的疾病，通常人類乳突狀瘤病毒(HPV)感染所引起的細胞變化會自然消失，但某些類型的人類乳突狀瘤病毒(HPV)感染和「子宮頸癌前病變」及「子宮頸癌」有關，有時候子宮頸上皮細胞的變化是由於其它感染所引起；如陰道滴蟲、細菌或霉菌，這些感染可以用藥物治療，更年期婦女細胞的變化呈現萎縮，這只是缺少「女性賀爾蒙而老化」的結果，可不必介意。光田綜合醫院 婦產科 黃哲政醫師說明子宮頸抹片檢查異常可以做更進一步的檢查，包括：（1）人類乳突狀病毒測試：可檢查是否帶有高風險人類乳頭狀瘤病毒(HPV)感染。（2）陰道鏡檢查：陰道鏡檢查已成為評估異常子宮頸抹片的標準方法，在陰道鏡下，子宮頸可放大5到20倍，塗上3~5%的醋酸，觀察其顏色變化及血管增生情形，必要時可就不同病灶分別切片。（3）活體切片：醫師切除一小塊組織樣本，送到病理室檢查，病人可能感覺到些微的捏痛。（4）圓錐形切除：有些時候必需圓錐形狀切除子宮頸，才能獲得詳盡的檢查資料，而決定治療方針。如果切除的邊緣沒有被癌細胞侵犯，病變也祇限於「高等級癌前病變」。圓錐形切除也可算是一個完整的治療，可以不用切除子宮，只需要定期追蹤就可以了。黃醫師提醒，只要每年定期子宮頸抹片檢查，就可以在「子宮頸癌前病變」階段診斷出來，而避免「侵犯性子宮頸癌」的發生。

一般女性都怕開刀，都希望儘量選擇有效、保守的手術，同時也希望手術的傷口能夠越小越好，恢復的時間則能越快越好。近年來快速蓬勃發展的內視鏡手術，可以輕鬆的達成女性對婦科手術這方面的期望。目前婦科手術應用較廣的有腹腔鏡手術和子宮鏡手術。　北醫大附設醫院婦產科主治醫師 鄢源貴表示，以腹腔鏡手術來說，只要在肚子上打3~4個0.5~1公分的小洞，利用特殊的機器將二氧化碳灌入腹腔造成人工氣腹，將腹腔撐開並且以特製的攝影機及特製的手術器械去操作手術。而，陰道子宮頸和子宮的相對關係有點像走廊、房門和房間的結構；一般婦產科超音波甚至腹腔鏡的檢查有點像從房子外頭去觀察整個房子的結構，對大部份結構上的異常都可以掌握到，但是仍有一些病變是在子宮腔內且較微小的，超音波甚至腹腔鏡也不易確定，由房子外頭看不出所以然，就乾脆走進房間一探究竟，這也是子宮鏡的原理，利用內視鏡器械經由走廊房門進入子宮腔(房間內部)，可看個清楚順便也可做處理。就像是直接進入房間裏頭施工，腹部並無傷口。由於經血是由子宮腔排出，所以在子宮腔的病變雖小但極容易引發月經異常，近年來隨著材料技術的進步，使子宮鏡在子宮腔手術上大放異彩，避免了許多傳統較侵入性的婦科手術，如子宮切除。目前臨床應用仍以診斷為主，佔8成左右。 鄢源貴醫師指出，該檢查對象以月經異常最多，曾經有位年輕病患，雖有明顯月經週期，但其餘時間幾乎每天都滴滴答答，經過各種檢查並無特殊發現，而藥物治療也無效果，因此安排子宮鏡的檢查，發現在子宮腔中有3個約不到1公分的小息肉，也同時切除，也解決她一年多來的惡夢。因為超音波對子宮腔內太小的病灶診斷率較差。其次是習慣性流產，雖然習慣性流產以基因染色體異常為較常見的原因，但子宮腔結構的異常也是可能因素；例如肌瘤、息肉或先天子宮畸。 另外也有因為早期胚胎壞死感染、子宮內膜結核菌感染、做過人工流產手術及肌瘤切除、子宮整型及剖腹生產等，都有可能發生嚴重的子宮內膜炎或纖維化沾黏的現象。常導致經量少甚至無月經及不孕。可將沾黏分離，並暫時置入避孕器再合併高劑量的荷爾蒙預防再度沾黏。鄢源貴醫師說，目前治療的部份則以子宮腔的肌瘤及息肉切除，子宮內膜燒灼以及子宮腔內沾黏分離為主要項目。子宮鏡是經由陰道進入，肚子沒有傷口，所以對患者的傷害極低，恢復時間也快，大多都不需住院。但是它仍是需要麻醉且是侵入性的手術，還是會有一些風險，包括子宮穿孔、出血、感染、或是子宮腔灌注液引發的副作用，但發生的機會很低。子宮腔鏡的進步，對診斷子宮腔異常有很大的幫助，也減少許多開腹的手術，是目前婦科微創手術的一大利器。

據國民健康局最新的統計資料顯示，台灣男人最常見的癌症依次是肝癌、大腸癌、肺癌與口腔癌，其中最可怕的癌症是應該算是口腔癌，因為口腔癌嚴重影響外觀與進食功能，對病患生活品質影響極大，且就25歲到44歲的青壯年男性來看，口腔癌是最常見的癌症，平均發病年齡比起其他癌症年輕了10歲，平均壽命則比國人平均壽命少活了20年。光田綜合醫院耳鼻喉科 - 劉耿僚 醫師表示，台灣口腔癌的成長率高居世界第一，主要的致癌因子是嚼檳榔、抽煙與喝酒。最近研究則發現一種引起女性子宮頸癌的病毒「人類乳突瘤病毒」也是口腔癌的致病因子。據研究顯示，高危險性致癌的乳突瘤病毒存在1/4的正常人口腔與咽喉中，正常男性的咽部更高達36％的感染率，而且約1/3的口腔癌患者帶有這種高危險性的病毒。      這種病毒的傳染途徑一般認為與口腔黏膜或皮膚傷口接觸到已受感染的患者有關，這其中包括了接吻、親密性行為如口交、口腔長期蛀牙潰瘍與口腔衛生習慣不佳等等。劉耿僚 醫師指出，這個發現也部份解釋了為何一些沒有嚼檳榔抽煙或喝酒的人也可能罹患了口腔癌的原因。這種病毒的預防性注射疫苗在國內已經上市，也就是一般中文所說的「子宮頸癌疫苗」，正確來講應該說是「人類乳突瘤病毒疫苗」，劉耿僚 醫師說，目前衛生署核可建議9至26歲女性可考慮施打以預防這種病毒的感染，不過未來應當可以推廣到男性也施打此種疫苗，因為這種病毒的傳播，男性才是扮演了關鍵性散佈者的角色。

現在新時代摩登女性，要是不曉得六分鐘護一生的口號，確實是有那麼點落伍，但是要是不認得大名鼎鼎的人類乳突病毒，那可真是糗大了。臺北市立聯合醫院仁愛院區婦產科主任陳致宇指出，就跟其它病毒一樣，人類乳突病毒並不是什麼新發現的病毒，只是當它與子宮頸牽上線後，一連串可能的致命吸引力就會接著上演，進而產生癌化可能，婦女朋友實在不能掉以輕心。陳致宇說，這類病毒雖然尚未達到「族繁不及備載」程度，但是現有40種亞洲型病毒確早已在我們身體不同位置產生病變，在健康女性朋友間，這類病毒感染盛行率也介於9~20%之間，其中大家所熟知的菜花、生殖性疣…等，就是這個病毒家族成員的傑作。也就是因為病毒死纏濫打的特性，就算已有抗病毒性的藥物問世，罹患類疾病患者往往也難擺脫再犯的夢靨。他表示，根據人類乳突病毒破壞細胞能力與風險程度，可以粗分為高危險型與低危險型兩類，其中容易造成子宮頸癌化病毒就屬高危險型中的第16與第18兩種型別。目前得知，雖然性行為是將病毒帶入子宮頸內的頭號元兇，但是卻不是唯一病毒可以進入子宮頸方式。只要近身接觸，無論是直接或是間接，都是病毒貼近子宮頸有利途徑。一旦病毒上身且入侵子宮頸細胞，再加上免疫能力衰弱或是其他助長因子，就有可能將子宮頸轉化為癌前病變，進而成為奪命實質子宮頸癌。陳致宇建議，目前常規抹片是無法判定子宮頸是否遭受人類乳突病毒感染，而且該項檢查尚屬自付項目，因此所有有過性行為的女性朋友，在許可情況下，不光是完成六分鐘護一生的任務，更要曉得加驗子宮頸人類乳突，給自己更鐘愛的健康保障。

在台灣，子宮頸癌的罹患率和死亡率幾年來都高居婦癌的首位，是國內婦女頭號的殺手。子宮頸口被著鱗狀上皮，與其下的間質有一層基層底膜相隔開為界，往子宮頸內口伸入就是子宮頸內管的腺體細胞。多數的原發性子宮頸癌屬鱗狀上皮細胞癌，腺癌較少。臺安醫院婦產科教學主任暨主治醫師 徐弘治指出，其發生是循序漸進的，從正常的子宮頸鱗狀上皮細胞發展為輕度上皮內增生不良→中度細胞增生不良→重度細胞增生不良→零期癌→穿過基底膜進入其下的間質成為侵襲性癌，也就是我們通稱的子宮頸癌。直接侵襲的路徑有側向擴散最後進入骨盆腔壁，會造成輸尿管阻塞而使腎臟功能喪失；有向下擴散直接進入陰道基質；往上擴散而波及子宮內頸及子宮體下段；若癌細胞進入淋巴血管腔，就會有子宮頸外散佈的危險，子宮頸癌的臨床分期是在子宮頸抹片異常經切片檢查確認後，再根據其波及的範圍來加以訂定分為0、1、2、3、4期。而零期癌或其前驅─上皮內病變，不能包括在侵襲性癌的治療統計，因其療效良好，宛如茶壺內的風暴而已。一九七○年，Richard將零期癌及其前驅─上皮內病變通稱為子宮頸上皮內腫瘤（Cervical Intraepithelial Neoplasia；CIN），它代表不同程度的細胞分化，是癌症的前期。輕度的細胞增生不良就是CIN1，佔上皮層的下1/3；中度是CIN2佔2/3；重度便是CIN3，細胞幾乎達表面；當不正常的細胞充斥整個上皮層則屬零期癌。子宮頸癌會出現那些症狀呢？ 徐弘治醫師表示，大部份症狀都出現在侵襲性癌第一期以上，其中包括 (1) 陰道分泌物增多，帶臭味或血絲 (2) 不正常的陰道出血─不規則出血、性交後出血、停經後出血及劇烈運動後出血 (3)下腹疼痛或局部疼痛 (4) 頻尿或裡急後重感 (5) 癌細胞如侵犯到膀胱或直腸會有血尿、血便；如波及到輸尿管會出現少尿、無尿或尿毒症。當上述症狀出現時，婦女多會去看醫師查個究竟。但治癒率最高的子宮頸上皮內腫瘤（CIN），卻鮮有症狀而容易被忽略，唯有靠例行性的子宮頸抹片檢查方能將其篩檢出來，才不會錯失早期而且有效的治癒良機，此方法既簡單又有效。子宮頸癌第一期、第二期A以放射線療法、或子宮根除手術合併兩側骨盆腔淋巴腺切除，或手術後全骨盆放射線療法為主；第二期B、第三、四期以放射線療法為主。其治癒率，零期可達100％；第一期達80％～90％；第二期達50％～70％；第三期降到30％～40％；第四期10％～20％而已。所以奉勸婦女們，花六分鐘每年做一次子宮頸抹片檢查，可護妳一生。

子宮不是都已經完全摘除，怎麼還會出現癌前病變呢？沒錯，如果以為子宮全摘除就能倖免於子宮頸癌的發生，現在可能要小心了，因為另一種癌前病變有可能在不知不覺中找上您。 臺北市立聯合醫院仁愛院區婦產科主任陳致宇表示，日前為一名已施行子宮全摘除術的婦女進行抹片檢查時，診斷出陰道罹患瀕臨癌化的癌前第三級變性，幸而立即安排部份陰道切除手術，除了淨空病灶之外，也免於繼續惡化轉癌的可能。 陳致宇說，據該名婦女病歷顯示，三年前也是因為響應每年乙次婦女防癌抹片觀念，因而發現子宮頸出現細胞化產生病變癌前第三級，後經醫師建議於某醫學中心進行全子宮摘除術。他表示，雖然當時病理報告均顯示手術切口刀緣無癌前病變細胞殘留，但是沒想到今年抹片仍出現所謂陰道癌前病灶的抹片結果，之後便轉至該院繼續治療，同時也證實陰道仍存有高危險致癌的人類乳突病毒存在。 陰道癌變的好發年齡約在60歲上下，但相較於子宮頸癌發生率，一般陰道癌化的機率約在千萬分之42，比率雖遠低於子宮頸癌，但是由於接近子宮頸附近陰道穹區的細胞型態與子宮頸鱗狀上皮類似，因此就算是子宮全摘除後，往往原先子宮頸就存在病變的病灶也有可能會在陰道遞嬗再現。 陳致宇解釋，近年來人類乳突病毒在引發子宮頸癌的角色已被普遍確立，陰道癌變是否與人類乳突病毒脫離不了關係，仍有待進一步觀察，以目前國外統計發現，八成左右陰道癌前病灶中，均可發現人類乳突病毒存在，與個案發現相符，也顯示人類乳突病毒篩檢在婦女防癌的重要地位。 子宮全切除並不代表癌前病變不上身，陳致宇呼籲婦女朋友們，例行每年婦女防癌抹片與人類乳突病毒檢查，才是徹底杜絕夢靨最佳王道。目前臺北市立聯合醫院仁愛院區週一至週五日間門診，均開放快速婦女防癌抹片與人類乳突病毒篩檢，週四全天更有女性醫師服務，歡迎民眾多加利用。

2008年諾貝爾生理醫學獎已經出爐， 3位得獎人當中，有一位是頒給德國海德堡癌症中心的生物學家哈拉爾德‧楚爾‧豪森 (Harald zur Hausen)，肯定他發現人類乳突病毒 (Human Papilloma virus；HPV)是子宮頸癌的致病原兇的貢獻。由於他的研究成果，也才導致了後人澳洲科學家伊恩‧佛雷澤(Ian Frazer)研發出了人類乳突病毒的疫苗。 子宮頸癌發生率的排名，為全球女性癌症第2位，僅次於乳癌。世界衛生組織統計資料顯示，每年平均診斷出約500,000個子宮頸癌新案例，每年約有232,000位女姓死於子宮頸癌，是台灣女性前五大癌症死因，台灣每年新增病例近6000人。奇美醫院婦產科 - 謝宗穎醫師指出，人類乳突病毒(HPV)是一種DNA病毒，其種類約有100多種，大致上可分為高危險致癌型(eg.HPV16、1 8、3 1、3 3、3 5、3 9、4 5、5 1、5 2,etc.)以及低危險非致癌型(eg.HPV6、1 1 )兩種。根據國內的調查發現，引起子宮頸癌的人類乳突病毒中，由HPV16；HPV18型引起的約佔65％；約莫7成為最多數；其他如31、45、52、58型等病毒。 HPV通常經由性行為傳染，各種年齡層的女性都有可能感染HPV，其中以20歲左右女性，其感染盛行率為最高，高達8成有性行為的女性，在一生中曾感染HPV。謝醫師表示，大部分受感染的女性不會出現任何症狀，人體感染HPV後3～6個月會產生免疫反應，約莫90％的感染者在2年內會自行清除病毒， 但是若無法自行清除造成持續感染或者重複感染HPV，數年後就會發展成子宮頸癌前病變或侵襲性子宮頸癌。子宮頸癌的預防方法，除了定期接受子宮頸抹片篩檢之外，接受子宮頸疫苗更能提供積極主動的保護效果。子宮頸癌疫苗是用病毒的一個外套所製成的一種疫苗，它只有單純的一個蛋白，形成一個類病毒顆粒(VLP)，成分單純，屬於病毒的次單位。衛生署分別於2006年10月及今年年初，先後核准兩款子宮頸癌疫苗上市；默克藥廠研發的【嘉喜】Gardasil；以及葛蘭素史克藥廠研發的【保蓓】Cervarix。衛生署核准疫苗使用對象； 【嘉喜】適用於9～26歲女性，可以預防人類乳突病毒6、11、16及18型；【保蓓】則適用於10～25歲女性，可預防人類乳突病毒16、18型，另外對於31、45型還有6個月持續交叉保護作用。這兩種疫苗取得保護效力都必須完成3劑。【嘉喜】分別在0、2、6個月施打，【保蓓】則在0、1、6個月施打。 要取得完整有效的保護效果，子宮頸癌疫苗應該在6個月內接種完三劑， 若無法如期完成接種，也應該於一年內接種完成。 3劑施打完價格約需萬元左右。目前已知疫苗的有效保護年限【嘉喜】為5年，【保蓓】長達6年。日後還須從臨床試驗受試著的後續追蹤，才能知道是否需要再追加施打，以維持最佳的保護效果。謝醫師提醒，子宮頸癌疫苗在降低感染發生機會，無法百分之百避免感染，目的用於預防而非治療。孕婦、或者正罹患子宮頸癌、癌前細胞病變的女性並不適合接種子宮頸癌疫苗，而且施打疫苗期間或接種完成後一個月內不要懷孕，若在接種期間懷孕了， 因為子宮頸癌疫苗妊娠等級為B級，所以並不需終止懷孕，但建議暫停施打後續疫苗，待生產完再繼續施打未完成的劑量。餵母乳期間，仍可以接種疫苗。子宮頸癌疫苗的耐受性良好，接種後可能發生的副作用包括注射部位的局部疼痛、紅腫及發癢現象，若有這些副作用產生時，可以冰敷解疼痛感及消腫。有少部份人少於5％的人會出現發燒症狀， 但上述這些症狀大多是暫時性的，約到2～3天後會自然消失。因為約七成的子宮頸癌是由人類乳突病毒16、18型所引起，所以疫苗只能減少6～7成的子宮頸癌風險，因此疫苗並不能取代現行的子宮頸抹片，謝醫師強調，接種疫苗後仍須每年接受子宮頸抹片檢查， 有性經驗3年過後的女性，建議要定期接受子宮頸抹片及追蹤。而且建議於施打子宮頸疫苗之前要先做子宮頸抹片檢查。