#腦膜炎

肺炎鏈球菌為引起全球人類感染性疾病及死亡的主要病原菌之一，全球每年約有100萬名五歲以下兒童因感染而致死。其所包含的90多種血清型中，現以19A型為全球醫學界密切觀察的焦點血清型。台大醫院小兒部感染科主治醫師呂俊毅表示，在國內，19A近兩年來盛行率大幅成長，成為主要感染型，佔總體肺炎鏈球菌侵襲性感染之2～3成！同時根據「嬰兒與母親雜誌」日前進行的最新千人網路調查結果顯示，雖有近七成父母考慮讓孩子接種肺炎鏈球菌疫苗，卻更有高達七成以上父母其實並不知血清型19A型的「三高」特性，以及可能致命的危險性！呂俊毅醫師呼籲，若感染肺炎鏈球菌，因初期症狀與普通感冒類似，家長容易輕忽；尤其血清型19A型具病程極短之特性，加上國內菌株抗藥性高，往往一發病即相當嚴重，家長不可不慎，應及早施打保護範圍最廣泛的疫苗才是最佳預防之道。「肺炎鏈球菌」除了可能導致中耳炎、鼻竇炎，嚴重情況則可能造成侵襲性感染，惡化造成肺炎、敗血症、腦膜炎等，甚至危及性命，尤其5歲以下幼童為高危險群。由許多醫院的重症案例發現，肺炎鏈球菌對於兒童的危害日益嚴重，其中以19A血清型為禍首！19A型並非突然出現，近年因接種7價疫苗而被抑制的該七類血清型於門診中愈來愈少見外，其餘血清型相形之下則顯得日益增加。呂醫師進一步說明，7價疫苗未上市前，受該特定七種血清型所感染的案例佔總體七至八成，而今，單就19A血清型即涵蓋高達三成左右的染病率，盛行率可謂相當高。由於許多醫院出現重症案例，血清型19A對於幼童的危害日益嚴重！因此，若父母親為2歲以前的幼童在選擇疫苗接種時，應同時考量到疫苗所涵蓋的血清型是否符合當地肺炎鏈球菌感染流行病學的需求。當然，對於已接種過肺炎鏈球菌結合型疫苗的嬰幼兒，也需要同時考慮是否可以銜接新的結合型疫苗，以取得最多血清型的保護。目前已有臨床實證，之前曾以七價疫苗進行接種的兒童於疫苗接種時程內，可隨時以新的十三價疫苗取代以完成疫苗接種時程。 根據嬰兒與母親雜誌於2011/3/14～2011/3/22期間透過網路進行「肺炎鏈球菌認知調查」，回收問卷1,000份，有效樣本數976，其中女性佔91％。調查結果發現，在台灣幾乎所有父母（99.7％）皆認為讓孩子接種肺炎鏈球菌疫苗為「重要」或「非常重要」，但真正對19A血清型的高抗藥性和嚴重性有所認知者，不到三成。台灣五歲以下的嬰幼兒都是容易得到肺炎鏈球菌感染的危險族群。兒科醫師常常看到這個年齡層的寶寶，在咳嗽發燒幾天以後，症狀持續惡化轉變成肺炎。其中更有部分個案會進一步演變成大葉性肺炎合併肺膿瘍，這些嚴重的個案當中很多都是19A的肺炎鏈球菌感染。部分個案需要接受手術治療以清除積膿，或者因為嚴重呼吸衰竭而必須使用葉克膜，更有不幸死亡的案例。有鑒於類似個案逐漸增加值得關注，嚴重性更需要積極預防，呂醫師再次提醒，根據台灣疾管局2009年資料，台灣地區主要菌株血清型以 14、19A、23F、19F、6B、6A 及23A七種為主，但血清型19A型是近年來盛行率最高的肺炎鏈球菌感染，因高侵襲性及高抗藥性等特性，導致致死率居高不下，希望政府及醫學界都可以正視這個問題，避免民眾因不知其特性而延誤就醫時間導致病情加遽；國內即將上市的13價結合型肺炎鏈球菌疫苗可提供更全面、更廣泛的防護，應及早施打，給小孩更廣泛的保護。

今年春天特別冷，在寒流持續發威下，求助醫院診所的感冒病患仍絡繹不絕。醫師發現，今年感冒併發肺炎案例特別多，其中光是罹患侵襲性肺炎鏈球菌症的通報案例就較往年增加二成以上。馬偕醫院小兒感染科主任紀鑫醫師表示，罹患流感病毒及呼吸道融合病毒等感染會增加呼吸道黏膜上對於肺炎鏈球菌的受體，進而使感冒患者再感染肺炎鏈球菌的機會大增，進而引發呼吸困難或呼吸衰竭等肺炎症狀，甚至細菌入侵腦部造成腦膜炎，或引起全身性敗血症等各種具有高度致死風險的侵襲性疾病。根據衛生署疾管局2011年通報資料統計，侵襲性肺炎鏈球菌症案例從年初至今已累積超過262案例，其中有14人已死亡。紀鑫醫師說明，台灣地區常見的侵襲性肺炎鏈球菌型高達60～80％具有抗藥性，一但感染，就得祭出第二、三線抗生素，常讓感染科醫師十分頭痛。而目前核准可施打的7價型及10價型疫苗普及率僅約六成，因此助長了第3、6B、19A、19F及14型等鏈球菌作威作福，感染比率逐年升高。特別像是目前就有不少小小患者因感染到容易引發肺炎及敗血症且抗藥性高的19A型鏈球菌而住院。一但感染19A型鏈球菌，就得使用到第三線的抗生素才能殺死細菌，因此衛生署已核准可針對該型鏈球菌提供保護力的13價型疫苗上市，民眾應可於下個月起自費施打。此款除增加六種血清型鏈球菌的保護力外，與現行7價及10價型疫苗同為結合型疫苗，疫苗接種委員會建議施打2劑7價及10價型疫苗後可直接轉換接種，已完成接種程序之幼兒也只需要再追加一劑13價型疫苗即可增加數年的保護效力。醫師強調，因為流感病毒及細菌性肺炎經常伴隨發生，因此除了嬰幼兒接種外，65歲以上老年人及有腎臟疾病、肝硬化者、先天或後天性脾臟缺乏者、糖尿病者、血液腫瘤科病人、裝置人工電子耳者或肺功能低落者，都應盡可能接種23型多醣體肺炎鏈球菌疫苗，並且搭配流感疫苗的接種，才能讓免疫力滴水不露。

抵抗力不佳、免疫有缺陷的民眾要小心了，因為罕見的小小細菌可能趁虛而入，奪去寶貴的性命。一名78歲，長年吸菸患有慢性阻塞性肺病（COPD）的謝老伯伯長期服用類固醇，所以抵抗力較一般人差，但原本無大病痛、活動矯健的他竟然在一天內發燒頭痛、語無論次，最後陷入昏迷，經過長達一個月的治療後才撿回性命。經醫院詳細檢查後，發現竟是罕見的李斯特氏菌侵入腦部引發腦膜炎。醫師表示李斯特氏菌造成腦膜炎的個案是五年來院內首見，此菌篩檢陽性率低（不易檢查出來）、病程發展快，民眾不得不防。光田綜合醫院感染科陳俊志醫師表示，許老伯突然有頭痛、頭昏及發燒症狀，以為是流感而到醫院急診室就診。到院時，謝老伯伯語無倫次、答非所問，不久就陷入昏迷，病程發展又急又快。醫師透過詳細的理學及腰椎穿刺檢查後確認老伯是遭到罕見的「李斯特氏菌」入侵腦部，造成嚴重的腦膜炎及多重器官衰竭，所幸經過醫療團隊持續1個月的全力搶救後終於撿回一命，但腦部受創讓老伯活動力受損，恐怕往後都得靠輪椅行動。陳俊志醫師表示「李斯特氏菌」感染個案很少見，在所有細菌性腦膜炎的比率中不到1％。他進一步指出，該菌屬於「格蘭氏陽性桿菌」的一種，潛在泥土、水、植物、家禽家畜中，根據國外統計也曾在熱狗、生奶、不熟肉類、現打未消毒的生菜汁等飲食中發現，主要透過飲食入侵人體。健康民眾感染後可能僅出現腸胃不適的症狀，但免疫不佳的人卻可能引發腦膜炎、腦膿瘍、菌血症甚至敗血症死亡，死亡率高達50％，不少患者還會留下嚴重的後遺症。醫師表示「李斯特氏菌」抹片篩檢不易，加上此症採用的治療藥物與其他細菌性感染的腦膜炎有所不同，因此即早、正確的診斷與醫師的臨床經驗非常重要。也特別提醒免疫系統不全、癌症患者、肝硬化或糖尿病人、孕婦、新生兒等高危險群民眾要特別小心，千萬注意飲食的清潔消毒，肉類、飲水要煮熟煮沸了再吃，未清潔消毒的生菜、生菜汁要儘量避免，才不會讓微小細菌趁虛而入、危及生命。

據行政院衛生署疾病管制局統計資料，腸病毒疫情每年四月進入流行季，五月底至六月中旬達到高峰，暑假時，兒童相互接觸的機會較少，感染人數隨之減少，而後至九月份開學後，又再度出現另一波流行。臺北市立聯合醫院和平院區小兒科主治醫師姜義祺表示，腸病毒發病的高危險群為3歲以下小孩。大多數人感染腸病毒後，約7至10天就能痊癒，但是有極少數在感染腸病毒後，會出現嚴重併發症，如腦炎、腦膜炎、急性肢體麻痺症候群等。姜義祺說，依據研究資料顯示，如果家中有第二個幼兒感染腸病毒要更加留心，因為第二個病患所接受腸病毒的病毒量往往比較高，嚴重程度可能提高，提醒民眾注意。腸病毒感染併發重症前兆病徵為嗜睡、意識不清、活力不佳、手腳無力、肌抽躍（無故驚嚇或突然間全身肌肉收縮）、持續嘔吐和呼吸急促或心跳加快等，就要迅速到大醫院治療。姜義祺同時提醒，家中如果有腸病毒的小朋友，要注意小心處理病患排泄物，如糞便、口鼻分泌物等，處理完畢要記得立即洗手。此外，也要多補充水分，學童盡量在家休息，以避免傳染給同學。臺北市立聯合醫院為了提供民眾更好的醫療服務，去年成立跨院區「腸病毒感染併發重症醫療小組」，由小兒科專科醫師團隊24小時待命，各院區收治確定或是疑似腸病毒重症個案時，醫療小組依病情緩急12小時到場會診。「腸病毒感染併發重症醫療小組」共有三組，整合臺北市立聯合醫院優秀醫師團隊，全力控制腸病毒病情，召集人為臺北市立聯合醫院忠孝院區院長黃碧桃，副召集人為臺北市立聯合醫院陽明院區醫務長楊文理。

花蓮慈濟醫院小兒科在元月間收治一名罹患結核菌性腦膜炎的小病人，十個多月大的陳小妹妹，因罹患腦膜炎有生命危險，幸經醫護團隊細心呵護，與死神對抗兩個月，終於在今天可以出院，醫護人員歡喜的為小妹妹舉辦度晬生日會，祝福她平安長大，不要再受病苦。 家住花蓮縣南區的陳小妹妹，春節期間發生不斷，母親以為是感冒，在附近醫院就診，但服藥仍高燒不退，在元月三十日送至花蓮慈院急診部，當時的症狀已非常嚴重，小兒科醫師一方面請家長要有心理準備，可能預後的狀況不好，甚至有生命危險；一方面卯足全力搶救陳小妹妹的生命。 小兒科醫師除為陳小妹妹做腦部核磁共振、血液、腰椎穿刺取腦脊髓液等一連串檢查，並會神經科、感染科，診斷出腦膜炎。因陳小妹妹並沒有接種卡介苗，感染科醫師何愉懷高度懷疑陳小妹妹的腦膜炎與感染結核菌相關，最後果然在陳小妹妹的痰液中培養出結核菌，由何愉懷醫師接手開始投藥治療結合病。 另一方面，因為陳小妹妹一入院即處於腦壓過高的危險狀態，再加上後續治療過程出現痙攣抽搐症狀，神經外科團隊的陳新源醫師、哈鐵木爾醫師也陸續參與陳小妹妹的疾病治療，手術引流腦脊髓液。 初期，陳小妹妹因懷疑是開放性結核病人住在小兒科隔離病房照護，經過一個月後，確定非開放性結合病人才轉到一般病房，何愉懷醫師表示，因服用治療結核菌藥物，除了監測病人的肝功能變化，陳小妹妹的狀況一直不是很穩定，仍有發燒、嘔吐、拉肚子等症狀發生，直到最近病情才趨穩定可以回家照顧。 3/26是陳小妹妹的出院日，也恰巧是她的周歲生日，兒科病房護理人員為她準備一塊小蛋糕，送她衣服、奶嘴，為她慶祝度晬。陳媽媽感動的眼框泛紅，不停地拭淚，她說，女兒能活著過生日，要感謝慈濟的醫護團隊，全是女兒的救命恩人；回家以後，她會更注女兒的預防注射情形，希望女兒不會再因而受苦。 護理人員很心疼陳小妹妹在這段時間受了很多病苦，在慶生會輪流抱陳小妹妹，祝福陳小妹妹不要再有病痛，平安、快樂長大。何愉懷醫師指出，陳小妹妹的結核病治療至少需一年，這期間要定期回診追蹤，而且還要會診神經團隊、復健科，評估陳小妹妹的成長發展情形。 何愉懷醫師表示，嬰幼兒的預防注射很重要，去年八月間才有一位六歲小男孩因為沒有接種破傷風疫苗，結果因騎腳踏車受傷感染破傷風桿菌險喪命；陳小妹妹也是一樣因為未接種肺結核疫苗，差點因腦膜炎危及生命。何醫師呼籲家長務必照著寶寶成長手冊的疫苗注射卡，按時讓孩子接種疫苗，以降低孩子在成長過程的感染風險。

一位未到滿月的小嬰兒，哭鬧多日，食慾更是不佳，驚嚇反應變得很頻繁，家人帶去收驚，也不見效。後來至診所就醫，發現有發燒，所以轉送至醫院就醫。住院後，進行血液、尿液、脊髓液等一系列的檢查，最後發現是腦膜球菌所致的腦膜炎，給予抗生素治療，病情得以控制。行政院衛生署新竹醫院小兒科陸相如醫師表示，該例腦膜球菌造成的腦膜炎，在新生兒屬罕見，全世界的報導案例不超過六十例。腦膜球菌大都發生在較大兒童、青少年。因其具傳染性，因此其他的家庭成員及接觸者，都應做抗生素預防。陸相如醫師指出，新生兒腦膜炎的症狀，並無特別性，常常只是發燒、哭鬧、食慾不佳等非特殊性的表現。僅少數會有頸部僵硬、抽搐、嘔吐的現象。併發症有腦室炎、腦膿瘍、水腦、抽筋、腦性麻痺、智能遲緩等。30%至50%會產生神經學後遺症；死亡率偏高，約一至三成。陸相如醫師表示，正確的診斷必須靠腰椎穿刺，抽取脊髓液作化驗，培養是否有細菌性感染。再依照菌種，以及是否合併併發症，給予完整的抗生素療程。臨床上，常有家長覺得抽”龍骨水”會傷害到小孩的脊柱、神經，往往猶豫，且不願意做腰椎穿刺。如此一來，延誤病情，不但無法獲得正確的診斷及治療，反而產生神經學後遺症，得不償失。其實，腰椎穿刺是個很安全的檢查，抽取的部位是脊髓液導水管，而非脊柱，抽取的量很少，而脊髓液也是每天都在製造，對腦部不會有傷害。一般而言，新生兒體內有來自母親的抗體保護，可持續3-6個月，對抗外界的病菌。所以，陸相如醫師提醒家長，小孩一旦發燒，一定要做完整的檢查，找出病因，對症下藥，而非只是退燒就好。一般家長擔心發燒會”燒壞腦子”，其實並非發燒本身所致，而是因為腦膜炎沒有及時治療，而造成的後遺症。

臺灣每年約11月下旬即開始進入流感流行季節，為提早預防12月中旬的高峰期，臺北巿衛生局配合衛生署97年度流感疫苗接種計畫，自10月1日起實施第一階段疫苗開打。此外，針對75歲以上長者，提供免費肺炎鏈球菌疫苗，衛生局表示可與流感疫苗同時接種，可降低因肺炎鏈球菌感染引發中耳炎、肺炎、腦膜炎等侵襲性病症，與嚴重併發症、甚至死亡之機率。流感疫苗與肺炎鏈球菌疫苗都是一種相當安全的不活化疫苗，接種後只有少數的人可能發生注射部位疼痛、紅腫，發燒、倦怠的輕微反應，但一般均於接種後1、2天內即可恢復，極少發生嚴重副作用；為即時處理接種後發生率極低的立即型嚴重過敏反應，衛生局建議民眾於接種後在接種單位或附近稍做休息，觀察至少30分鐘，無恙後再離開。接種後如有特殊不良反應，應儘速就醫。此外，流感疫苗一般於接種後2週才能達到充足的保護力。在流感流行季節，兩種疫苗若於同時接種，將能更有效預防流感併發症的發生，且中央已補助診察費，則不需另予收取診察費，如僅接種肺炎鏈球菌疫苗，民眾則需自付掛號及診察等注射費用。若有以下六項接種禁忌者，則不予接種或延後接種流感疫苗：已知對「蛋」之蛋白質(Egg-protein)或疫苗其他成份過敏者不予接種年齡6個月以下者不予接種過去注射曾經發生不良反應者不予接種其他經醫師評估不適合接種者不予接種發燒或急性疾病患者，宜予延後接種懷孕者是否接種由醫師評估。第一階段流感疫苗免費接種對象包括：( 1) 65歲以上長者（民國32年12月31日前（含）出生）、(2) 居住於養護機構住民、(3)  罕見疾病患者、(4) 出生年滿6個月以上3歲以下（94年10月1日至97年4月30日出生）之幼兒、(5) 97學年度第一學期註冊為國小一、二、三、四年級之學童、(6) 醫事及衛生等單位之防疫相關人員、(7) 禽畜養殖等相關行業人員、動物園工作人員及動物防疫人員、(8) 健保IC卡內註記為重大傷病或領有重大傷病證明卡者。衛生局提醒符合第一階段接種條件之民眾，務必把握免費流感疫苗接種機會，於10月1日起即可攜帶相關證件（身分證、健保IC卡，罕見疾病者請攜帶罕見疾病證明或重大傷病卡或診斷證明書）至北市合約醫療院所進行接種，另國小一至四年級學童將由市立聯合醫院到校設站接種。有關97年度流感疫苗接種與肺炎鏈球菌疫苗接種相關資訊，包括臺北巿97年度兩種疫苗合約醫療院所、接種須知等，為便於民眾查詢，皆已公布於衛生局網站（http://www.health.gov.tw）「主題專區--流感資訊」，民眾亦可於疾病管制局-流感防治網 (網址：http://flu.cdc.gov.tw/index.asp) 逕行查詢；或是撥打臺北市民當家熱線1999或電洽臺北市十二區健康服務中心，將有專人說明。