#精神科

明年是龍年，國人搶生龍子龍女，根據婦產科醫學會估計，明年國內生育數可望突破20萬大關，在迎接新生兒的同時，喜悅之情外卻仍然有約2成產婦容易出現產後憂鬱症，嚴重甚至出現情緒激動不穩定、行為改變、妄想或幻覺甚至自殺等嚴重現象，不過根據美國知名健康網站webMD一篇研究表示，有10％的新手爸爸在嬰兒出生前、後變得憂鬱。研究人員分析 了43篇研究共28,004位父親，觀察父親從媽媽懷孕初期至嬰兒1歲之間的憂鬱症，其中有10.4％的爸爸有憂鬱的情形，且在嬰兒出生後3至6個月達到高峰，研究中也發現，媽媽與爸爸的憂鬱症嚴重程度也有相互關係，意即爸爸與媽媽的產前、產後憂鬱症會互相影響。而國內馬偕婦產科醫師黃建霈也指出，幾年前曾接生過一名自然產第二胎的產婦，其丈夫疑似在妻子生產前就有憂鬱症問題，擔心孩子出生後經濟壓力變大，竟在太太產後隔天上吊自殺身亡，因此除了女性產後憂鬱症外，男性也有近一成的比例會出現產後憂鬱症情況，台大竹東分院精神科主任蘇柏文表示，因擔心經濟壓力、生活環境改變等，而有憂鬱情緒，嚴重則演變成憂鬱症，因此婦產科醫師呼籲新手爸爸與媽媽在迎接新生命喜悅同時，要更注意背後所隱藏的憂鬱症問題，若情緒莫名低落超過兩周，應及早求助精神科。

日前遭平面媒體報導與民眾投訴，知名作家龍應台的弟弟，龍佛衛，目前擔任台北市立聯合醫院松德院區院長，本身是精神科醫師，卻疑似在精神科門診替病人進行放血療法，目前聯合醫院已暫停隆佛衛的門診，衛生局昨日（11月30日）也主動介入調查。週三民間健保監督聯盟，也接獲民眾投訴，指明明是看精神科，卻被龍佛衛院長進行針灸，還被收取了精神科治療費，一共3007元，懷疑龍佛衛以精神科的名義向健保局申請治療費，如果真是這樣，那明顯違法申請健保費，對此督保盟呼籲衛生署應該要依法展開調查，保障病患安全。根據網路媒體指出，衛生署醫事處副處長王宗曦表示，針灸與針刺放血不同，針灸必須有中醫師執照或完整的中醫師訓練，但「針刺放血」並沒有限定中醫師身分，西醫師也可以做，因此若龍佛衛有施以針灸，才是不正當的醫療行為，而龍佛衛昨天透過總院表示，沒有針灸僅做放血治療，且放血治療也是西醫治療一環，國外有文獻提及，刺針放血治療慢性疼痛的確有效果，衛生局則表示，若後續調查認為沒必要刺針放血，可依醫事法第廿八條之四第一款「執行中央主管機關規定不得執行的醫療業務」，處十萬元以上五十萬元以下罰款，最嚴重可廢止醫師證書。優活推薦：耳尖放血治療高血壓？　 中醫師：急救方法不能濫用http://www.uho.com.tw/hotnews.asp?aid=12624腦中風發生時　切勿自行服用降壓藥或放血治療http://www.uho.com.tw/hotnews.asp?aid=10021大陸保健師拔罐拔出火　齊秦毀容「民俗療法」危險高http://www.uho.com.tw/hotnews.asp?aid=12511

早期的學者多數認為癲癇與犯罪有密切關係，龍布隆索（Lombroso）是最早強調犯罪與癲癇有密切關係的學者。但後來的一些研究並不支持這樣的論點。在各國的監獄、醫院住院的病人等樣本資料研究結果顯示，癲癇患者與暴力犯罪並無特別密切關係。高雄凱旋醫院成人精神科醫師王富強表示，其結果似乎是癲癇病人的犯罪率較一般人高，然其實可能並非如此，癲癇與監獄的關係是相當複雜的，有多個原因可以解釋為何受刑人的癲癇比率增高：腦功能異常可能會引發癲癇，但本身可能也會導致行為疾患。 雖然很多人已經不相信「癲癇病人較有反社會的行為方式」，但態度上卻非如此。 癲癇病人總是較一般人更可能會被安置於相同的機構中。 癲癇患者的低自尊，與遭社會排拒有關，也許是反社會行為的預兆。 行為疾患也許會導致發生腦傷的意外，而引發癲癇發作。 癲癇病人罹患精神病的危險較高，這些精神異常有時可能會導致反社會行為，尤其是小竊盜罪或損害財物的犯罪。 不良的環境可能導致癲癇和反社會行為。有研究顯示，癲癇於監獄與低社經社區的盛行率相同。另有研究發現，母親的照顧、與兒時的生活環境品質、及產生癲癇發作的可能性，三者之間存有關係。此外，癲癇本身的定義在不同的研究者因所研究的群體不同而有不同的定義，也可能是其原因之一。王富強說明，1986年，Treiman廣泛地回顧癲癇與暴力關係的研究而獲得的結論認為，癲癇患者也許較一般人有暴力發生，此可能由於相關的腦傷或不利的社會因素，並非直接因癲癇本身。事實上，癲癇在某些個案很有可能是引致反社會行為的原因，但是此關係在癲癇病人並不普遍，而且在癲癇發作時犯罪也是很少見的。王富強解釋，癲癇引發的意識障礙有多種狀況，其中可能會發生犯罪行為的有癲癇性自動症、微明狀態、癲癇後狀態三種情狀。癲癇患者發生暴力行為時，在醫學及法學上必須考慮其犯行是否與癲癇的發作有關係。如果有關係，就得進一步探討犯罪是癲癇發作的一部份，或是發作前後特殊狀態的行為。若犯罪行為並非癲癇本身直接誘發，則須考慮是否伴有精神病、憂鬱狀態、或其他精神異常狀態。需要考慮這麼多的原因，是因為和刑責能力有關。王富強強調，癲癇發作中或發作後，呈現明顯意識障礙的混亂狀態下而使認知及現實判斷能力極度受損而發生的犯罪行為；或癲癇合併精神病者，若其犯罪行為直接受精神病症狀控制而發生者，上述情形應認為無刑責能力，亦即法律上所謂之「心神喪失」的程度。與癲癇有關或因癲癇常發作，導致意識障礙使得認知及現實判斷能力明顯受損；或癲癇合併精神病者，其犯罪行為受精神病症狀影響而發生者，上述情形應視為只有部份刑責能力，亦即法律上所謂之「精神耗弱」的程度。延伸閱讀「癲癇引發的意識障礙多種狀況說明」：http://www.uho.com.tw/sick.asp?aid=10283

「我跟你說喔，我們家志明有多麻煩你知道嗎？學校老師說他上課總是看著窗外發呆，下課又橫衝直撞，三不五時又和班上同學吵架，嚴重影響上課秩序。」「哎唷！拜託！我們這些鄰居從小看他長大的，都馬知道他就是從小比較皮一點而已，這有什麼了不起！老師真沒經驗！」「可是學校老師跟我說，他覺得志明很可能是過動症的孩子耶！還叫我帶去醫院給精神科醫生診斷一下！我該怎麼辦啊？」「什麼，你就因為這樣要帶他去精神科喔？他哪有過動啊？我看他在你家裡看電視都很專心啊！老師會不會太窮緊張？孩子本來就是要教訓才會學乖啊！」臺北市立聯合醫院松德院區兒童青少年心智科醫師蔣立德說，經過這幾年的推廣與衛教，「過動症」這個名詞已經逐漸廣為人知，但是相信仍有許多人對它感到陌生，也有人即使聽過這個診斷，但仍抱著懷疑的態度，甚至在一知半解情況下，忽略了孩子的症狀，以至於錯過處理的黃金時期。您家的孩子也有類似狀況嗎？如果是的話，蔣立德建議您帶到醫院接受一下專業評估。蔣立德解釋，「過動症」全名為注意力缺乏過動症（簡稱為ADHD），在兒童青少年時期是一個盛行率很高的疾病，大約有8％左右。根據美國疾病管制中心最新統計，全美約有三分之二的過動兒接受藥物治療；然而在臺灣卻只有兩成的個案被帶來醫院診斷，更遑論接受完整治療的比例！他表示，ADHD的孩子往往在學齡前就會在不同場合中，出現以下兩類特殊表現：在注意力缺乏方面，可能會以忘東忘西，常恍神，難以規劃事情，並且無法密切注意事物的細節來表現。 在過動以及衝動控制的困難方面，則可以見到愛講話，甚至常常插嘴，坐不住，沒有耐心等行為問題。蔣立德指出，目前最被醫界廣為採納的罹病機制，是神經傳導理論，也就是掌管腦部注意力功能的多巴胺神經傳導系統的活性發生問題。因此，罹患ADHD的個案，可以接受利他能（Ritalin），專思達（Concerta），思銳（Strattera）等藥物治療。除了集中注意力以加強學習效果外，也可幫助矯正部分行為，減少坐不住、缺乏耐心等問題。在腦部逐漸成熟之後，孩子自己發展出各種適應環境的技巧，許多人即使逐漸降低或停止藥物治療，影響日常生活層面也不大。除了藥物以外，行為治療也佔了非常重要角色。畢竟藥物只能協助控制部份症狀，至於一些從小養成的習慣，仍然需要家長更加費心教導。若遇到進一步困難，也同樣可以到醫院尋求更進一步的心理治療或衛教諮詢。他還說，過去大家往往會有個迷思：過動症是會自己復原的，所以其實不用去處理。然而，這些症狀真的會自己消失嗎？根據最新研究結果發現，有一半左右的症狀，的確會隨著年齡增長逐漸緩解，但是特別在注意力不集中的問題上，往往會從兒童期延續到成年之後。更值得注意的是，根據統計，沒有經過藥物治療的孩童，在生活過程中，往往有更高的比率合併其他精神疾病：他們可能因為時常犯錯，陷入緊張情緒，而產生焦慮症；可能因為自信心的長期低落，衍生出憂鬱症；甚至有可能在衝動控制不佳的情況下，在青少年期產生十分嚴重的對立反抗問題，或是行為偏差，造成難以挽回的結果。身為父母，豈可輕忽其嚴重性！而這也是該院區一直積極推動過動兒早期篩檢、早期治療的最主要原因。因此，蔣立德提醒，如果這些症狀已經影響孩童的學習功能，或是日常生活，就有必要諮詢精神科醫師，藉由醫院專業團隊詳細評估，方能早期作出正確診斷，了解此注意力分散特徵，究竟源自於注意力缺乏過動症，或是因為其他不同情況，並針對各種病因給予最適當的治療與協助。

下背疼痛該去醫院哪一科就醫檢查呢？臺北市立聯合醫院中興院區精神科主任蔡盧浚說，一般情況下，選擇至骨科、神經外科、神經內科、復健科等科別就診都是可以。但是有些下背痛的患者所遇到問題，卻是去過許多家醫院、看過許多科，做過種種檢查與治療，還是沒有改善，持續因下背痛所苦，最後竟發現是憂鬱症作祟。蔡盧浚表示，依醫學研究估計，一生當中，至少八成的人會遇到下背痛問題。用於治療下背痛的藥物、手術、復健等相關醫療費用亦十分驚人。單以健保醫療支出來說，依據中央健保局統計，國人每年因背痛問題所消耗的健保支出約為30億元！其它非健保花費以及勞動損失更是難以估算。他說，大部份下背痛多是突然產生，稱為急性下背痛，其中約有5～10％的病患可能疼痛持續三個月以上，成為慢性下背痛。慢性下背痛對患者的日常活動、生活品質、工作、情緒各方面帶來極大衝擊，有些患者也可能因而發生憂鬱症。中興院區精神科門診最近注意到有些憂鬱症患者，造成他們憂鬱的最大原因是慢性下背痛。其中有位年輕上班族，因為長期背痛難當，只好捨棄不錯的工作在家休養，但背痛一直未好轉，尋找新工作也久無著落，因而心情憂鬱、出現輕生念頭。另一位老伯伯，在家企圖上吊，幸好家人發現帶至門診治療，細問後發現老伯伯是職業軍人退休，因下背痛數年，行走要用助行器，起、坐需家人攙扶，他過去一向堅強獨立，覺得這背痛讓他依賴家人、失去尊嚴，所以尋死。還有一位獨居老人住在五樓，背痛到連下樓買飯吃都極困難，終日哀嘆、哭泣，還好有熱心社區志工發現他的困境，設法幫忙買日用品、送食物。值得注意的是，醫學研究發現，慢性下背痛患者出現憂鬱、焦慮、成癮物質依賴情況，都比起一般人高出許多。蔡盧浚指出，在精神科門診除了治療憂鬱症，有些研究發現，抗憂鬱藥物也有改善疼痛效果。假如慢性下背痛病患出現壓力調適不良、高度焦慮，或是對止痛治療過度期待等情形，可以進行認知行為治療。

在許多重大創傷事件中，家長或兒童生活週遭的其他成人，同樣也是受害者，很可能也會出現一些創傷後壓力症狀。即使是家長並不在現場（特別像是性侵害、校園意外事件等），也會因為事後處理醫療、法律等事宜，而造成身心壓力，或是複雜的心理歷程。高雄立市凱旋醫院兒童青少年精神科 黃蓉蓉醫師說明，像是先前發生兒童才藝班不慎造成酒精爆炸事件，現場學童嚴重燒傷，許多家長不約而同地出現罪惡感、自責，不應選擇該才藝班等想法，也表現出憤怒、擔心、焦慮、無助等情緒，不僅要承受自己內在的傷痛，還要打起精神照顧兒童與其他家人，家長的心力交瘁可想而知。        黃蓉蓉表示，在創傷後，家長、成人的穩定與冷靜，能給予兒童身心最大的支持。在此提供下列幾項提醒，作為家長或主要照顧者在陪伴兒童度過創傷時期的自我調適的原則：1．了解自己在生活中並無法完全保護孩子免於意外，也不是自己的無能導致孩子受創，避免過度苛責自己、放大自己的罪惡感。2．了解兒童創傷後可能的反應，視其為過渡的情形而非問題行為，協助自己與孩子的身心穩定下來，以避免亂了陣腳。3．允許自己可以有情緒，避免壓抑自己的感受，若在孩子面前失控，也不宜再自責。藉由分享自己的心情感受，對孩子來說亦是一種示範，引導孩子也表達自己的感受，面對傷痛。4．了解即使是大人，也有無助的時候，需要支持、求助，自己若出現創傷後壓力症狀也需要正視。能依實際需要主動求助專業人員、社會資源，或參與支持性團體，協助自己走過困境。

日前一位男敎師，疑似對一名現年國中生連續性侵害三年，導致晚上常作惡夢，食欲全無。男學生之父親曾受敎於這名老師，以前也被性騷擾過，獲知兒子也受害，氣憤不已。高雄立市凱旋醫院兒童青少年精神科主治醫師 何志培表示，近年來，台灣的性侵害事件層出不窮，令人怵目驚心。據統計資料顯示，青少年、兒童受害者就佔了67.8%，近三分之二強。學者芬高洛指出，性功能障礙的女性中有很高比例在童年時有被強暴的經驗；戀童症者在童年時也多有遭性侵害的經歷。這些研究結果引起大眾重視兒童性侵害問題。何志培說明，國內杏陵基金會曾公佈一項調查指出，台北市國小三、四年級學童有4.3%曾被性侵害，引起各界關切。兒童性侵害乃指發生在兒童與成人之間的性接觸，而且兒童被利用當做成人發洩性慾的工具。此等性接觸包括身體接觸和非身體接觸二大類。根據男學生之母和那位老師的對話錄音帶，男學生母親說「小孩書讀不好、吃不下、睡不著，去看精神科，小孩本來很優秀，還叫你阿公」，而那位教師則回答「儘量不要那麼難過，慢慢把它忘記……」。何志培認為，那位男學生的精神嚴重受創，也許已罹患「創傷後壓力障礙症」，需作適當的精神復健。國內的一些研究亦發現，性侵害受害的中學生比起未受害者，明顯地產生創傷後壓力疾患和不良的性反應等現象。一般民眾以為性侵害者大多是陌生人。事實上，加害者不祇是陌生人，有不少是熟識者，且佔二分之一以上比例。包括父母、兄弟姐妹、繼（養）父母、叔伯、師長、兄姐的朋友、鄰居等。性侵害者男女性別都有，以男性居多（如本案件的男性教師）。受害者不全是女性，男性也會遭受性侵害（如本案件的父子遭同一男老師侵害）。何志培進一步表示，施虐者不一定使用暴力施行性侵害，有時是以賄賂、哄騙或情感為手段。性侵害者未必是中上年紀、缺乏性關係的人。施虐者有時是比受害者稍長的人，如兄姐、朋友等等。有人說，性侵害者是社會低下階層的人。其實，性侵害行為在各種社會階層、居住地區、宗教或種族皆會發生。此外，施虐者不一定有骯髒、猥褻的外表，有時是文質彬彬或道貌岸然者。從臨床實務分析，性侵害者不一定為滿足性慾而施虐，大多是為滿足權力感來消弭生活的壓力及挫折。他們通常沒有罹患精神疾病，祇有少數是身心障礙者。綜觀此事，敎育單位應儘快協助受害學童及其父向性侵害防治中心求助，並接受專科醫師的診察和心理治療。

精神科是處理人們思考、行為問題的醫學專科。兒童青少年精神醫學是精神醫學的次專科，專長評估與治療影響兒童青少年的思考、行為的疾病，並且對於他們的家庭提供建議。奇美醫院精神科 林健禾醫師表示，跟大人不同兒童、青少年還是發展中的個體，他們很容易受到外界因素的影響，而表現出不一樣。例如一個經過藥物治療行為問題已經有改善、學習也得到老師肯定的孩童，媽媽在某次門診中提到為何孩子都只有聽爸爸的話，但不聽媽媽的。除了孩子本身的問題後，就要考量父母親對個案的搗蛋行為後的反應，才可以給家長建議。因此，處理兒童青少年的問題，必須從生理、心理、社會以及發展的角度來考量。這包含了孩童的身體發育、家族遺傳、身心發展、情緒反應、認知能力、教育學習、家庭互動以及社會經濟方面的狀況。在綜合各種因素後，才能與孩童以及家庭提供建議並討論處置。對上述的個案來說，林健禾醫師建議媽媽去觀察爸爸處理問題的差異，經過了兩個禮拜的觀察，媽媽發現爸爸對孩子的問題，相較於媽媽，會比較快做出回應。於是林醫師安排一次家族治療，邀請父母親分享與孩童互動的經驗，並一起討論一致的作法後，媽媽對於孩子搗蛋的困擾就減少了許多。對於兒童青少年，除了上述的藥物治療、家庭治療外，包括個別的心理治療、家族治療、藥物治療、教育環境調整，轉介兒科醫師或提供建議社會資源或司法保護。其主要的精神就是以孩童最大利益作為考量。◆ 常見兒童精神醫學問題除了一般精神科的疾病外，比較特別在兒童青少年時期所看到疾病有自閉症、注意力不足過動症、學習困難、智能障礙、情緒行為問題、品行問題等。這些疾病或問題，對孩童的身心發展都會有相當程度的衝擊。例如自閉症。自閉症有三大特徵：無法達到同儕相等的社會互動能力、侷限的語言理解表達、狹窄的興趣。在外觀看起來，這些孩子感覺不太理人，不太在乎別人的反應，有時沒注意會以為是聽障或單純的智障。醫學研究發現，有沒有及早發現給予個別化的安排，對孩子將來的發展，就學安排，會有相當的差異存在。而注意力不足過動症，除了疾病本身造成個案容易發呆或者不容易靜下來以致於影響學習、同儕互動外，長遠來看，學習、人際互動的挫折也可能讓孩童有低自尊、憂鬱等附帶問題出現。因此，早期的發現，可以早期介入外，也可避免因原本的困難所衍生的更多問題。◆ 要如何跟孩子說來看精神科林健禾醫師說，有行為或情緒問題的孩童，要來看醫生，對家人或孩童本身來說，都是一件可能會相當有壓力的事情。一般來說，孩童的問題最早發現的不是孩童本身，而是家長跟老師。最好的方式就是和緩的誠實地告訴孩童，讓孩童瞭解到周遭人的發現以及大人對此行為的感受，同理孩童對看醫生的心理壓力，給予正向的支持。同時，也可以邀請跟孩童比較熟的人共同參與決定。這可以避免孩童對於看醫生的排斥。孩童仍然是好的個體，只是因為疾病問題，導致孩童出現了問題行為。兒童青少年精神科醫師的角色，就是協助孩童解決這個附在身上的「疾病魔鬼」，讓孩童恢復健康快樂的狀況。