#肝癌

近年來，肝硬化連續蟬聯國人第七大死因，肝癌也連續蟬聯國人男性第一大癌症死因及女性第三大癌症死因。每五位肝癌患者就有三位導因於慢性B型肝炎。在臺灣，B型肝炎患者帶原率約為15%，也因此全臺灣B型肝炎帶原者高達二百五十萬人以上，這些B型肝炎帶原者可能引起慢性肝炎，再轉成肝硬化，最後變成肝癌。不過，民眾也不必太悲觀！臺北市立聯合醫院中興院區消化內科醫師陳建廷說，對於國內外慢性B型肝炎患者而言，去年是個充滿豐收一年！在臺灣，自民國九十二年九月起，健保開始在部分醫院開放慢性B型肝炎治療試辦計劃，包括給付干擾素及新口服抗病毒藥物Lamivudine（拉美芙錠或商品名為「肝安能」），為慢性B型肝炎患者提供一項阻斷肝硬化及肝癌新選擇。在美國，食品藥物管理局(FDA)根據民國九十二年二月刊登於新英格蘭醫學雜誌兩篇慢性B型肝炎治療第三期人體試驗報導，核准新口服藥物Adefovir「肝適能」上市，為慢性B型肝炎患者提供一項阻斷服用「肝安能」產生病毒突變（YMDD突變）導致抗藥性第二線新選擇。陳建廷表示，民國九十四年健保開始全面開放阻斷服用「肝安能」產生病毒突變（YMDD突變）導致抗藥性第二線新選擇「肝適能」。去年健保開始全面開放慢性B型肝炎治療試辦計劃，包括給付長效干擾素及新口服抗病毒藥物Entecavir「貝樂克」與Telbivudine「喜必福」。陳建廷指出，「肝安能」原來是發展用來治療愛滋病藥物，但是後來發現它可以抑制B型肝炎病毒繁殖，對慢性B型肝炎有不錯療效。根據民國九十三年刊登於新英格蘭醫學雜誌所發表聯合國內外多家醫學中心，三年長期使用「肝安能」人體試驗報導，「肝安能」可以成功降低B型肝炎病毒因慢性肝炎，所導致肝硬化，至於降低肝癌部分，仍需更長期觀察報告。由於「肝安能」是口服藥，比起干擾素打針治療，使用上較方便，同時副作用也少。「肝安能」在目前使用對象上，對於慢性B型肝炎急性發作患者，接受免疫抑制劑或化學治療而導致B型肝炎病毒活化患者，以及B型肝炎接受肝移殖患者，是絕對需要藥物。至於肝功能皆正常的B型肝炎健康帶原者，基本上除了定期追蹤之外，是不需要接受任何治療的。長期使用「肝安能」九個月以上，容易產生B型肝炎病毒突變（YMDD突變）導致抗藥性，新口服藥物Adefovir「肝適能」上市，為慢性B型肝炎患者提供一項阻斷服用「肝安能」產生病毒突變（YMDD突變）導致抗藥性第二線新選擇。長期服用新口服抗病毒藥物Entecavir「貝樂克」可以產生較少抗藥性，為慢性B型肝炎患者提供一項取代長期服用「肝安能」產生病毒突變（YMDD突變）導致抗藥性新選擇。陳建廷還說，自民國七十五年政府全面推展新生兒B型肝炎疫苗接種後，母親在生產前後「垂直傳染」給新生兒可能性已經大為降低。在避免水平傳染方面，則須注意避免不必要輸血、打針、針灸、刺青等行為。此外，對於尚未感染過B型肝炎青少年及成人，則需注射B型肝炎疫苗。展望新的一年，期待在去年健保全面開放給付後，長期服用新口服藥物「貝樂克」與「喜必福」可以成功降低B型肝炎病毒因慢性肝炎所導致肝硬化，以及肝癌。B型肝炎在新生兒全面疫苗注射後，可預見將會減少。今年也是第一批全面B型肝炎疫苗注射（七十五年次）新生兒滿二十三歲的一年，二十三歲以下帶原率將小於1%，尚未接受疫苗注射成人，建議接受疫苗注射。對於已經是B型肝炎帶原者，則切記必需定期追蹤，可以利用春節連續假期就近找消化內科醫師追蹤檢查，以避免肝硬化及肝癌發生。

癌症的形成及進展與其血管新生有著不可分的關係，就如同土壤之於種子的重要性一般。傳統上，血癌病患的診療，必須接受骨髓穿刺或切片，但切片取得的血管新生的數據，只是靜態的，無法得知其異常血管之血流動態、或滲透性的改變，更不能重複測量新生血管的即時性變化，使得診斷及治療的效果受到很大的限制。台大醫學院施庭芳教授與田蕙芬教授的研究團隊，發表了一項研究成果，是利用常規的磁振掃描並結合一套創新的分析模式，可準確的評估急性骨髓性白血病病患治療的效果與存活。這是一項快速、非侵入性，而且可以重覆測量的影像方法，此項創新的研究成果已發表於國際上血液學科的頂級期刊「Blood」上。根據施教授研究團隊近五年的研究，得知人類的骨髓血流灌注在男女間有著極大差異，且血流量在個人年齡二十至四十歲為最高峰，隨後逐年下降，呈線性相關。同時，也發現血癌病患的骨髓血管新生遠高於同年齡、同性別正常人的五倍以上。不但血管數量增加，血流灌注量加大，連滲透性的功能也產生劇烈變化．利用這套技術就能即時觀測這些活體的變化。同時，根據此項指標可以精確的預測急性骨髓性白血病病患的治療、癒後及存活。並且在治療過程中，隨時可監控骨髓病變對藥物的療效，作為繼續治療或改變用藥的參考。甚至對於正常染色體且風險不明確的病患，也能進一步提供分析及評估。此項評估技術的顯著優點之一就是可以做為預測之用，對於骨髓有輕微病變的病友，即可進行早期的偵測，評估血管新生的異常，以預期是否有進展為血癌的可能性。病患只須接受少量(約十至二十毫升)顯影劑注射及不到五分鐘的影像掃描，而不須承受穿刺切片的痛苦、也無輻射線，即可獲得大區域和全方位的骨髓血流變化參數，可用來偵測異常血管數量及滲透性的瞬間微量或功能性變化，更可呈現出治療前、中、後癌細胞周邊血管新生的血流量變化，是有效評估血癌病患骨髓血管新生的影像生物指標。施教授也強調，血癌的診斷還是必須依賴骨髓穿刺或切片；對於開始接受治療的血癌病患而言，必須每隔一段時間接受骨髓穿刺或切片來評估治療的效果。由於骨髓穿刺或切片的過程，病患都須承受相當程度的疼痛，無法在短時間反覆進行。因此，這種新的影像診斷技術可以在血癌患者治療過程中，提供臨床醫師更多、更早的重要資訊。施庭芳教授表示，此模式也可能廣泛運用在其他癌症疾病的偵測和診斷，例如對於肝癌病患的治療評估及後續追蹤，在病患開始接受治療的第二至七天起，本模式即可以非侵入性、即時的方式去評估血管新生；發現血管新生的血流量或是其血管壁的滲透性變化，很早就能預測未來的預後及藥物的療效，以作為後續追蹤或改變治療方式的指標，對於肝癌發生率高的東方人，是很重要的突破和福音。施教授並強調，這種技術也提供了高度“個人化”的醫療模式。一般的個人化醫療多需要依據基因及蛋白的生物標誌，來評估疾病的治療效果及預後存活；但是，基因的研究往往有賴於極為昂貴的儀器，或深奧的基因變異分析。本研究團隊利用傳統的核磁共振的血流功能影像分析，也同樣可以為每一位病患量身訂製的個人化醫療。

臺灣地區成年人，每五人就有一人是B型肝炎帶原者，光田綜合醫院 - 血液腫瘤科 - 柯萬盛醫師提醒，慢性Ｂ型肝炎患者日常生活照護，應注意以下幾點：1. 不抽煙、不喝酒：因為抽煙喝酒比一般人罹患肝癌危險性增加四至五倍，同時肝硬化機會也會增加。2. 避免食入含黃麴毒素來源之食物：例如花生製品，臭豆腐，豆腐乳，豆瓣醬等。 3. 多攝食蔬果：每週至少攝食六餐以上之蔬果。4. 不隨便食用所謂的「補肝」極品，會愈補愈加重病情。5. 若體力允許，可作適度的運動。6. 避免服用民間所謂的「治肝草藥」，會加重病情，增加肝癌及肝硬化之機會。7. 少服寒涼食物，例如西瓜，冰類製品等。8. 不可勞累過度，能夠在晚上十一點以前睡覺。9. 避免罹患其他肝炎之機會：例如Ｃ型肝炎及藥物性肝炎等。所以應該避免打針，輸血，針灸，穿耳洞，刺青，共用牙刷，共用刮鬍刀，服用未知之藥物。

為了預防肝硬化轉變成肝癌，針對肝硬化患者，光田綜合醫院血液腫瘤科-柯萬盛醫師特提出此飲食建議，目的在提供病患適當的營養及預防各種併發症。其一般原則如下：1. 對於病況穩定，沒有水腫或腦性病變情況的病人，可給與適量之蛋白質及熱量的均衡飲食。但如果病人為高代謝狀況或營養不良者，可適當增加熱量之供給。 2. 若常有肝昏迷傾向之病患，熱量維持1600~1800大卡，蛋白質略低些，情況穩定時再恢復蛋白質之攝取。 3. 植物性蛋白質有利於改善肝昏迷之情形，可適量食用。 4. 植物性食物提供較多之膳食纖維質，可減低腸中有害細菌的滋生而避免產生過量之氨，但病人若有合併食道靜脈曲張，必須注意細嚼慢嚥，並避免攝取過於粗糙之堅硬及油炸之食物。 5. 酒類絕對禁止。 6. 遵循醫囑補充綜合維生素。 7. 減少攝取高脂肪食物。 8. 食道靜脈曲張時，應進軟食。 9. 應吃低鹽食物。

臺北市96年口腔癌標準化死亡率在全國僅高於金門縣、連江縣，但近10年粗死亡率卻成長了6成9，排除人口老化因素之標準化死亡率亦成長了3成6，顯見死亡率的增加人口老化並非主要因素。多項醫學研究證實嚼食檳榔、抽煙皆是導致口腔癌的危險因子，紅唇族、癮君子要注意了！ 近10年臺北市民口腔癌粗死亡率逐年增加，在主要癌症死因中，成長幅度僅次於攝護腺癌。臺北市口腔癌近10年平均死亡年齡為58.2歲，是主要癌症死因中平均死亡年齡最輕者。若以性別來分析，男性近10年平均死亡年齡為57.2歲，女性為66.2歲，男性較女性低8.9歲；死亡率方面，男性口腔癌死亡率大致呈逐年上升趨勢，女性死亡率則大致在每十萬人口1.0人至1.4人間變動，近10年男性口腔癌平均死亡率每十萬人口8.2人為女性1.1人的7.5倍。若依年齡層來觀察，近10年口腔癌死亡率隨著年齡增加而增高，65歲以上人口死亡率居各年齡層之首，而口腔癌皆落在女性癌症死因14名以外，惟口腔癌則居男性的第5或第6大癌症死因，其更是壯年男性(25-44歲)的第2大癌症死因(次於肝癌)，男性口腔癌日趨年輕化，對家庭和社會影響不容忽視。96年我國與臺北市口腔癌死亡率分別為每十萬人口10.1人與5.1人，與其他國家或地區比較，高於日本2.0人(2003年)、香港2.5人(2006年) 及美國2.5人(2005年)，臺灣檳榔文化應是一重要影響因素。嚼食檳榔對環保或是民眾的健康都有負面的影響，臺北市政府衛生局呼籲市民應及早戒除嚼食檳榔的習慣，除針對18歲以上吸菸或嚼食檳榔市民提供口腔癌篩檢服務外，並辦理戒檳班與推動無檳職場，以期降低口腔癌發生率，提升市民健康品質。

臺北市政府衛生局與臺北市立聯合醫院主辦的「2008臺北健康城市國際研討會－從臨床研究到公共衛生」，於12月6日至7日在臺北市立聯合醫院仁愛院區舉行。此次研討會特邀美國加州大學聖地牙哥分校國際知名學者 Thomas McAfee、Maria C. Savoia、David A. Brenner、美國西岸著名Shiley眼科中心執行長 Stuart I. Brown等，以及日本肝癌防治專家Kiwamu Okita於本研討會進行醫學教育、感染防治、肝癌防治及當代眼科發展之演講及議題討論。除了邀請國際知名專家學者外，也特別邀請台灣大學、陽明大學、國家衛生研究院等從事臨床研究教授，以及台大、北榮、馬偕、北市聯合醫院等多名國內醫療專家，共同研討如何將臨床研究結果應用於公共衛生發展，以及此次研討會主題預防醫學推動。會中將同時展示北市聯合醫院研究人員，歷年來於生物科技臨床研究方面的成果海報。其中包括北市聯合醫院榮任世界知名藥學雜誌JPBA(Journal of Pharmaceutical and Biomedical Analysis)編輯，以及醫學知名Wiley出版社Applications of Microdialysis in Pharmaceutical Science一書主編之蔡東湖教授所發表的研究論文，內容精采可期。臺北市立聯合醫院為善盡公立醫院責任，積極營造臺北市成為21世紀「全民健康」(Health for All)的國際級首都城市，自2004年起協助臺北市政府衛生局辦理「2004臺北健康城市研討會」，「2005臺北健康城市領袖圓桌論壇暨國際研討會」，「2006臺北健康城市論壇-健康城市國際研討會」，「2007臺北健康城市年」，以及「2008臺北健康城市論壇系列－突破式思考推動跨領域醫學」活動。延續健康城市系列活動，內容豐富詳實，期望藉由集合國內、外專家學者專業知識，進行臨床研究學者與公共衛生專家對話，分享並交流彼此經驗。相信透過此次基礎研究與專業醫療交流對談，對未來國內醫學教育改革，以及臨床研究與公共衛生接軌與發展，定能提供媒合促進作用，並提升國內感染防治、肝癌防治及眼科醫療研究與發展。

肝病號稱為國病，其中肝細胞癌（肝癌）是臺灣惡性腫瘤死亡的第二位。肝癌發生的三步曲是慢性肝炎、肝硬化、肝癌。究竟肝炎帶原者與「肝炎、肝硬化、肝癌三部曲」之間是否劃上宿命的等號？其時未必然，只要保持身體持續處在「健康帶原」的狀態，並且勤於定期追蹤，健康帶原者不必然會得到肝硬化與肝癌。臺北市立聯合醫院仁愛院區消化內科主治醫師李育賢說，反覆肝發炎易轉成肝硬化，若能採取適當醫療，減少病毒量、延緩肝細胞遭破壞速度，爭取更多正常肝細胞新生，肝硬化的進程其實是可以被扭轉。但，如果不加以治療，還繼續讓飲酒等危險因子繼續存在，那麼新生的肝細胞，一再受到病毒感染、破壞，新生肝細胞出現基因突變和變性，不可避免的，就必須有面對肝癌威脅的準備。李育賢說，在臺灣死於肝癌者，約80%是Ｂ型肝炎引起，約10%至15%是Ｃ型肝炎所引起。感染B肝、C肝病毒後，肝臟長期在病毒的攻擊下，反覆發炎和修復，發炎的程度愈厲害、時間持續愈久，原本正常的肝細胞被發炎後所產生的結締組織所取代，就會慢慢纖維化形成肝硬化甚至肝癌。由於絕大部份的肝癌均發生於特定的高危險群，包括：肝硬化、慢性B型或C型肝炎感染者等。所以針對B、C型肝炎患者定期做血清甲型胎兒蛋白（AFP）檢查及腹部超音波篩檢，是讓高危險群可以早期發現肝癌，並接受有效治療唯一方法。肝癌（尤其是小肝癌或早期肝癌）絕大多數（95%以上）無症狀，有症狀時多已病入膏肓，治療困難存活率差，所以肝癌一直被認為是一種預後很差的疾病。近年來由於影像診斷技術的發展，肝癌已可以被早期診斷。同時由於治療方法的進步，肝癌治療後的預後已較以往改善許多。對B型肝炎及C型肝炎感染的預防及積極治療，是減少發生肝癌最有效的方法。李育賢建議，要有效保肝只要注意三件事，就可以打斷「慢性肝炎-肝硬化-肝癌」三部曲的惡性循環。（1）避免感染病毒性肝炎：沒有抗體之新生兒或成年人應接受Ｂ型肝炎疫苗注射，避免不必要的輸血、打針、針灸、刺青、穿耳洞、共用牙刷、刮鬍刀等。（2）積極治療慢性肝炎：抑制病毒及調整免疫系統使肝炎病情改善，使得肝炎進展至肝硬化的可能性降低。（3）肝癌篩檢：早期肝癌是無症狀的，所以除了日常生活保健外，肝硬化患者每三個月、健康帶原者每年、慢性肝炎患者每半年做一次腹部超音波及血清甲型胎兒蛋白（AFP）檢查，以便及早發現肝癌。有鑑於臺灣肝癌的高發生率，台灣肝癌醫學會將於2008年12月6日與臺北市政府衛生局合辦之『2008年臺北健康城市國際研討會』中，舉辦『2008年台灣肝癌醫學會第一屆第二次國際肝癌學術研討會』，會中特別邀請外賓Dr. Kiwamu Okita與Dr. David A. Brenner演講，以及國內各個對肝癌研究領域專精教授及醫師進行學術交流，會議精采可期。

大家都知道，肝病是中國人的「國病」，但捫心自問：「您真的了解您的肝嗎？」您曾經做過肝功能檢查嗎？您曾經做過B型肝炎及C型肝炎檢驗嗎？您曾經做過腹部超音波及血中甲種胎兒蛋白檢查嗎？您知道要完全通過以上三大考驗，才表示沒有肝病嗎？肝病的種類很多，包括肝炎、肝硬化、肝癌、脂肪肝、新陳代謝異常性肝病等。臺安醫院一般內科兼胃腸中心主任蔡青岩醫師表示，許多肝病在初期是毫無症狀的（患者說不定仍精力充沛、能跑能跳），或者光做一兩項檢查是無法看出來的（有部分B肝帶原者、肝硬化或肝癌病人，血液中的GOT及GPT值是正常的），等到有不適症狀出現，往往已經是晚期了。因此，了解自己的肝臟狀況，做好適當的防範，並好好善待它，是相當必要的。「肝炎─肝硬化─肝癌」發展三部曲廣為人知，因此肝炎的預防便成為拒絕肝病最重要的一環。以國內帶原率達到五分之一的B型肝炎為例，很多成年人根本不知道自己有沒有感染過、或者是不是帶原者？其實只要抽血檢查就可以清楚了。B肝的篩檢健保並不給付，自費大約數百元，算盤打得精的人也可以利用醫院或社團舉辦免費篩檢的時候去檢查。蔡青岩醫師指出，檢查結果如果血液中沒有B型肝炎表面抗原、表面抗體也無核心抗體的民眾，代表從未感染過，建議自費注射B型肝炎疫苗，以一勞永逸。其次是要避免輸血、刺青、共用刮鬍刀、針頭重複使用等可能「血見血」的傳染途徑。至於母子垂直傳染途徑，自民國七十三年新生兒全面接種B肝疫苗之後已經降到極小比率。如果檢查為慢性帶原者，則務必三到六個月追蹤檢查（含抽血及超音波檢查）一次，不可因為沒有特殊症狀而掉以輕心。此外，「外食族」以及經常到大陸、東南亞等落後地區旅遊的民眾，蔡醫師建議自費施打A型肝炎疫苗。A型肝炎主要是經口（飲水、飲食）傳染的疾病，在公共衛生環境差的地區容易流行；國內卅歲以上的成年人，可能已經不知不覺感染過，或者已經產生抗體，但更年輕的一代幾乎從未感染過，也沒有抗體，所以一旦有人感染，就可能爆發局部小流行。保肝、愛肝的積極之道為施打疫苗、定期檢驗，至於坊間販售的「保肝藥」，由於成分不明，不但不一定能增強肝功能，反而還可能增加肝臟負擔，甚至引發藥物性肝炎，即使標榜「純中藥提煉」的成藥，也不應隨意食用。簡言之，不隨便吃藥，才是保肝的不二法門。其他正確保肝之道還包括：不喝酒、不熬夜、多吃新鮮食品、少吃發酵的加工食品等。