#骨折

我國骨質疏鬆人口普遍，根據行政院衛生署國民健康局「國民健康訪問暨藥物濫用調查」發現，45～54歲民眾中有8％自述經醫師診斷患有骨質疏鬆，55歲以上有16％，65歲以上則達21％。患有骨質疏鬆的比例不只隨著年齡增加而愈高，更年期以後的女性又比同齡男性高，如55～64歲女性中24％有骨質疏鬆、男性為7.8％，65歲以上女性為31％、男性為12.6％。骨質疏鬆會對我們生活帶來什麼影響？所謂骨質疏鬆，即骨質中因為鈣的流失，呈現中空疏鬆的現象，使得骨骼變得脆弱，支撐力減低，以致發生骨折的風險增加。依臨床統計，65歲以上婦女，每5人中有1人發生脊椎骨折，其死亡率是同齡健康婦女的9倍；另外，女性發生髖關節骨折也是男人的4倍，若因此導致臥床，又外加合併尿路發炎感染、肺部發炎，長期下來使免疫力下降，將威脅生命健康。防治骨質疏鬆先掌握骨質密度骨質疏鬆最令人畏懼的是，初期多半沒有徵兆，因此經常被忽略；等到我們出現彎腰駝背、腰酸背痛，或是突發性之骨折引起劇痛，往往已錯失補救骨本的關鍵時機！由此，我們應適時透過骨質密度檢測以確保骨骼的健康狀況，尤其是更年期後的婦女更應每年檢測一次，以提前防治骨質疏鬆。目前國內廣被醫療院所運用於檢測骨質密度的儀器有：超音波、Ｘ光、電腦斷層等，其中雙能量Ｘ光吸收骨密度儀（DXA）為符合世界衛生組織標準的精密骨質檢測儀器，更能早期檢測出單位面積骨質，確實了解是否有骨質疏鬆的問題。 造成骨質疏鬆的原因有哪些？身體老化：人自30歲以後逐漸老化，骨頭慢慢疏鬆、空洞，大多起因於內分泌失調造成骨頭代謝異常。女性荷爾蒙減少：女性步入更年期以後，因為體內建構及維持骨骼所需的雌激素降低，使得骨質流失速度加速。缺乏鈣質及其他重要營養素：長期飲食不均衡，使得維持骨骼健康的鈣質、維生素D及其他巨量元素不足。內分泌疾病：由於甲狀腺機能亢進、庫欣氏症影響內分泌失調進而造成鈣質流失，如未及時介入治療，將增加罹患骨質疏鬆症的風險。使用藥物：如長期使用類固醇、抗癲癇藥、甲狀腺素等，導致骨質大量流失。運動不足： 缺乏運動致使肌力不足，無法提供骨骼健全的保護。日曬不足：充足的陽光可以增加維生素D的生成，幫助鈣質吸收。家族遺傳及其他風險因子：根據研究統計，如果家族中有骨質疏鬆的病史，較容易罹患骨質疏鬆症。一身好骨頭從生活好習慣養成飲食均衡：平日著重鈣質及維生素D之補充，可加強深綠色蔬菜、肉類、牛奶、豆類、核果等，讓體內有足夠的微生素K、B6、B12、磷和蛋白質，以促進鈣的吸收與骨骼礦化作用。適度的運動與陽光照射：藉此增加肌力以保護骨骼健康，如健走、慢跑、或騎腳踏車。正常的生活習慣：維持正常作息以及正常飲食，並且少抽煙、少喝酒、少喝咖啡等。其他藥物補充：每人體質與病史狀況不同，應向醫療專業人員諮詢建議，正確服用營養補充品，以避免不當使用而無法達到預期防治效果。選購營養品時常見營養成分如在專業醫師的建議下，需要積極從保健食品攝取骨骼保健所需的養分，常見營養素如下簡述：鈣 Calcium、鎂 Magnesium：構成牙齒和骨骼的主要成分，均能維持心臟、肌肉正常收縮及神經的感應性，同時維持骨骼及牙齒的健康。維生素D：幫助或促進鈣、磷的吸收之外，能幫助骨骼及牙齒的生長發育、維持血鈣的正常濃度、神經與肌肉生理的正常，並加強骨骼鈣化（calcification）。大豆異黃酮：補充婦女停經而急速減少的雌激素，減緩更年期症狀；重要的是能支持健康的骨質密度，抑制骨中鈣質的流失,並達到荷爾蒙平衡、減少血脂肪。認識骨質生長所需的營養素，為骨骼保健加分當您目光來回游移在琳瑯滿目的保健食品，苦惱著如何抉擇，不妨認識骨骼生長所需的營養素，多一分瞭解就能多一分保護：Minerals礦物質：是骨質生長代謝的重要元素，這些礦物質在骨質中需維持一定平衡比例，包括鈣、磷、鎂、硼、氟、硒、鐵、銅、錳、鋅、碘、鉬、釩、鉻等。Type I Collagen 膠原蛋白：膠原蛋白與醣胺多醣、其他軟骨細胞提供軟骨健康營養及功能保護，而軟骨則保護骨頭避免磨損。一旦缺乏膠原蛋白，便會使關節受力時加速骨頭磨損。Glycosaminoglycans醣胺多醣：骨組織中重要的胺基酸成分，是軟骨間質中不可或缺的蛋白多糖（proteoglycans）之主成分，可以促進體內蛋白多糖以及膠原蛋白的製造，補充關節滑液，並提供受傷後關節恢復健康軟骨組織所必須的材料。Bone-derived Growth Factors 骨質生長因子：骨細胞會製造許多生長因子，存在於骨組織及間質細胞中，是調節骨質生長及代謝重要的蛋白質成分。Bone Amino Acids 胺基酸：是構成蛋白質的基本單位，而蛋白質是維持骨骼健康中不可或缺的重要成分。Chondroitin Sulfate 軟骨素：是人體內一種自然物質，具有刺激關鍵部位軟骨再生的作用。軟骨素能吸引各種營養素和水分輸入軟骨組織和阻止對關節有害的酵素運作，達到保護關節的目的。Organic Factors 其他有機成分：協助鈣質吸收及骨質生長 最後，再次提醒您，由於每人體質、健康狀況以及家族病史不同，請在專業醫師或藥師建議下使用藥物與保健食品。

發生骨折時，若須要進行手術，病患大多會擔心手術期間工作怎麼辦？恢復須要多久？一堆疑問湧上心頭。其實，隨著醫療技術的進步，手術方式也是日新月異，不再侷限於單一手術。童綜合醫院骨科主治醫師王叔昂表示，骨折患者或嚴重長骨粉碎性骨折可選擇「微創手術」的方式，不僅傷口小、恢復快，還可降低感染風險，對病患及家屬可減輕照護上的壓力。該院王叔昂醫師指出，影響骨折癒合的主要因素取決於「骨折處的固定度」與「包裹骨折處軟體組織的完整性」兩項因素。他解釋「骨折處的固定度」如同「黏紙一樣，剛開始黏的時候，不能亂動，就是用手固定好約五分鐘，紙就黏的很牢。但若開始黏的時候，手動來動去，紙就黏的不牢。而骨折固定的原則也是一樣，固定的愈牢就愈容易生長新骨頭，否則骨折處可能就不癒合。」醫療上固定骨折強度的方法依序有石膏、外固定器、鋼釘、鋼板、骨髓內釘等，其中以石膏固定強度最差，骨髓內釘最強。但不是說最強的固定方法就是最好的治療方法，治療的方法須依病人年齡、骨折類型式等因素，由醫師的經驗來決定。而「包裹骨折處軟體組織的完整性」的因素，是因為軟體組織的完整性代表了血液供應骨折處的完整性，骨折處血液供應愈多，骨折癒合機會就愈大。而「微創手術」的原理，是儘量保持骨折處軟體組織的完整性。日前一位20歲陳姓病患因複雜性腿骨骨折至該院就醫，經王叔昂醫師以微創方式為病人施行手術，手術後8個月經Ｘ光片追蹤顯示，粉碎段塊處都長出新骨頭而將段塊連接融合在一起，這就是微創自鎖式骨髓內釘手術的優點。但在一些特殊性的骨折，骨折處並不適合使用自鎖式骨髓內釘，而需用鋼板固定時該怎麼辦？最近幾年，微創鋼板手術方式漸趨成熟，例如一位40歲吳姓男病患，右脛骨粉碎性骨折，從膝關節一直斷到下端骨幹，這類骨折並不適合使用自鎖式骨髓內釘，石膏固定也無法兜攏骨折處，且以石膏固定，骨折處容易走位，以微創鋼板固定手術進行治療，此手術方式不需要打石膏，術後第三天，病人已可用柺杖下床走路，一年後骨折處癒合，再住院拔除鋼板。王叔昂醫師表示，臨床上常見到因車禍或強大的外力，造成骨頭粉碎性骨折，若以傳統手術治療，有時可能會造成第2次受傷，因傷口大感染率提高，若使用微創手術可使軟骨組織受傷較小，其優點很多，不但可以解決許多複雜性骨折，且因傷口小，病人術後復原很快、住院時間縮短、手術時間較傳統手術縮短了1/3的時間，這也表示病人縮短了吃麻藥的時間及減少了出血量。

一位中年男子，因車禍右膝受傷，送署立嘉義醫院急救，照Ｘ光看不出異樣，骨科醫師潘毅軒從患者腫脹的右膝的抽出血水，發現油滴，研判患者有骨折的現象，再做電腦斷層掃瞄，確定患者是罕見大腿骨髁部冠狀面骨折，開刀治療後，復原情況良好。嘉義一名中年男子，日前車禍送署立嘉義醫院急救，他一直喊右膝疼痛，無法彎曲，照Ｘ光無明顯骨折，醫師摸患者的關節，可感覺到有積水，把關節內的血水抽掉，並打入麻醉劑；署嘉骨科醫師潘毅軒表示，若不是很嚴重的傷害，這樣的處理，就能止痛消腫，但是患者右膝還是一直疼痛。潘毅軒醫師指出，從患者抽出的血水內發現油滴，這可能是骨折導致骨頭內的油跑出來了，所以再拍攝電腦斷層，果真發現右大腿骨髁部冠狀面骨折，馬上為患者開刀，用鋼釘固定骨折部位，目前膝蓋已經可以彎到90度，但是還不能用右腳踩地，必須開完刀兩個月後，骨折部位密合了，才能做復健治療。潘毅軒強調，這一個月來已經發現兩個類似的例子，無法從Ｘ光片判定是否骨折，如果第一時間沒有診斷出來，數個月後，就會發生傷害性關節炎，最後必須換置人工關節，才能恢復走路的功能；如果民眾外傷後，肢體產生劇烈疼痛，照Ｘ光看不出骨折，過了二個禮拜仍持續疼痛，沒有改善，就要趕快就醫。

腳踝的扭傷常常是在運動中間或是在走路時不小心意外產生。腳踝關節在人體的支撐、走路或運動中佔了很重要的角色，一旦受傷便會造成極大的不方便。為恭紀念醫院骨科洪志昌 醫師表示，腳踝扭傷是骨外科臨床上非常常見的肌肉骨骼傷害之一，扭傷的病人中大約有八成會傷到外側腳踝韌帶，常見為前距骨腓骨韌帶，有時合併有其他的傷害--包含內外踝的骨折,距骨的圓頂(關節面軟骨)或第五蹠骨底部骨折、腓肌肌腱斷裂或脫位、表層或深層腓神經拉傷、跟骨或外側距骨撕裂性骨折，距骨下關節的扭傷，假如沒處理好可能引起慢性的症狀。所以腳踝扭傷可能會造成永久性的傷害或是短暫性的症狀，端看受傷時的機轉及受傷的力道，在骨質疏鬆的中年或老年病患，合併有骨折是很常見的。常見症狀包括：內側或外側腳踝關節處的疼痛、腫脹及瘀青瘀血是腳踝扭傷的常見徵象。比較嚴重的腳踝扭傷，病人常會在受傷時聽到腳踝發出「爆裂聲」，這可能代表韌帶斷裂了。腳踝扭傷有時會合併骨折，常見症狀包括疼痛嚴重、外形改變、關節異位或不穩定、瘀腫嚴重及無法踩地活動等。洪志昌 醫師建議，受傷後應找骨科醫師做詳細的檢查，包括X光檢查以確定有無骨折或脫臼，並排除血管及神經受損的可能。若X光檢查發現有骨折但沒有發生位移，治療以石膏固定四至六週為主。若X光檢查發現有骨折合併位移，則以手術鋼釘固定治療為主。藉著手術治療才有可能把骨折復位到原來的位置，若踝骨骨折沒有接受手術復位，常會有後遺症，不但以後無法好好走路，發生關節炎的機率也是相當大的。在急性期的治療，通常有四個治療流程(口訣：PRICE)◎ P：Protection（保護），受傷後應避免負重及行走，可藉由護踝或柺杖來幫助行走；如屬嚴重扭傷，可能需接受護木或石膏固定。◎ R：Rest（休息），受傷後應多休息，避免活動。◎ I：Ice packing（冰敷），前三天以冰敷為原則，每天冰敷數次，每次冰敷15至20分鐘後休息半小時到一小時再繼續冰敷，記得冰敷袋外層需由毛巾包覆，以免直接接觸造成皮膚凍傷。◎ C：Compression（壓迫），彈性繃帶包紮壓迫，避免患處繼續腫脹，且有壓迫止血的效果,但切勿過緊造成遠端血液循環不良。◎ E：Elevation（抬高患肢），應抬高患肢休息，避免患處腫脹，促進血液循環。至於扭傷的復健，洪志昌醫師指出，一旦腫脹的程度不再增加時，此時可以將冰敷改為熱敷或熱水療(40度左右)，此目的在於幫助患處瘀血的消腫；於熱敷時可以稍微活動關節，以上、下、左、右、順時鐘及逆時鐘方向來輕微轉動，但若有骨折則不可太早活動關節。約3至4週後，受傷的腳可以慢慢增加踩地的重量，護踝、柺杖可以慢慢拿掉，還是應持續去做腳踝運動，開始靈敏度、耐力和本體感覺運動，運動中最重要的是本體感覺運動，包括閉眼睛用扭傷的腳踝站立5分鐘，一天重複數次，每次約15分鐘。   腳踝受傷不應當作小傷來看待，再小的受傷都有可能產生不良的後遺症。輕者會經常扭傷再復發，嚴重者會產生關節炎不良於行。腳踝扭傷時要儘早找尋醫師診治並接受詳細檢查及正確的治療，以免延遲治療留下後遺症。

72歲的張阿嬤彎下腰欲提起一個水桶洗澡，只聽她「啊！」叫了一聲，僵住身子，久久不能挺直。張阿嬤的媳婦見狀趕緊送阿嬤到台中醫院急診求診；經影像學檢查發現，張阿嬤的第12胸椎骨折。經骨科陳振輝醫師解釋後，張阿嬤住院接受治療。陳振輝醫師說：「隨著高齡化的社會，因骨質疏鬆症所造成的脊椎壓迫性骨折也有越來越多的趨勢。根據統計，在六十五歲以上，每四個人中就有一位因骨質疏鬆症而造成脊椎壓迫性骨折，八十五歲以後，則上升到每兩個人中就有一個。尤其都會婦女，六十五歲以上約50％在Ｘ光可看出骨質疏鬆。在台灣大約三分之一的婦女一生中會發生一次脊椎、髖部或手腕之骨折。」脊椎壓迫性骨折最常見的臨床症狀是背痛與駝背。也有少數病患沒有明顯的疼痛，只覺得自己漸漸變矮小了。背痛的程度因人而異，輕者不影響日常之活動，嚴重者劇痛致不能坐或站，必須臥床休息。但有些病患即使躺著，症狀依然不能緩解。駝背是脊椎壓迫性骨折所造成的一個結果。骨折最好發的部位是胸腰椎交界處，胸椎的骨折常見多節連續性。腰椎的骨折會造成腰駝，它的疼痛比胸椎更為明顯。脊椎壓迫性骨折的治療分為保守療法及手術療法。當壓迫性骨折發生時，急性期應多臥床休息，使用對抗骨質疏鬆的藥物加上非類固醇止痛藥來緩解疼痛。使用特製的背架，可固定脊椎降低關節的活動度以達到止痛的目的。至少需穿上三個月以確保骨折癒合。但長期的藥物治療容易造成胃或十二指腸潰瘍、腎臟疾病等，因疼痛而臥床時間太長會加速骨質流失而導致更嚴重的骨質疏鬆性骨折。因此有些患者保守治療無法達到滿意的效果。外科治療分為：傳統手術：神經減壓手術或合併椎骨融合手術，手術時間長、癒合時間也長，病人若合併有嚴重的內科疾病不適合此種手術。新型的椎體成型術：包括灌骨水泥（骨漿）及植入鈦合金支架兩種。「灌漿」是局部麻醉，過程只要半個小時，是目前老年人脊椎壓迫性骨折最安全的手術。要防止脊椎壓迫性骨折的發生，要有均衡的飲食，尤其鈣、維生素D、蛋白質的攝取，盡量避免喝酒及咖啡，負重運動可預防骨質疏鬆，如走路、游泳等，但要預防跌倒。有明顯骨質疏鬆的患者應避免搬重物，建議當物品超過3～5公斤時，老人家最好不要提，同時更要防止跌倒。如需舉物，先將雙腿分開，膝蓋彎曲，然後再蹲下，盡量將身體靠近物品。一旦發生了骨折，應找專業的醫師診治，以免病情惡化。

銀髮族最怕的就是跌倒骨折的發生，傳統骨折手術傷口數十公分不等，復原時間長，常造成生活不便。署立彰化醫院骨科推出「骨折微創手術」，只要在骨折上下端各開約2公分傷口以Ｘ光機輔助，再「經皮」打入解剖鎖定鋼板，傷口小可降低併發症及後遺症的發生。王守吉主任說，一名50歲陳女士因為不慎跌倒，導致左踝骨折送醫，經評估陳女士病史有關節炎長期使用類固醇及骨質疏鬆的症狀，另外發現皮膚較薄，這些都會造成較高的手術感染風險，經醫師評估後建議以「微創手術」經皮內固定手術治療，陳女士術後傷口小、骨折癒合佳，沒有產生併發症及後遺症的現象。骨科王守吉主任表示，「骨折微創手術」對老年人而言，確實是骨折手術一個很好的新選擇，他並指出署立彰化醫院骨折患者佔百分之70都是銀髮族，老人家因為比較會有骨質疏鬆的問題，在家裡若不慎跌倒就容易造成骨折，如果加上老人家有慢性疾病，手術復原時間的長短對患者傷害是有很大的影響的。以往傳統手術，有「開放性復位及內固定（ORIF）」，那是以直接打開一個數十公分傷口，在目視下進行骨折的復位，同時做骨釘的固定，這會留下較長的傷口，對軟組織破壞也較大，如果過度破壞甚至會影響骨折癒合，進而影響復原進度，感染風險也會相對提高。還有另一種手術方式就是「閉鎖復位及內固定（CRIF）」，也就是骨折處不開傷口，而是透過Ｘ光機的輔助確認骨折復位之後，再由外「經皮」打入鋼釘鋼板做內固定處理，但這項手術傷口也約數十公分。但微創手術，術後就只會留下打入骨釘部位的傷口，以微創手術進行骨折治療的好處是局部骨膜軟組織破壞少，對骨折癒合較好，而且感染率因傷口較小相對會較低。王守吉主任指出，以往骨折須以鋼板做固定時，常須採用開放性復位及內固定（ORIF），因骨材設計改進與醫學技術進步，骨科界目前發展出比較過去必須全傷口切開的手術，改為只在鋼板固定處的兩端各開一個傷口，鋼板經皮進與X光導引，再以經皮打入解剖鎖定式鋼板以間斷皮膚切開鎖入螺釘與不破壞骨膜手術法。這對骨質疏鬆及粉碎性骨折病患，特別有利，因為這樣的手術法，傷口小破壞少，術後較不疼痛，可較快恢復生活機能。因為醫學的進步，以往一些困難及併發症多的骨折，現今透過「骨折微創手術」這樣較佳的治療方式，可減少骨折的不適及提高復原機會。王主任表示，醫療的觀念應是以「不傷害（do no harm）」為原則，而手術是極具侵襲性的治療方法，權衡治療疾病與手術傷害的利弊得失，在「不傷害原則」的精神下，除傷口要小之外，對於正常組織的傷害也要降到最低。這就是「微創手術」的精神所在，也是患者的福音。延伸閱讀「手術方式比較」：http://www.uho.com.tw/sick.asp?aid=8894

文／台東基督教醫院 骨科主治醫師　呂升業六十五歲的陳媽媽平常沒有下背痛的症狀，兩天前在浴室摔了一跤後，背部激烈疼痛、無法站立及坐下，即使臥床，也會痛到無法翻身。家屬帶到醫院就診，經檢查後診斷為第一節腰椎壓迫性骨折。經手術治療後三天即出院。像陳媽媽一樣的病患非常多，根據統計，六十五歲以上台灣城市婦女，19％已有一個以上的脊椎體壓迫性骨折；男性則為12％。然而，到了八十五歲以後，會上升到每兩個人中就有一位曾經發生過椎體骨折。椎體骨折雖不會立即致命，但長期臥床除了導致骨質進一步的流失之外，還可能引起褥瘡、尿路感染或肺炎等併發症。若沒有積極治療，一年內的死亡率與乳癌末期的病患相當；其他的併發症如骨折癒合不良、駝背變形、慢性背痛等，對家庭所造成的負擔及衝擊更是不容輕忽。骨質疏鬆症所造成的脊椎壓迫性骨折，常造成嚴重的背痛和駝背，影響日常生活，要防止脊椎壓迫性骨折的發生，應從均衡的飲食、適量的運動及接觸陽光做起。有明顯骨質疏鬆的患者更應避免彎腰搬重物、防止跌倒，若有脊椎壓迫性骨折的症狀發生，建議尋找專業的醫師看診，以免病情持續惡化。延伸閱讀「椎體成型術優缺點比較表」：http://www.uho.com.tw/sick.asp?aid=8641

文／為恭紀念醫院 - 骨科   鍾承翰 醫師固定原則：有開放性傷口要先行處理。固定的長度要超過病灶上下兩個關節。石膏的厚度要夠堅固。關節壟起處避免過度加壓以免造成壓迫不適感或傷口潰爛。注意石膏固定後的遠端肢體血液循環的狀況。應在疼痛控制下做簡單復位，特別是有明顯神經血管的損傷時。 骨折固定好處：避免軟組織（神經、血管、肌肉）進一步的損傷。減輕疼痛。減低發生脂肪性肺拴塞及休克的機率。方便轉送或施予放射線檢驗。治療基本關念一、骨折須考慮接受手術的適應症包括：關節腔的骨折。 （intra-articular fracture）不穩定型骨折。 （unstable fracture）合併重要血管、肌肉、韌帶損傷的骨折。（associated muscle or tendon or vessel injury）非手術治療會影響到肢體功能者。例如：股骨頸骨折 Femerol neck fracture、橈骨骨折合併關節脫臼 Galeazzi fracture－dislocation、尺骨骨折合併關節脫臼 Monteggia fracture－dislocation。生長板的損傷, 有可能影響生長者。例如：軟骨垢部分骨折 Salter－Harris type III and IV fracture骨折合併腔室症候群 （Compartment Syndrome）。二、骨骼肌肉損傷須儘早接受手術的情形有：不穩定型的脊椎骨折，長骨骨折 （long bone fracture）、骨盆骨折 （特別是多重損傷的病患）。骨折合併嚴重軟組織損傷者。多重創傷合併骨折且須長期臥床者。骨折合併神經或血管損傷者。