#高壓氧治療

33歲的張先生（化名），於去年9月初因一氧化碳中毒，被家人發現意識不清，送往鄰近醫院急救，經一般的氧氣治療後，隔天意識就恢復清楚，並於一週後出院，但兩週後，家人發現他陸續開始出現少話、反應遲鈍、步態不穩、大小便失禁和靜止不能的神經症狀，症狀日趨嚴重，於是再送至新店耕莘醫院接受住院治療，經醫師診斷，張先生的症狀為典型的一氧化碳中毒後所導致遲發性神經精神後遺症。天主教耕莘醫院新店總院高壓氧醫學科 - 陳紹原醫師表示，急性一氧化碳中毒後所產生的遲發性神經精神症候群（DNS）是一個相當特殊的後遺症，特徵是病人在急性一氧化碳中毒症狀完全恢復後的第二天至一個月或四十天內，所產生的神經和精神症候群。常見的神經症狀包括步態不穩、肢體僵硬、顫抖、等類巴金森氏症的運動功能障礙，大便或小便功能失禁，和記憶力變差、注意力不集中、學習能力喪失等認知功能障礙；常見的精神症狀則包括沮喪、焦慮、情緒易感、失智，甚至於會出現類似精神分裂症狀。由於罹病的病人最早出現的徵候是類似老人失智症的症狀，常被周遭的親友誤認為是情緒反應，延誤就醫，往往等到病人出現了行為舉止異常，再加上運動功能障礙或大便、小便功能失禁，家屬才意識到狀況不對而求診。陳紹原醫師指出，此遲發性神經精神症候群最嚴重的症狀甚至會有意識喪失、四肢僵硬、吞嚥困難，但生命現象穩定等類似植物人的狀態。造成遲發性神經精神症候群的真正病理機轉，目前尚未十分清楚，但應該與急性中毒的嚴重度有關，雖然已有文獻報導高壓氧治療可以減少急性一氧化碳中毒後所產生的認知障礙後遺症，但是還是無法避免遲發性神經精神症候群的產生。陳紹原醫師說，醫療團隊成功的嘗試了利用高壓氧來治療產生遲發性神經精神症候群的病人，療程約十次至三十次不等，依病人的嚴重度而定，目前的病人在接受治療後兩個月內皆能回復到正常的生活功能，對照目前已有的文獻報告，應該是最有效的治療方法。高壓氧可治療急性一氧化碳中毒，也可減少中毒後所產生的後遺症，對於己中毒的病人，後續給予的常壓性氧氣面罩或高壓氧治療，目的是加速一氧化碳的排除以減少缺氧的時間；對於中毒濃度深或症狀嚴重者，如曾經造成昏迷、意識喪失或已造成腦部缺氧的患者，陳紹原醫師建議，儘速尋求高壓氧治療，可以得到明顯的療效，此時高壓氧則為治療一氧化碳中毒的最佳治療方式。然而，部份的病人可能第一時間曾有昏迷症狀，但在到達醫院時已清醒，經檢查後，除一氧化碳血紅素偏高外，其餘皆正常，這時高壓氧治療所扮演的角色反而是減少急性中毒後產生後遺症的機率。

什麼是週邊動脈？即離開心臟後主動脈的分支及末支。而週邊動脈阻塞疾病大部份起因於動脈硬化，而小部份則是急性栓塞、凝血機能異常、血管病變等引起。動脈硬化為慢性、全身性疾病，它隨著年齡增長不斷的進展，加上糖尿病、高血壓、高血脂、抽煙等危險因子，最終膽固醇形成斑塊，附著於血管壁內層，使血管內膜產生變化，增厚鈣化、潰瘍，加上血小板凝血功能之活化，終至斑塊掉落，引起血管栓塞及阻塞，導致終端肢體血液流量減少，而發生缺血症狀，多好發於下肢，引起麻、痛、間歇性跛行、皮膚病變、慢性潰瘍難癒、下肢冰冷萎縮等，若繼發感染會引起下肢壞死。急性血管栓塞，其致病機轉為血栓隨血流於血管中遊走，遇到較狹窄處，如較小之中型血管，視栓子隨血流流到何處，即引起該處之栓塞，栓子卡在血管壁，引起血管阻塞，血栓隨時間沿著血管一直增長，使末端血流缺乏。若多發性栓子，即產生很多栓子，同時都往末端流去，引起兩腳藍趾症候。為恭紀念醫院心臟血管外科-李志賢醫師表示，針對急性阻塞，黃金時期（即組織缺血後再灌注時仍可恢復功能）為6至8小時，理論上，如能在黃金時間內作血栓清除術，拿出栓子，讓血流再灌注，再繼續給予抗凝血劑治療。下肢功能可能再恢復。對長時間之缺血，再灌流時常發生再灌流傷害。原因為缺氧組織會釋放過多過氧化物及游離基等有害物質對組織造成傷害，臨床上組織會變腫，有時後變得太腫動脈被壓，血流無法通過，形成惡性循環。在組織壓超過20mmH2O時需作筋膜切開術(Fasciotomy)，讓組織減壓，使血流恢復，筋膜傷口換藥，等組織慢慢消腫後再把傷口修復好，這都是輔助對策。病人服抗凝血劑三個月後可停藥。李志賢醫師指出，若血管阻塞時間太久，雖做完栓塞清除術，下肢仍可能遺留神經症狀，即下肢保留，但走路有困難，所以有阻塞症狀時應及早到醫院檢查治療。血管本身病變，如常好發於壯年之阻塞性血栓血管炎尤與抽煙有關。血管阻塞嚴重時只好作繞道手術。針對動脈硬化成因引起症狀的病人，先作非侵犯性檢查，進一步作血管攝影，清楚顯示整套下肢動脈的型態，作為治療計劃之根基。配合臨床病人之狀況，如年齡、系統疾病、生命現狀，可作出治療計劃。對需要手術的病人，順便一提，大部份動脈阻塞之病人常合併有冠狀動脈疾病，因為它是全身性之病變，所以手術前之檢查應包括心電圖，心臟超音波，有異常時還需加做心導管攝影檢查。手術方面需繞道之患處及採那種繞道手術，有多種選擇，原則上，較短距離、血管大小吻合，動脈硬化程度較低，手術成功率較高。手術中亦可測血流量如何。血管種類分自體及人工合成的，看病灶的位置及病人的情況而定，合成血管為(PTFE)材料，自體血管最好、五年之通暢率有80%以上，人工血管則較易栓塞，大概在術後三個月內會產生新內膜於人工血管壁上。為提高通暢性而外加口服藥物，如血管擴張劑，抗凝血劑等。手術可以維護血管血流通暢，增加血管壽命，使末端組織再灌流，減少缺血情況，免除截肢命運，幫助潰瘍愈合。李志賢醫師強調，週邊血管阻塞疾病，常好發於下肢，病患除有臨床症狀外、急性時，常在不知情下，阻塞超過八個小時至數天，發現時已可能需要截肢治療。對慢性阻塞病患可作汽球擴張術、支架置放、血管繞道手術，外加抗凝血劑服用以便血液灌流暢通。而手術病人有20%效果可能不明顯，排除技術上的問題，最可能是末端血管床太差 ，那就是手術後看改善多少，再作進一步治療計劃如高壓氧治療等。

腦傷所造成的缺氧性腦病變，與腦中風有些許不同，特別是遭受嚴重性傷害影響到血壓、心跳，並出現呼吸中止現象，經過高級急救復甦術(ACLS)而恢復生命現象者，由於缺血和缺氧造成的腦病變屬廣泛性，而非像腦中風的型態有特定血管分佈，所以，複雜度和嚴重度都相對提高，但其共通性就是在急性期均會造成腦水腫；許多的動物實驗及臨床試驗均證實適當的高壓氧治療，可以明顯的降低腦壓，並可藉由提高血液的氧氣濃度，使血管收縮，達到減輕組織水腫的目的；同時，由於含氧量高的血液，可經循環帶至缺氧部位，進而改善組織的缺氧狀況，提昇腦細胞的代謝功能，阻斷腦細胞因缺氧誘發一連串的負面效應，這是高壓氧治療對於急性期腦傷可以提供的幫忙。但病人是否真的合適接受治療，還是必須評估病人的實際狀況、醫院高壓艙的設備是否符合需求，包括呼吸機、生理監測器等；如在多人艙進行，醫護人員必須陪同進艙，以隨時掌握病人的情況。倘若病人在急性期無法接受治療，只要等待病人狀況穩定之後，仍可施予高壓氧治療，而此時降腦壓及改善組織水腫的作用就沒有如急性期那麼明顯和重要了。新店耕莘醫院 陳紹原醫師表示，由於腦傷可能產生的併發症之一是癲癇症，這也成為醫師在考量病人是否可以接受高壓氧治療的重要因素。最主要係因為此時雖然腦細胞處於缺氧的狀態，但因受傷之後，部分細胞受到興奮性神經傳導物質的影響而變得不穩定，如在過多的氧氣刺激之下，因為過量的氧游離基產生而造成不正常的放電導致抽搐；假使病人在決定接受高壓氧之前就出現癲癇症狀，則要考量抽搐的程度及藥物控制的情形，來決定是否給予治療。即便病人沒有上述的情形，為了降低抽搐發生的風險(oxygenseizure)，一般會給予較低的壓力和較短的時間(通常為二個絶對大氣壓、一個小時)。利用高壓氧來治療腦傷，成效應該是明顯可見的，不過，由於需要考量的因素甚多，唯有在經由專業醫師審慎地評估之後，並考量病人安全的前提下，才能真正發揮它的療效！

隨著老年人口的增加及生活型態的改變，腦血管疾病近幾年一直名列國人十大死因的前三名，其中以缺血性腦中風所佔的比例最高。目前有許多內、外科不同的治療方式應運而生，其目的就是想有效地改善疾病的嚴重度和所帶來的社會及家庭負擔。高壓氧治療是否可以是缺血性腦中風的另一項選擇？長久以來一直是國內外醫界想要探討的問題。本文將從神經醫學及高壓氧醫學的觀點，來評估高壓氧治療的可行性。新店耕莘醫院  陳紹原醫師表示相關研究報告指出，高壓氧應用於缺血性腦中風治療之可能機制包括：(一) 提高氧分壓，增加血液和組織氧含量(二) 提高氧的擴散率及有效擴散距離(三) 使腦血管收縮、降低顱內壓(四) 促進側枝循環建立及病變血管修復(五) 改善腦組織新陳代謝(六) 對於血腦屏障通透性的作用(七) 減少組織缺血再灌流損傷。這些現象不管是急性、慢性，或是單次、多次的高壓氧治療，都已從動物實驗中證實。而人類的臨床研究，使用高壓氧輔助治療，則受到下列因素的限制：1.) 治療時間的選擇：主張儘早治療的效果較好。2.) 患者個別因素的影響：如年齡越大，有心血管疾病、糖尿病、高血脂症並使的患者療效較差。3.) 完整且安全的療程：若治療次數延長，則須謹慎評估氧氣毒性副作用和其他慢性生理作用的發生。4.) 高壓氧與其他輔助療法：合併且多重性療法為未來之治療趨勢。5.) 高壓氧與外科療法：發作後急性期先給予高壓氧氣治療，可促進病患神經功能的恢復，有助於日後以外科手術方式來重建腦血流，且有防止手術後急性腦水腫和腦梗塞壞死的作用，可配合神經外科醫師作較完善之評估。高壓氧治療對於缺血性腦中風的臨床應用，雖然仍需要更詳細且完整的資料證據來支持，以達到改善疾病治癒率並減少合併症的目的，但就理論面及實際的臨床經驗案例都顯示出它的低風險和可能的療效，因此腦中風的病人在經過神經科醫師和高壓氧科醫師審慎評估後，除傳統治療外，外加高壓氧氣治療不失為一項較好的選擇。