#婦產科

日前，台東基督教醫院婦產科醫師郭成興在三天內接獲兩位罹患子癲前症的孕婦就診，第一位血壓控制不良，導致在大賣場昏倒緊急送醫；第二位則是按部就班控制血壓的孕婦。慶幸的是，兩位母親及嬰兒都平安，但是生產過程卻有天壤之別。郭成興醫師在婦幼節前夕，藉此呼籲定期產檢及遵照醫囑的重要性。第一位送醫的是懷孕卅六週的廿一歲A小姐。她在大賣場購物時突然昏倒，經救護車送來東基。到院時，血壓高達180/110mmHg（毫米水銀柱，成人的正常血壓值是120/80 mmHg）、嚴重嘔吐、下肢水腫，胎兒心跳穩定。A小姐初次到東基就診，因此查不到她任何的醫療、用藥資料，增加治療的困難度。兩小時後，胎心音下降併變異性差，媽媽血壓持續上升，即刻施行緊急剖腹產。在手術室，A小姐的收縮壓還一度飆高到250mmHg。歷經生死一線間的搶救，最後嬰兒健康，母親的血壓也漸趨穩定。但是術後四小時，母親血壓上升，全身抽筋、意識喪失。郭成興醫師對A小姐當時的症狀印象深刻：「剛看到她的時候，她四肢僵直、眼睛上吊、意識不清、雙唇緊閉，而且牙齒已咬到舌頭造成出血。還好她子癲症發作時，醫師及護理人員正在床邊。適時給予治療後，母親血壓於隔日穩定，並經由電腦斷層追蹤母體並無腦部損傷。」A小姐罹患的是「子癲症」，加上她在整個懷孕過程只做了兩次產檢，因此沒有好好的管理控制血壓。第二位是懷孕卅六週的B小姐，她和A小姐一樣同樣是子癲前症患者，因為有定期產檢、定期追蹤血壓，所以並不像A小姐般是嚴重到昏倒入院，也沒有演變成子癲症，而是與醫護配合，一旦發現血壓飆高，即刻安排剖腹產，結果，產程順利母嬰均安。如何知道是否罹患子癲前症？郭成興醫師指出，懷孕廿週以後的血壓上升（間隔六小時以上的兩次血壓測量都在140/90 mmHg以上，或是比先前收縮壓上升30mmHg毫米水銀柱，或舒張壓上升15mmHg以上時就可以診斷為高血壓），同時有全身性水腫或蛋白尿（廿四小時的尿蛋白質超過300毫克，或間隔六小時以上的兩次隨意尿液取樣的尿蛋白都在100 mg/dl以上）之一。郭成興醫師進一步說明，子癲前症由於血壓升高，血管壁通透性改變，使得過多的水分滯留在組織中，會造成全身性的水腫。一般在懷孕期間也會因血液回流受阻而造成水腫的現象，這類水腫主要分布在下肢，且抬高腿部可以改善症狀。但是子癲前症的水腫是分布在全身，尤其是臉、手部，而且不會因姿勢改變而消失。除了血壓上升、蛋白尿、全身性水腫以外，子癲前症的病人也可能出現血液及凝血因子方面的病變，甚至會出現瀰漫性血管內凝血病變。還有，身體其他重要器官也會大受影響而產生病變。在腎臟方面，子癲前症的病人除了出現蛋白尿以外，腎臟血流、腎小球過濾速率也會降低，血中的尿酸、尿中氮素的濃度上升。在肝臟方面，嚴重的病人甚至可能出現腎臟組織的病變。最常見的是肝功能指數GOT（或AST）、高膽血紅素的上升，在嚴重的病人甚至會有肝臟破裂的現象。在視力方面，上升的血壓可能造成眼底的病變，引起視力糢糊，甚至引起視網膜剝離造成視力障礙。另一個比子癲前症更嚴重的是子癲症，即血壓上升同時伴有抽筋，在懷孕的過程中、產程中、甚至產褥期都有可能發生。不管是子癲前症或子癲症，對胎兒都有不良的影響。因胎兒氧分嚴重缺乏，將導致生長遲緩，嚴重時亦可能發生胎盤早期剝離而造成胎死腹中。所以懷孕期不管是哪一種高血壓，郭成興醫師再次強調，孕婦一定要定期產檢，並遵照醫囑，才能確保母體及胎兒的生命安全。

據統計，每六至十對夫妻就有一對為不孕所苦，東基婦產科主任徐文成醫師說：「性行為開放，罹患性病的機會相對升高，輸卵管一旦因性病遭到破壞，受孕機率必定減低。人工流產的濫用、晚婚及生育年齡延後，也大大降低懷孕機會……」不孕的原因為何？徐文成表示：「不孕的原因有一百多種，現代社會性行為開放，罹患性病的機會相對升高，輸卵管一旦因性病遭到破壞，受孕機率必定減低。人工流產的濫用、晚婚及生育年齡延後，也大大降低懷孕的機會。」據統計，每六至十對夫妻就有一對為不孕所苦。徐醫師表示，臨床上常見的不孕原因，有女性因素也有男性因素。女性因素：包括感染、排卵異常、輸卵管異常、子宮內膜異位等。男性因素：主要和精蟲的製造、運送、排出障礙有關。10％的不孕患者查不出不孕原因。 任何一次成功懷孕，從精蟲、卵子的形成到排卵、受精、著床，大約要經過十多個過程，偶有一個環節出錯都會造成懷孕失敗。徐文成說：「不孕的原因很複雜，不只是傳統上認知的女性單方面問題，夫婦倆應該一起攜手合作、共度難關，面對不孕，男性尤其應該先看醫師。女性的年齡越長，懷孕機會越低，四十歲婦女的懷孕機會僅剩二十五歲的三分之一，高齡還能順利懷孕生育的婦女，表示其卵巢、子宮仍健康有活力。」談到與女性一生生命週期息息相關的月經與卵巢，徐文成說明，卵巢是女性生殖系統最重要的器官。位於婦女骨盆左右兩側，靠近子宮處的一對卵巢，其主要功能是釋出卵子和製造荷爾蒙。卵巢功能一旦出了問題，卵子就不能成熟釋出，荷爾蒙分泌也必遭到波及而導致月經異常或不孕。青春期的女性，兩側卵巢約有三十萬個卵子，每個卵子又被細胞包圍而逐步長成無數小濾泡，月經規則的女性，受到腦下垂體荷爾蒙的作用，每月會有十幾個濾泡長大，其中一個成功釋出卵子並移往輸卵管。在輸卵管與精子合而為一的受精卵，會繼續游往子宮內膜著床、孕育新生命；卵子精子受精不成，或游往子宮的胚胎沒有著床，子宮壁便會剝落成為月經。徐文成醫師曾經為一名小二就有初潮的小女生看診，他表示現代女性的初潮比昔日早，歸因於飲食生活促使卵巢提早發育。針對青春期的女生常有的月經紊亂問題，徐醫師輕鬆的說：「十七歲前，女性卵巢尚未發育成熟，加上功課繁重的壓力，月經紊亂很正常，請家長不要太擔心。」哪種月經狀況該找醫師診療呢？東基產兒科護理長黃素貞提醒父母，孩子初經太早來（十歲前初經來潮）或太晚來（十六歲之後，初經還未報到），都該趕緊就醫，女孩的初經太早來可找婦產科或小兒內分泌科就診。遇到經血過多（月經超過一週，經血也未逐日減少）、過少、或嚴重經痛，也應及早就醫診療。月經是小女生蛻變為小女人的大事，應該為她補身體，助她「轉大人」嗎？東基營養師張靜芬認為，充足均衡的營養加上鐵、鈣的補充，就能讓小女生順利生長。由於女性體內的鐵質會因每次經期而耗損，鐵質的補充非常重要，鐵質含量高的食物有紅肉、豬肝、腰子、貝殼類和紅棗、枸杞、深綠色蔬菜，鯖魚雖然屬白肉魚類，但魚身上顏色呈紅黑色的長條狀「血和肉」含鐵量極高。至於鈣的補充，要注意除了攝取牛奶、豆腐、起司等鈣含量高的食物，還應重視運動和適量日晒，以順利使皮膚內的膽固醇變成維生素Ｄ，促進鈣質的吸收。坊間所賣的維生素常標示著鈣＋Ｄ3，Ｄ3是已經活化的維生素Ｄ，唯有健康的腎能夠順利將維生素Ｄ轉化為促進鈣吸收所需的Ｄ3。針對經痛的緩解，營養師建議患者不妨適量攝取具有抗發炎成分的月見草油、魚油或亞麻仁油。本文轉載自宇宙光雜誌2008年六月號第58～61頁「診療室的春天」專欄文章提供：台東基督教醫院　吳方芳

提到「婦產科內診」，許多年輕女性都會感到緊張不安；而要在醫生以外的人員面前裸露身體，也是很多病患必須面臨的心理障礙。許多的醫療行為由於涉及身體隱私部位，因此常常會造成「合理的診療行為」以及「性騷擾」之間的模糊界線。為了解一般民眾對於醫療觸診的經驗與感受，因此在騷擾防治法實施滿三年之際，現代婦女基金會與TNS、EmailCash公司合作進行一項「民眾觸診經驗大調查」網路調查，現代婦女基金會姚淑文執行長表示，五百名受訪者中，有三成五（35%）曾有過不愉快的觸診經驗，其中以生殖器官(38.9%)和胸部(28.0%)觸診為最多。41.2%的受訪者表示曾聽說親友在醫療院中有過不愉快的觸診經驗，部位亦是以生殖器官(36.9%)和胸部(39.3%)最多。從兩性的差異觀之，女性發生在胸部的不愉快觸診經驗較男性多，而男性則比女性有較多臀部的不愉快觸診經驗。上述不愉快的觸診經驗中，執行觸診動作的則是以醫師為最多，佔66.3%；其次是護理人員，約佔24.0%。而感到不舒服的觸診原因，是因為「看診的姿勢尷尬」(34.9%)、「需脫去身上衣物」26.3%)，或是「旁邊有其他病人、實習醫生等人員在場」(25.1%)。雖然將近八成(77.1%)的受訪民眾表示他們了解這些觸診是正常的醫療行為，但仍然覺得不舒服，顯示診療前向民眾詳細說明的重要性。性騷擾防治法實施三年來，雖然有60%的受訪民眾知道目前有性騷擾相關法規，但卻有七成(71.6%)的受訪者不知道在醫療院所中遭受性騷擾時可以向誰尋求協助，顯示醫療院所衛生單位針對性騷擾的防治宣導，仍有許多努力的空間。現代婦女基金會、台灣醫療改革基金會共同提出呼籲與訴求：醫療院所必須加強性騷擾的宣導責任，並透過張貼防治標示、宣導性騷擾申訴管道，以維護民眾就醫之人身安全。此外，可學習國外的解決方式，建立觸診規範說明或印製觸診規範手冊，由醫療人員主動告知醫療的必要觸診程序，針對涉及隱私部位看診的科別，如泌尿科、婦產科等門診，醫療單位也應規劃合適的候診區與等候區，病患以一進一出原則，避免病人目視或聽聞他人病情隱私及醫療過程。現代婦女基金會也呼籲衛生醫療單位正視民眾就醫、觸診權益，期待性騷擾防治工作能在醫療單位中落實。

原本位於體內的器官，竟然頻頻掉出體外？日前一位70多歲老婦人，經醫師檢查診斷竟發現子宮脫垂十分嚴重，甚至嚴重到摩擦糜爛、傳出惡臭。光田綜合醫院婦產科蘇棋楓醫師指出，子宮在腹腔裡是由韌帶吊著，而隨著年齡增長，女性可能會因韌帶與骨盆肌肉鬆弛、陰道生產次數多或平常勞動量大、經常腹部使力等因素而造成子宮脫垂。該婦人年輕時有多次陰道生產的經驗，加上本身務農，長期需要拿重物與用力，年紀比較大後，某天竟然發現陰道跑出一團肉球，大小和蓮霧一般，心驚之餘卻羞於就醫，只好試著自己將肉球推回陰道內。沒想到過幾天後又掉了出來，而且越來越嚴重，即使穿上褲襪固定仍沒有幫助。到醫院看診後，才知道掉出來的「肉球」就是自己的子宮。所幸經醫師施以手術治療後，已經完全康復，婦人再也不用忍受子宮脫垂之苦。蘇棋楓醫師表示，子宮脫垂需透過手術加以根治，手術方式依患者的需求而定，如果患者為停經後高齡婦女，子宮頸抹片檢查與子宮內膜切片無問題、子宮腔健康，且往後並無性生活的需求，就可選擇施以「陰道閉合術」，而本身患有嚴重內科疾病，不適合作全身麻醉者也建議以這項手術治療子宮脫垂。這項手術是將陰道縫合起來，只需半身麻醉，手術時間短，且能杜絕子宮脫垂的發生。另外針對停經前婦女及尚有性生活者，則可進行「經陰道骨盆腔底重建手術」，這項手術可選擇子宮全切除或保留，並作薦棘韌帶懸吊固定術結合陰道前後閉的修補懸吊術，雙管齊下避免子宮脫垂及子宮切除後陰道脫垂的發生。蘇棋楓醫師強調，患者骨盆腔肌肉鬆弛，平時因子宮脫垂擠壓到尿道，所以尿失禁的問題不明顯，但進行手術治療後，約有六成患者就會因尿道壓力解除而發生尿失禁，導致不少患者認為這是手術造成的副作用。因此進行檢查時，就應先檢查患者是否有漏尿現象，如果有的話，建議可進行「微創陰道頸懸吊手術」，同時解決尿失禁與子宮脫垂的問題。醫師也提醒女性民眾，除了年長女性外，子宮脫垂也可能發生在3、40歲的婦女，因此建議所有女性朋友平時不要太常提重物讓腹部過度使力，生產後坐月子一定要做好，且無論是否有生產過，平時都可多作凱格爾運動，增強骨盆腔底肌肉群，包括陰道與韌帶組織的強度，避免子宮脫垂與尿失禁的發生。

婦女在更年期停經一年以後，再出現陰道出血，常被國人所忽視而誤認為青春再回的徵象。其出血的情況可能只有暗褐色分泌物而已，但厲害時也會排出鮮血或血塊。停經後的出血通常是指子宮本身或子宮頸出血，也可能從陰道、外陰、卵巢、輸卵管、尿道、膀胱來的；痔瘡或胃腸道病變所引起的肛門出血，有時也會被誤認為停經後的陰道出血。臺安醫院婦產科-徐弘治醫師提醒，這些異常出血有可能是因惡性腫瘤所引起的，大意不得，應該馬上去看婦產科醫師，查個水落石出。徐弘治醫師表示，停經後陰道出血的原因很多，大致如下：（一）非婦科原因所引起的出血如常被誤認的血尿及肛門出血，需仔細問診，並借助於大、小便、膀胱鏡、大腸鏡的檢查來加以鑑別診斷。內科疾病如高血壓、白血病（血癌）、紫斑病，或目前正接受抗凝血劑治療，或是B型肝炎帶原者併發肝硬化或肝功能不良而無法代謝體內的雌激素，也會引起子宮出血，從病史及血液檢查可以診斷。（二）因下列婦科疾病所引起的出血‧外陰癌或其他外陰的病變，局部的切片檢查可得到診斷。‧萎縮性陰道炎、原發性或轉移性的陰道癌，藉著陰道鏡及切片檢查可以做到完善的評估。‧子宮頸息肉、子宮頸癌及其癌前的病變，藉子宮頸抹片的篩檢、陰道鏡切片檢查，可以得到答案。‧子宮內膜息肉、子宮內膜增生、萎縮性子宮內膜炎、子宮內膜癌、惡性子宮肉瘤、卵巢癌或分泌雌激素的卵巢腫瘤，甚至輸卵管癌，藉超音波檢查，可以看出這些器官是否長瘤？子宮內膜是否增生肥厚？如內膜厚度少於四毫米當屬正常，超過九毫米可能已開始增生。需藉子宮鏡及子宮內膜切片檢查來確認。值得一提的是停經婦女在接受荷爾蒙─雌激素及黃體素的補充治療時，也常會引起出血。徐醫師指出，良性的子宮頸炎可以藥物局部治療，或以電燒、冷凍、雷射治療。子宮頸或內膜的息肉、子宮頸癌前病變需加以切除；萎縮性病變需補充荷爾蒙。若因荷爾蒙補充療法引起的出血，需調整劑量及其使用方法。如果是婦癌，就需住院做手術前的全身檢查、癌病分期的確定，然後接受根除手術治療；需要的話，術後的放射線或抗癌藥物的治療都要接著做。至於非婦科毛病引起的出血，需會診各科專任醫師加以檢查與治療。一般而言，停經後出血的毛病經仔細檢查與治療，其預後的情形都算不錯。當然癌病若能早期發現、早期治療，其療效也相當好。

「只要看到我大吃，就知道我的月經快來了。」「我的朋友每個月的某幾天總要忍受我的歇斯底里。」妳是否經常出現這樣的告白? 擔心月經快來時，情緒還有身體上的變化呢?萬芳醫院林德熙醫師表示，「女人其實是上帝最精緻的設計」。女人身體中有著微妙的內分泌系統，這個系統透過月經週期的表現，掌管我們的心理與生理，除了能夠孕育生命外，我們的喜怒哀樂也會受到內分泌的循環而受到影響。每個女人在一生中，多多少少會在月經來臨前的那幾天，經歷焦慮、易怒、情緒低落，疲倦、好睡、脹氣、便秘、拉肚子或是食慾大增、身體水腫、長青春痘等現象，這些狀況都是經前症候群的表現。如果程度不致於影響生活作息，則不需擔憂，但如果狀況已經造成了心理或生理的壓力，甚至影響到人際關係、工作表現、影響日常生活作息，則應該要進一步尋求醫師協助。林醫師說明，經前症候群發生的原因與體內荷爾蒙的變化有關，想要降低經前症候群的狀況，可以在月經週期來的前一週，藉由下列幾種方式幫助自己：一、 清淡飲食：降低鹽份及避免太甜、太鹹或刺激食物的攝取。二、 規律作息：避免熬夜及過度疲勞。三、 運動舒壓：每天養成運動的習慣有助於壓力的釋放四、 補充維他命B群及鈣質：穩定情緒及生理機能 五、 如果症狀更嚴重而未能改善時，也可以請教婦產科醫師，使用荷爾蒙的治療，或選擇適當的避孕藥來降低荷爾蒙的變化，來改善症狀，而更嚴重的情緒性症狀，則可考慮跟精神科醫師見面。林醫師表示，低劑量的口服避孕藥能用來調節經前症候群，降低荷爾蒙變化。有些新型的低劑量避孕藥含有可抑制水分滯留、降低皮脂腺分泌的成分，除了能實際改善經前水腫及皮膚狀況外，對於情緒穩定也有一定的作用對於經前不適症改善更明顯。但避孕藥為處方用藥，使用前應先經過醫師諮詢及診斷。延申閱讀：http://www.wewomen.com.tw/blog/blog_article.asp?dataId=496  

現在年輕一代也多少都聽過長輩提到坐月子的重要性。為什麼要坐月子？臺安醫院婦產科主任陳思銘表示，生產的過程中不論自然產或剖腹產都會因為用力出汗，或是產後出血而消耗掉許多精神和體力，使產婦的身心處於疲憊虛弱的狀態，需要一段時間來好好調理，讓身體慢慢恢復以達到一個新的平衡點。許多女性會藉著坐月子這段期間改善自己的體質，但現代社會的腳步越來越快，許多產婦的婆婆、媽媽，其實都還是職業婦女，不一定有充裕的心思與人手幫忙，為了不讓坐月子成為自己與家人的壓力，產後護理之家已逐漸成為一個好選擇。最近，毒奶粉事件搞的人心惶惶，陳思銘主任卻不擔心會影響產婦坐月子，一方面是因為臺安一向強調母乳哺育成效一直很好（97年1月至8月臺安坐月子中心平均母乳哺育率高達98﹪），另一方面崇尚天然的食材，讓產婦控制熱量又能讓寶寶吃的健康。產婦吳小姐說，第一胎是在家裡坐月子，而第二胎選擇到醫院來坐月子，主要的原因是要讓「自己與家人都沒壓力」。而且醫院一直以來針對孕婦及產婦都有許多健康促進的資源，入住的產婦更安排許多體雕課程，像是抗力球體雕。吳小姐說原來做月子不是只有吃飽睡、睡飽吃，還能兼顧到產婦愛美的需求，有專屬的運動空間及專業的教練指導，產後瘦身也能好玩又不怕運動傷害。此外，吳小姐認為，定期為新手父母上的衛教課程尤其實用，例如請小兒科醫師、專業護理人員，提供新生兒護理照護指導，還有嬰兒按摩等等，這些父母往往要多花好多時間研讀的知識，在專業講師口中重點式的提醒一下就變的容易的多。美容中心劉明偉主任說，產後媽媽們「附加」的外在改變，往往是揮之不去的困擾。所以適當的產後肌膚調理及產後運動，是可以改善孕期皮膚暗沉與腹部脂肪堆積。劉明偉認為，媽媽們不妨提醒自己，除了要孕育培養出身心健康、優秀的小寶貝外，也要在坐月子的過程中珍視自己，日後回到職場時更加精神抖擻、亮麗動人。營養課林子又課長表示，傳統坐月子的食補主要是提供高油脂、高膽固醇、高熱量的食品，但隨著時代進步，坐月子的進補菜單，應該視個人體質來調整。林子又說，透過安排營養師評估個人體質，提供飲食指導及諮詢，調配月子食補素食套餐(四無一高飲食~無精緻糖、無油、無蛋、無奶、高纖維)，結合現代營養學和中藥食補觀念，才能調養產婦產後補血、補氣、調整子宮收縮食補，並提供適當熱量、油脂供應以及豐富蛋白質、礦物質、維生素等坐月子所需要的營養。每日早、中、晚三正餐以及早、午、晚點心，都可使用的補血、補氣中藥材，像是當歸、黨參、黃耆、川芎、熟地、黑棗、紅棗、枸杞等，補品則可使用蓮子、紅豆、黑豆、黑芝麻、腰果等，腰果等食材，都對舒筋活血、恢復體力，可提供分泌乳汁的營養素，對身體的代謝有很大的助益。坐月子期間產婦若能吃得巧、睡得飽，自然就無須擔心產後身材會無法復原。