#中耳炎

一名九歲兒童，日前因左耳“耳垢”大量增加，出現腫脹不適與聽力下滑等症狀已經兩個月。在診所以及其他醫院，一直以耳垢栓塞治療多日，也無明顯改善。改至臺北市立聯合醫院仁愛院區耳鼻喉科門診就診時，檢查發現病患左邊外耳道被一外觀極似耳垢的“腫瘤”所佔據，耳膜已不可見。由於腫瘤深度與大小無法由肉眼分辨，所以安排耳部電腦斷層掃描檢查(CT-scan)。掃描顯示，腫瘤幾乎佔據所有外耳道與部份耳膜，但是沒有侵犯中耳及內耳。臨床診斷為阻塞性角化症(keratosis obturans)。由於腫塊所佔外耳道體積過大，最後安排病人於手術室中以開刀方式取出角質化腫塊。手術中發現，此腫塊甚至直接壓迫到耳膜上，造成耳膜沾黏與部分破損。手術後回診追蹤結果，病理報告正是阻塞性角化症。幸運的是，手術後病患聽力尚未因此受損。聯合醫院仁愛院區耳鼻喉科醫師張家維對於阻塞性角化症做進一步解釋，其實以耳鼻喉科一般門診來說，阻塞性角化症並不罕見，以定義來說，阻塞性角化是一種角蛋白(keratin)過度聚集在外耳道，進而造成耳道阻塞的症狀，其症狀包括：突然發生難以忍受的耳朵疼痛及傳導型態的聽力損失。張家維指出，造成阻塞性角化之原因，目前在臨床上仍然未知，但一般被認為與外耳道慢性發炎與大量脫屑有關，其他像是外耳道濕疹、皮脂腺較旺盛的病人也有可能會造成阻塞性角化。其實，70%的病人好發年紀不到20歲，幾乎可以說是屬於年輕人的外耳道疾病，而且病人可能終其一生都需要定期至耳鼻喉科門診清除耳道中的角質化殘渣，所以千萬不可以輕忽耳朵症狀。張家維還說，阻塞性角化常被認為與棉花棒掏耳朵有相關，如果清耳屎的習慣不佳，容易造成耳道慢性刺激，甚至耳屎與分泌物會被由外往內推入，造成越積越多的狀態，不易取出的耳屎堆積在耳道中，在耳鼻喉科門診也是屢見不鮮。他強調，耳屎原則上是不需要積極去挖，正常耳屎會自動掉出耳道，如果天天清耳屎，有可能會增加感染或慢性刺激的風險，通常建議耳屎不要自己去清除，如果有耳垢栓塞問題，應每一到兩個月或三個月不等，請耳鼻喉科醫師幫忙處理，並適度用藥以降低感染機率。棉花棒、金屬材質的挖耳棒等，都會傷害脆弱的耳道。阻塞性角化症在臨床上常被病人忽略，有時也常常被當作一般耳屎來處理，除非是耳朵痛，或伴隨著有聽力損失，往往才會就醫被醫生發現。張家維建議民眾，減少使用棉花棒來掏耳朵，不僅可以減少對耳道的刺激，也比較不會造成耳屎過度堆積在耳道中，但如果發生耳朵疼痛或有聽力變差的感覺，請盡速就醫，經由檢查與諮詢，取得最適合自己的治療方式與生活習慣。

兒童感冒常會併發中耳炎，因80％的小孩再三歲以前會有一次以上的中耳炎，這是造成兒童聽力損失最常見的原因，往往易受到忽略，錯失治療先機。我們來看看，什麼是「中耳炎」？中耳炎，是中耳部位的發炎，而這發炎是由於中耳受到細菌或病毒感染所造成。中耳炎有時只發生在一側耳朵，有時也會在兩側耳朵同時發生。雖然中耳炎好發於兒童，較常見於兒童偶而也會發生在成人。尤其在季節交替時，中耳炎病例最易增多，與感冒的流行有明顯的相關。民眾常問：中耳炎，是不是嚴重的疾病？是的，中耳炎是嚴重的疾病，因為它會造成聽力的損失，而聽力損失會影響到小孩子的學習能力和語言的發展。另一方面，中耳炎的感染會擴散到頭內附近的構造，而引發其他的併發症。然而，中耳炎如給予迅速且有效的治療，大部分的病童是可以完全痊癒，並且回復正常的聽力。因此儘早注意到中耳炎的症狀並給予醫療上的照顧是非常重要的。您知道中耳有什麼「功能」嗎？中耳，是婉豆大充滿空氣的空腔，由很薄的耳膜與外耳道隔開，耳膜內面連接有三塊聽力骨，當聲波傳到耳膜，引起耳膜震動，便會經由聽小骨傳導並放大聲波到內耳，在內耳刺激聽神經末梢，再將訊號傳入腦內。一個正常的中耳腔必須含有和外界相同壓力的空氣，所有的結構才能自由地震動。而中耳的氣壓是經由鼻子後方通道中耳的歐氏管來保持平衡；當吞嚥或打呵欠時，歐氏管便會打開讓小量的空氣進入中耳來平衡氣壓，這種開閉動作每天會有一千次以上。什麼「原因」會造成中耳炎呢？急性中耳炎是因為鼻腔或咽喉的細菌經由歐氏管進入中耳，而造成中耳的感染。這常是發生在歐氏管功能失調時，大部分是因為感冒、過敏、鼻竇或咽喉感染時引發歐氏管的發炎。中耳的感染會引起耳朵疼痛、耳膜紅腫和中耳積膿，膿液無法由腫脹關閉的歐氏管排出而存留在中耳腔，有時積膿過多會造成耳膜破裂流出膿液。若中耳的急性感染消退，積液仍無法由腫脹的歐氏管排出，便形成中耳積液，雖然沒有耳痛的症狀，但會慢性化，持續幾週、幾個月、甚至幾年，在這中間很容易再復發急性感染。中耳炎會產生哪些「症狀」？中耳炎，最顯著的症狀是耳朵疼痛以及耳朵有壓力和閉塞的感覺，較小的兒童不會說耳朵痛，而可能只是用手拉扯或摩擦有問題的耳朵。另外小孩子中耳炎時常會有發燒不退的情形。聽到的聲音會變得低沉像是耳朵被遮起來一樣，這是因為中耳腔內的積液使得耳膜無法正常地震動。如果給予適當的治療排出積液，聽力常可以回復正常；但是如果沒有適當的治療，便會有漸進式甚至永久性的聽力損失。醫師「如何檢查」是否有中耳炎？醫生將會用耳鏡檢查他的耳朵，把耳鏡放入外耳道，然後檢查耳膜是否紅腫，耳膜裡面是否有積液和打氣時耳膜是否跟著震動。正常的耳膜，在打氣時應該跟著壓力變化而移動。另外需要做兩項檢查來幫助醫師診斷：第一項是鼓室圖，用來測量中耳的壓力和耳膜的震動情形。第二項是聽力圖，是在不同音頻下測量病童聽力損失的程度。這兩項檢查都可以幫助醫師決定問題的嚴重度和治療的方式。家長所能幫助醫師的是讓他的小孩子再檢查時保持不動，以及按時到門診追蹤檢查治療直到痊癒。中耳炎「藥物治療」的重要性除了抗生素，醫師可能給減輕耳痛和退燒的藥物；另外醫師還可能開抗組織胺劑或消充血劑，以便同時治療小孩的感冒或過敏症狀。醫師會開一種或一種以上的藥給您的小孩，其中一種可能是抗生素，用來對抗細菌感染。雖然抗生素可以很快解除耳朵疼痛，但感染本身需要較長時間才能完全清除，一般至少要10～14天的治療過程。因此，為了孩子請父母務必按時、照劑量給小孩服藥。除了藥物，中耳炎可能需要其他什麼治療？大部分中耳炎經由適當的藥物治療都會改善，但某些病例醫生可能建議進一步的處置。例如鼓膜切開，這是在耳膜上切一個小洞，讓積膿排出、空氣進入，以減輕耳痛、耳塞的症狀。切口在幾天內便癒合，不會傷害耳膜或留下疤痕。事實上，切口在感染完全消退前便癒合，因此有一部分會再產生中耳積液。如果中耳積液經過2～3個月仍在，便要考慮裝中耳通氣管，這是在耳膜上切一個小洞，再裝入一個小管，這樣液體不會堆積在中耳內，氣壓可保持平衡，聽力可以得到改善。中耳通氣管可能需要放置數週到數月之久，等到中耳的感染消除和歐氏管的功能回復正常才取出，但也有可能自行排出。這期間要避免不乾淨的水進到耳朵。有時復發性的中耳炎是因為腺樣體和扁桃腺的慢性感染所造成，這時醫師可能會建議在裝中耳通氣管的同時，將主要的病灶腺樣體和扁桃腺一起摘除。病童如有鼻過敏也要妥善治療。如何「預防」中耳炎？曾經發生過中耳炎的小孩，復發的機率很大；因此這類小孩要避免感冒，一旦得到感染莫輕忽，應儘速找醫師檢查耳朵為孩子確診，以便儘早預防或治療中耳炎。

臺灣每年約11月下旬即開始進入流感流行季節，為提早預防12月中旬的高峰期，臺北巿衛生局配合衛生署97年度流感疫苗接種計畫，自10月1日起實施第一階段疫苗開打。此外，針對75歲以上長者，提供免費肺炎鏈球菌疫苗，衛生局表示可與流感疫苗同時接種，可降低因肺炎鏈球菌感染引發中耳炎、肺炎、腦膜炎等侵襲性病症，與嚴重併發症、甚至死亡之機率。流感疫苗與肺炎鏈球菌疫苗都是一種相當安全的不活化疫苗，接種後只有少數的人可能發生注射部位疼痛、紅腫，發燒、倦怠的輕微反應，但一般均於接種後1、2天內即可恢復，極少發生嚴重副作用；為即時處理接種後發生率極低的立即型嚴重過敏反應，衛生局建議民眾於接種後在接種單位或附近稍做休息，觀察至少30分鐘，無恙後再離開。接種後如有特殊不良反應，應儘速就醫。此外，流感疫苗一般於接種後2週才能達到充足的保護力。在流感流行季節，兩種疫苗若於同時接種，將能更有效預防流感併發症的發生，且中央已補助診察費，則不需另予收取診察費，如僅接種肺炎鏈球菌疫苗，民眾則需自付掛號及診察等注射費用。若有以下六項接種禁忌者，則不予接種或延後接種流感疫苗：已知對「蛋」之蛋白質(Egg-protein)或疫苗其他成份過敏者不予接種年齡6個月以下者不予接種過去注射曾經發生不良反應者不予接種其他經醫師評估不適合接種者不予接種發燒或急性疾病患者，宜予延後接種懷孕者是否接種由醫師評估。第一階段流感疫苗免費接種對象包括：( 1) 65歲以上長者（民國32年12月31日前（含）出生）、(2) 居住於養護機構住民、(3)  罕見疾病患者、(4) 出生年滿6個月以上3歲以下（94年10月1日至97年4月30日出生）之幼兒、(5) 97學年度第一學期註冊為國小一、二、三、四年級之學童、(6) 醫事及衛生等單位之防疫相關人員、(7) 禽畜養殖等相關行業人員、動物園工作人員及動物防疫人員、(8) 健保IC卡內註記為重大傷病或領有重大傷病證明卡者。衛生局提醒符合第一階段接種條件之民眾，務必把握免費流感疫苗接種機會，於10月1日起即可攜帶相關證件（身分證、健保IC卡，罕見疾病者請攜帶罕見疾病證明或重大傷病卡或診斷證明書）至北市合約醫療院所進行接種，另國小一至四年級學童將由市立聯合醫院到校設站接種。有關97年度流感疫苗接種與肺炎鏈球菌疫苗接種相關資訊，包括臺北巿97年度兩種疫苗合約醫療院所、接種須知等，為便於民眾查詢，皆已公布於衛生局網站（http://www.health.gov.tw）「主題專區--流感資訊」，民眾亦可於疾病管制局-流感防治網 (網址：http://flu.cdc.gov.tw/index.asp) 逕行查詢；或是撥打臺北市民當家熱線1999或電洽臺北市十二區健康服務中心，將有專人說明。

您是否常感覺自己的聽力有些減弱？或是不自覺地從耳朵流出難聞的分泌物？如果您或家人出現上述的情形，耕莘醫院新店總院建議您找耳鼻喉專科醫師診察一下，因為這可能是慢性中耳炎在作祟，如果不及早手術治療，造成永久性的聽力障礙、耳鳴或是眩暈就得不償失了！如果您的症狀持續時間過久，只好請耳鼻喉專科醫師為您評估施行慢性中耳炎顯微手術（鼓室成形術）的可能性來挽救了！慶幸的是，通常在早期發現的情形下，有時病患可以不必住院即可接受該手術治療，根據筆者的統計，這類病患成功將耳膜修補好且部分或全部恢復聽力的比例高達九成以上！陳正文 主任表示顧名思義，所謂的慢性中耳炎，指的就是中耳腔的慢性發炎，醫學上可分為「單純性」與「非單純性」兩種類型，最常見的特徵便是耳朵會有難聞的分泌物以及耳膜穿孔。由於人體耳部的中耳腔介於外耳與內耳之間（嚴格說來是位於耳膜和內耳耳蝸、半規管之間的一個如豌豆大小的空腔），其重要性在於將外耳所收集來的聲音經由耳膜和聽小骨鏈的震動，放大傳導進入內耳及聽神經，因而形成人的聽覺。所以，罹患慢性中耳炎或多或少還是會對我們的聽力有所影響。在筆者多年的門診治療中發現，真正對慢性中耳炎病患產生困擾的首要特徵，主要還是在於耳朵會有難聞的分泌物，造成社交、生活上的不便。特別是在慢性中耳炎病患上呼吸道感染或是下水游泳之後，此時中耳腔因為病毒、細菌或黴菌入侵，造成黏膜發炎腫脹，產生大量的膿樣分泌物，而這些分泌物經由耳膜上的穿孔流至外耳道，還會引起耳癢、惡臭、耳閉塞感、耳鳴、聽力障礙等等症狀。第二項困擾慢性中耳炎病患的特徵則為耳膜上有穿孔。門診中常有病患詢問：「是不是將耳膜補起來就沒事了？」，這對大部分單純性慢性中耳炎（發生中心性耳膜穿孔）的病患而言，的確是如此。  如經醫師確認為「單純性」的慢性中耳炎後，再由醫師針對病況及病患身體狀況，建議病患選擇採用全身麻醉或局部麻醉下施行顯微手術，這也就是醫學上常聽到的〝鼓室成形術〞。有些人可能會問，在進行〝鼓室成形術〞時，醫師到底拿什麼東西來補耳膜呢？其實，在治療上，絕大部分都是「就地取材」：依照醫師的手術習慣和耳膜穿孔的大小、程度，經過醫師的回春巧手，舉凡耳珠上的軟骨及軟骨膜、耳後皮下的軟組織筋膜及肌膜、耳垂上的皮下脂肪，都可以如乾坤大挪移般，作為再生新耳膜的「墊腳石」！至於造成「非單純性」慢性中耳炎的可能原因，主要有兩個：第一，病患因為害怕接受手術而拖延徹底治療的機會。這是因為長時間的炎症會影響到內耳，造成內耳聽覺細胞的破壞，此時即使接受手術修補耳膜，可能也無法改善耳鳴或聽力障礙的症狀。有時炎症時間過久，也會造成中耳腔黏膜纖維化或鼓室硬化，此時手術當中除了修補耳膜外，更應詳細檢查聽小骨鏈的完整性，盡量徹底清除中耳腔的病灶，方能挽救聽力並杜絕耳膜再度破損，這也正是〝鼓室成形術〞的意義所在。第二個可能原因，則是所謂的「膽脂瘤性的中耳炎」，有些人俗稱為「珍珠瘤」。此種特殊型態的慢性中耳炎，常會造成周圍聽小骨或中耳鼓室的骨質破壞，若是長期置之不理，可能會造成嚴重的併發症。筆者曾經在兩年多前門診時，遇到一位嚴重膿性耳漏及耳痛，久治不癒的病患求診，經詳細檢查，懷疑為膽脂瘤性的慢性中耳炎併有急性發作；病患在等待耳部高解析度電腦斷層檢查報告的三天內，突發患耳同側的顏面神經麻痺，經筆者緊急手術取出珍珠瘤減壓後，病患的顏面神經麻痺在一週內完全恢復正常，當然這是一個相當幸運的特例，病人能在中耳膽脂瘤造成顏面神經麻痺的併發症發生24至48小時內立即接受手術，否則將造成永遠的遺憾。其實這也是一個警訊，告訴我們不可輕忽任何細微的症狀！至於如果是小朋友罹患慢性中耳炎耳膜穿孔，是否需要急著手術？筆者認為至少應追蹤觀察到十歲以上再做決定。因為此時小朋友耳咽管的發育較為成熟，上呼吸道感染的頻率降低，手術後追蹤治療的配合度較高，會大大降低手術失敗的風險。其實，一位有經驗的耳鼻喉科醫師應該能在病患接受手術前，綜合判斷手術後各項症狀恢復的機率有多高，加上近年來在顯微鏡的輔助、器械的大幅進步及醫師技巧的提升後，對於慢性中耳炎、耳膜穿孔的〝鼓室成形術〞治療，已經是一種常規的手術方式，只要您慎選檢查較為仔細，較有經驗的耳科醫師，並且及早治療，應該可以獲得令人滿意的療效！