#尿毒症

阿文（化名）的媽媽被診斷出腎衰竭，需要趕緊洗腎，阿文找了住家附近的一間洗腎中心，洗腎的過程中，常發現有管路好像有異常嗶嗶叫，但都沒有護理人員過來處理。過了幾個月，阿文媽媽竟被診斷出患有Ｃ型肝炎，阿文擔心是在洗腎中心被感染的，加上主治醫師又一直鼓吹他們換腎，其他朋友又說在家腹膜透析比較好…面對這種種，阿文根本不知道應該怎麼決定才好，是要換一家好一點洗腎中心，還是應該要改變治療方式呢？台灣醫療改革基金會表示，台灣洗腎盛行率一直居高不下，排行不是全球第一就是第二。政府雖一再宣導不要服用來路不明的藥物、好好監測三高疾病、諮詢藥師以減少藥物腎毒性等概念，但洗腎已經儼然成為令人聞之喪膽的國病，卻也是不爭的事實。「預防腎病」理當擺在第一位，但不可否認地是，如何和腎病共處，在洗腎的過程中，保持良好的健康狀態，對於我們自己和家人來說，一個必須面對和準備的課題。到底是什麼樣的人需要洗腎呢？醫改會解釋，一般來說，當腎臟自身的功能缺損，或是因糖尿病、高血壓等慢性病造成腎臟受到嚴重的損害，使得腎臟失去 80-90％ 左右的功能，無法再扮演清除身體上的廢物及多餘的水分之角色時，如果不好好處理，可能會導致體內的賀爾蒙和化學物質失去平衡、紅血球代謝發生異常，有可能危及生命安全，這也是一般人所稱的腎衰竭或是尿毒症。醫改會說明，很多民眾有「一旦透析＝終身洗腎」的誤解，其實，腎臟病可分為急性和慢性兩大類，急性腎衰竭需要接受血液透析或腹膜透析，但經過適當的治療和處理，有些病人可以逐步恢復正常，脫離長期透析的行列。至於腎衰竭病人，必須要使用一些方式來替代腎臟的功能，以避免生命危險，「洗腎」其實只是其中一途，目前三種治療方式詳細說明如下：血液透析：就是俗稱的「洗腎」，以含有多層濾膜的體外人工腎臟來接替腎臟的工作，將體內的血液透過人工廔管輸送到人工腎臟內，達到清除廢物、平衡化學物質之效果；一般來說，為維持身體正常機能，每週需血液透析三次左右，每次約 3-4 小時，需親自到血液透析院所接受治療。腹膜透析：所謂的腹膜透析，就是不需要使用體外的人工腎臟，而是將清潔液灌入腹膜，代替腎臟的代謝功能，讓血液中的廢物流入腹膜的清潔液後，再將清潔液排出；腹膜透析開始之初，需裝置一條管子用來灌入和排出清潔液，然後每天自行操作 3-4 次的液體交換，每次約 3-4 小時，等待過程中亦可從事一般日常活動，每月再至醫院回診即可。腎臟移植：顧名思義就是將正常的腎臟移植到體內，目前有活體移植和器官捐贈兩種方式，因器官移植需比對相關資料，確定合適後才可進行，一旦移植成功也需長期服用抗排斥藥物，可恢復正常生活作息；不過移植腎臟可以使用多久的年限，和移植後的照護、生活作息調整等等有關。台灣醫療改革基金會提醒民眾，腎臟的功能一旦喪失，一定要積極處理才行，上述三種方法都是很好的選擇，但因每個人身體狀況不同，建議可以和醫師詳細溝通、討論後，選擇一種自己最能夠接受、最可以負擔的方式治療為宜。延伸閱讀「如何挑選良好的洗腎院所」：http://www.uho.com.tw/sick.asp?aid=9335

台中縣光田醫院指出，近一個月來接獲兩例尿毒症病患因吃楊桃造成楊桃中毒的病例，其中一例已痊癒出院，另一例則因癲癇發作而有生命危險，目前仍在加護病房；由於近來正值楊桃產季，院方特別呼籲本身為洗腎或腎衰竭患者，楊桃還是少碰為妙。光田醫院腎臟內科王家良醫師指出，近來連續接獲兩例食用楊桃引起神經中毒個案，其中一名四十歲女子，在陸續食用二、三顆楊桃後即出現打嗝不止，經診斷發現女子有神經中毒現象，由於該名女子有慢性腎衰竭病史，但尚未洗腎，因此可能由於腎功能較佳而症狀較輕，在接受治療後已返家；另一例六十歲長期洗腎的陳姓女子則沒那麼幸運了，食用楊桃後因神智不清而由家屬緊急送醫，由於神經中毒引起重症癲癇，目前仍在醫院加護病房，有生命危險。楊桃到底可不可以吃？王家良醫師表示，楊桃具有生津解渴及降火氣的功效，廣受民眾喜愛，然而實際上所含各種營養成分，亦可補充身體所需的維生素及抗氧化物，食用楊桃是有益無害的，但尿毒症患者，則是其中的例外，症狀輕者會出現打嗝不止，嚴重者則會因癲癇發作而喪命。為何尿毒病患食用楊桃會產生神經毒性，王家良醫師指出，之前醫界也多所懷疑，但往往無直接的證據，直到一九九八年巴西的一位專家發表論文提到當地有六名尿毒症洗腎患者在吃了楊桃，出現意識障礙，甚至致死個案後，大家才逐漸確定尿毒病患是不宜食用楊桃的。王家良醫師進一步指出，楊桃到底含有什麼物質而讓尿毒症病人產生神經毒性，造成神經系統障礙、出現意識不清及肢體麻木等症狀，目前醫界仍無定見，部份研究指出可能是其中的草酸所引起的，不過這仍須更進一步證實。目前正值楊桃產季，一般民眾可趁機品嚐當季楊桃的美味。然而臨床上尿毒症病人約食用半顆楊桃即可能出現神經毒性，因此慢性腎衰竭、尿毒症等民眾，為了健康著想，還是建議不要食用楊桃及相關飲品為宜。

根據統計，台灣現正約有超過兩千位的尿毒症患者正登記等待接受腎臟移植手術，因為患者在換腎後，將可望擺脫洗腎命運，無疑是大大提高存活率及生活品質；國內一腎難求，有的等不及到外地自費換腎者亦大有人在。由於腎臟移植後必須長期服用抗排斥藥物來防止體內器官出現排斥反應，光田醫院腎臟內科王家良醫師指出，在服用這些藥物期間，可能會造成肝功能的相對惡化，如不注意甚至會肝衰竭導致死亡，千萬不可忽視其嚴重性。光田綜合醫院於日前接獲一位25歲的林姓女子(化名)，由於腎臟衰竭需要腎臟移植，但在國內又苦等不到可移植的腎臟，便自行至大陸換腎，結果返台後腎功能雖然恢復正常，但在一次檢查中赫然發現肝功能指數(GPT)飆升至200多，肝功能明顯惡化；如遲未發覺沒有治療，可能會造成肝衰竭而死亡。該院腎臟內科王家良醫師在排除檢查結果並無B、C肝炎病毒及巨細胞病毒等可能造成肝炎病毒感染之因素後，便懷疑可能是換腎後例行服用的抗排斥藥物所引起，在將林女原本服用的抗排斥藥物做適當調整之後，果然肝功能便逐漸恢復正常。王家良醫師指出，現今較廣泛用於腎臟移植病患的抗排斥藥物包括環孢靈、斥消靈等都有肝毒性，長期服用視個人體質將可能產生肝功能指數升高等不同影響；另外腎臟移植後若感染某些病毒，也會引起肝炎。醫師強調，尤其本身即為肝炎病患在換腎後發生肝衰竭甚至死亡的個案並不在少數，本身為肝炎帶原者的換腎病友，更需要留心自身的肝功能變化，並應選擇專業醫師進行後續評估。光田醫院則表示，目前該院及許多醫學中心級醫院，已能提供肝炎病患換腎後的妥善肝功能控制，病友們皆可獲得良好的照護。醫師呼籲病友們，換腎後最好每三個月定期檢查肝功能，以防肝功能惡化。定期與醫師合作接受檢驗、做好肝功能監測，換腎病友仍然可以快樂地享受彩色人生。

由台中市衛生局、台中市西區獅子會、上美醫療群、澄清綜合醫院（平等院區）合辦的糖尿病防治教育活動將於5月2日（星期六）下午四點至八點以露天音樂演唱會的形式在台中市美術館綠園道熱鬧舉行。這項別開生面的活動將提供年滿二十歲的市民及社區民眾免費糖化血色素檢測、免費視網膜攝影檢查，並有專業醫師、營養師及護理衛教師在現場提供各項諮詢服務，還有好玩的闖關活動及有獎徵答。主辦單位更提供了豐富精美的禮品，作為闖關活動、有獎徵答及全程參與民眾的獎品，現場還有提供免費現煮咖啡。希望藉由本次活動能篩檢出潛在、無症狀的糖尿病患者以及提升民眾對糖尿病的認識，做好自我及家人的健康管理，避免嚴重合併症的發生，除追求好的生活品質之外，更可以大量減低個人、家庭、及社會對醫療成本的支出。 此次活動，也結合了多位台中市熱門的音樂家，有邁可羅數位音樂工作室的陳老師、全國動物醫院陳道杰院長、音樂人伍奧斯定、翁立家、劉孟淮、劉彥山醫師、團長丁鴻志醫師，及由王博正醫師領軍的台中市醫師音樂協會薩克斯風爵士樂團共同演出，讓傳統刻板印象的醫療檢查、變得活潑生動。推廣衛生教育理念、落實預防保健並讓醫療服務更完善及更普及化，是我們首要推動的目標。這一次由民間公益團體及醫療機構合辦的糖尿病防治教育活動，具有相當大的意義，加強喚起更多民眾對自我照護及健康觀念的重視，藉以改善及提高民眾的生活品質，歡迎市民踴躍參加。

59歲郭女士(化名)，有多年糖尿病和高血壓的病史，近年來更併發慢性腎衰竭而接受常規的腹膜透析治療。月前，左側末端的兩個腳趾，因為感覺遲鈍而產生不自覺的外傷，起初不以為意，沒想到範圍不但變大且出現黑色壞死的現象，經醫生診斷後告知：由於下肢動脈循環不良，需要做膝下截肢的手術，病人為求保存肢體的完整，無法接受截肢手術的建議，進而輾轉到新店耕莘做進一步的處理。該院新陳代謝科裴馰主任安排住院之後，除積極控制血糖外，並由高壓氧科做傷口附近的經皮氧分壓（TcpO2）檢查，為使病人在高壓氧治療下療效更加完整，同時會診心臟血管科王禎煜醫師處理病人下肢動脈的問題，經過磁振血管攝影的檢查，証實病人有下肢動脈硬化及狹窄的問題，隨後更以血管氣球擴張術（PTA）來打通動脈狹窄的部份，在做完一連串的檢查及處理之後，再搭配密集的高壓氧治療，傷口附近的氧分壓從原來接近的臨界值上升至兩倍，之後，在整形外科劉鳳明主任的細心治療下，病人只做了左腳兩趾的傷口處理而保留了完整的小腿，不但改善原有的問題更保存病人的肢體功能。天主教耕莘醫院新店總院高壓氧醫學科 - 陳紹原醫師表示，糖尿病佔國人十大死因的第四位且有逐年增加的趨勢。25%的糖尿病患者會因足部問題而就醫，15%的患者在一生中會發生足潰瘍，足部問題也是糖尿病患者住院最常見的原因。此外，45-70%的截肢是因本疾病所造成的，可見糖尿病所造成的合併症，對病患的影響相當大。糖尿病足潰瘍的處理原則包括三部分：首先是以藥物控制血糖及感染，再來是外科手術清創與局部血管血流重建，最後再輔以高壓氧治療，活化缺氧的組織。高壓氧治療對於糖尿病足潰瘍的治療是一個很好輔助療法，它可使截肢的機會減少，傷口復原機會增加，且縮短治療的療程。陳紹原醫師指出，高壓氧治療可快速提高體內氧氣濃度，並促進新血管生成，使缺氧的不健全組織活化，所以能幫助的潰瘍癒合，對於糖尿病足的潰瘍患者，施以二十次以上治療後，往往會有很大的改善。郭女士接受高壓氧經皮氧分壓的檢測發現組織周圍的含氧量非常低，而因本身又有下肢動脈循環不良的問題，為使病人在高壓氧治療下療效更加完整，經過磁振血管攝影的檢查，證實病人有下肢動脈硬化及狹窄的問題，隨後更以血管氣球擴張術（PTA）來打通動脈狹窄的部份，使血循更加順暢。動脈硬化是一種全身性的疾病，它不僅是造成冠狀動脈心臟病及腦血管阻塞導致心肌梗塞和腦中風的原因，它也是造成周邊血管阻塞，導致病患肢體缺血而產生各種不同程度的症狀，包括酸麻，間歇性跛行，疼痛，到最後不可逆的壞死及潰瘍，最後截肢。一旦有症狀時，就必須積極的進行檢查和治療，以避免後續症狀的持續惡化。陳紹原醫師說，檢查項目包括：(1)上下肢血壓的比值(2)周邊血管超音波及運動量測試(3)更進一步的檢查則包括了電腦斷層血管攝影，血管核磁共振攝影或導管血管攝影(4)高壓艙經皮氧分壓(TcpO2)的監測可了解病人在正常環境及高壓氧環境下傷口附近氧氣的含量。當症狀無法以藥物改善時，就應該即早治療，例如運用動脈血管內介入治療（動脈氣球擴張術及支架置放術等等）的技術應用於足部，否則等到病情惡化到形成潰瘍，壞疽時才接受這些治療，通常是無法逃避截肢的命運。陳紹原醫師提醒，希望使大家能明瞭嚴重的糖尿病足合併下肢動脈阻塞，截肢並不是唯一的結果，在積極的血管重整（動脈血管氣球擴張術）之後，配合完整的高壓氧治療，只需做部份傷口處理，還是可以保持完整的功能，當然注意足部安全、控制血糖的穩定，更是避免問題產生的不二法門。

一位55歲的家庭主婦，近半個月來有口乾舌燥、口腔燒灼感、黏膜發炎、舌頭腫痛、口角乾裂等症狀，晚上常常因為口乾醒來，所以睡眠品質極差，覺得痛苦異常，經醫師診斷為「乾口症」，原因為唾液分泌減少所造成。行政院衛生署新竹醫院牙科吳金俊醫師表示，臨床上，唾液減少的原因，多因藥物的副作用所引起，例如：「三環抗憂鬱劑」或「鎮靜劑」等，有些患者會因為頭頸部腫瘤，在放射線治療後，唾液腺受到破壞導致唾液分泌的減少，而某些系統性的疾病，如：腎衰竭、尿毒症、尿崩症、慢性心臟衰竭、甚至嚴重的糖尿病等都會引起「脫水」、「口乾舌燥」的現象，另外，有些自體免疫性疾病，如：蘇格連氏症（Sjogren’s  Syndrome）造成唾液腺退化，也會引起唾液分泌減少而引起「乾口症」。吳金俊主任指出，在「乾口症」的治療上，目前仍無根治的方法，大多只能根據其病因做症狀的治療，常用的藥劑有「唾液分泌促進劑」或使用「唾液替代品」（如人工唾液），有些報告使用甘油混合檸檬酸製劑，也有類似人工唾液的效果，至於吃酸梅、口香糖則效果有限，多漱口、多喝水則可減輕口乾舌燥的症狀。

「動靜脈瘻管」是一種將動脈及靜脈血管吻合的手術，主要適用於洗腎(血液透析)的病人。手術時會找出一條動脈與其鄰近的靜脈做吻合（常選擇橈動脈及頭臂靜脈），使靜脈血流變多並使血管膨脹，以方便行血液透析。當靜脈過於細小時則使用人工血管來替代。為何要做動靜脈瘻管呢？為恭紀念醫院心臟血管外科-李志賢醫師說，尿毒症之患者在接受長期之血液透析治療前，須先做此一手術以方便血液透析時扎針之用。由於血液透析須要長期且規則地進行，所以一定要建立一個能夠重覆穿刺，而且血流量要夠大的血管途徑以供引血之用。動靜脈廔管手術也就是要利用外科手術來製造出這樣的血管通路以供「長期血液透析」之用。至於手術後的護理，李志賢醫師指出，手術後將患肢抬高，通常可以枕頭墊高且高於心臟位置，以防肢端腫脹。如有紅、腫、熱、痛、麻木感、出血、化膿時應趕快就醫。 此外，手術24小時後觀察傷口無滲血，可執行患肢握球運動，以增加瘻管彈性及血流量，執行頻率依耐受力無限制，每日可做數百回。李醫師提醒，傷口保持清潔乾燥為原則。沒有醫生囑咐時請勿熱敷。自體瘻管術後約4-6週，人工瘻管術後2-3週，經醫師評估血管功能良好可開始穿刺使用。禁止在做瘻管之手臂上抽血、靜脈注射及量血壓。李志賢醫師表示，病人平日的自我照護，可每日以手觸摸或以聽診器檢查瘻管是否通暢，有無明顯的沙沙流水聲或振觸感，若靜止無聲須立即就醫。此外，瘻管肢體勿穿著衣袖太緊的衣服，避免將瘻管部位包紮過緊影響血流。透析前宜以肥皂、清水清洗患肢保持皮膚清潔。

腎臟疾病初期最常見的症狀就是「沒有症狀」。腎臟的主要功能是排毒，人體的排毒功能一旦只剩下10％就必須洗腎，如此重要卻緘默的器官，民眾如何及早察覺病兆而及早治療呢？台東基督教醫院腎臟專科馬堅毅醫師表示，所謂的排毒，就是經由尿液排泄而達到（一）清除體內新陳代謝之有毒廢物，如尿酸、尿毒等。（二）進行體內環保，如管制納、鉀、磷及酸鹼值的穩定平衡；其次是造血，受損的腎臟易導致紅血球生成素分泌不足而貧血。另外，腎臟還具有活化維他命D3之機能（維他命D3是維持人體血液中鈣磷平衡的重要元素）。調整血壓之腎素及血管張力素也與腎臟息息相關，因此，高血壓與腎臟疾病常有密切關聯。馬醫師提醒，一旦發以下幾種狀況要特別注意：一、蛋白尿：一旦發現馬桶中的尿液經常或偶爾呈現泡沫狀，表示患者腎小球功能受損，導致蛋白質經由尿液流失。尿液檢驗是驗出腎病之早期癥兆的有效方式。二、水腫：眼睛或雙腳浮腫是腎病患者最常見的現象，然而，當患者出現水腫時，往往已罹病多時而不自知。三、高血壓：腎臟病患者常併發高血壓，而高血壓本身又會惡化腎功能，二者之間形成極可怕之惡性循環。四、貧血：不好的腎臟會因造血功能受損而致貧血。另外，患者還可能出現其他症狀，如食慾不振、精神不濟、失眠、頭暈目眩等病況；令人聞之色變的尿毒症，則併發反胃、食慾差、肺積水、走路喘氣、水腫等病癥。至於中醫或民間傳統所講的「腎虧」，與腎臟病並不相同，腎虧所指之男性性荷爾蒙分泌不足，與腎臟沒有關聯。馬醫師指出，種類繁多的腎臟疾病一般分為兩大類：第一類為腎臟本身的問題，如結石、腎絲球、腎炎；第二類由其他疾病所引發，如心臟病、糖尿病（由於腎臟是由數百萬個細微血管所組成，血糖控制不良之患者，因血管長期浸泡在高血糖中而逐漸硬化，引起腎功能變差）、高血壓、痛風、紅斑性狼瘡，皆可能引發腎臟病變。面對林林總總的腎臟疾病，民眾該如何顧腎保腎呢？馬醫師提出「四不一沒有」的概念。一、 不抽菸（尼古丁導致血管硬化及血管收縮，對腎臟極為不利）；二、 不濫用藥物（勿服偏方，慎選中草藥）；三、 不服抗生素（具消炎作用的抗生素非常傷腎）和止痛藥；四、 多喝水，不憋尿（尿在膀胱裡太久容易繁殖細菌，而細菌極可能經由輸尿管感染腎臟）。至於「一沒有」，則是沒有「鮪魚肚」。有效管控體重可減少腎臟負擔，因為人體吃下的大量食物（動物性蛋白質）所衍生之廢物──尿酸、尿氨素，皆由忙碌辛苦的腎臟負責排除。此外，馬醫師還呼籲民眾務必定期健康檢查，四十歲以上每三年做一次體檢，六十歲以上應每年做健康檢查。針對腎病患者的飲食，馬醫師的建議是：一、少攝取動物性蛋白質。肉類、牛奶、蛋都具豐富的動物性蛋白質，罹患腎疾者應把蛋白質攝取量減少為原攝取量之60％。二、少食用高鉀高磷飲食，坊間常見之高鉀食物有椰汁、木瓜汁、柳橙汁等，高磷食物則是動物內臟、可樂、沙士、瓜子及各種醃製類食品。避免服用楊桃汁，腎功能不佳者食用楊桃汁之後，導致昏迷或死亡的案例屢見不鮮。總之，腎病患者之飲食應該嚴格遵從醫囑或營養師指示，切不可自作聰明而加速病症惡化。（本文文案擷取自宇宙光雜誌 2008 年四月號「診療室的春天」專欄）