#睡眠障礙

在睡眠障礙當中，較為大家所熟知的是「失眠症」。其實有一種問題，和失眠一樣痛苦，稱為「多眠症」，或「嗜睡症」。車諾堡核災、阿拉斯加油輪污染事件，以及無數的車禍，都與打瞌睡有關聯。失眠很痛苦，但在不該睡覺或不能睡覺的時候，睡意一來，抵擋不住，造成學業、工作、社交上的問題，甚至釀成災害，導致傷殘，也是既痛苦、又可怕。造成「多眠症」的原因很多，比較常見的有下列幾種：(一) 猝睡症：這個疾病除了白天嗜睡之外，可能還會有猝倒、睡眠麻痺及入睡幻覺。猝倒是在興奮或其他情緒反應的時候，出現身體局部或全身無力的現象，嚴重者可能突然摔倒，造成傷害。而睡眠麻痺，則是在睡眠當中出現全身動彈不得的現象，時常合併驚惶的感覺。至於入睡幻覺，也就是在入睡或剛清醒的時候，出現似夢似真的幻覺，通常以視幻覺為主。(二) 克萊--列文症候群：常是陣發性的，一次發病可能持續幾週到幾個月的時間。發病時除了整天嗜睡之外，比較明顯的是出現暴食的現象，非睡即吃。有些人還會合併性格暴躁，或者性衝動。兩次發病的時間，可能短如數週，或者長如數年。沒病的時候卻與正常人無異。(三) 原發性中樞型嗜睡症：以單純持續性的嗜睡為主，不合併其他神經精神症狀，臨床診斷必須先排除其他疾病。(四) 阻塞型睡眠呼吸中止症：主要症狀除了白天嗜睡之外，夜晚睡眠期間出現大聲打鼾，嗆到或呼吸不順暢的情形，早晨醒來時覺得疲倦或睡不飽，有的還出現夜間頻尿或者晨起頭痛等。「多眠症」的診斷，主要藉著兩項檢查，「睡眠多項生理檢查」和「多次入睡時間測定」。接受「睡眠多項生理檢查」的人必須於夜晚來到睡眠檢查室，睡眠腦波技師為受檢者黏貼電極線，記錄其腦電圖、眼電圖、肌電圖、心電圖、鼻口氣流、胸部和腹部的呼吸、血中氧氣飽和濃度以及血壓變化等等。整個記錄時間依照受檢者平日的夜間睡眠時間，大約八個小時左右。隔天起床以後，受檢者仍必須留在檢查室裡，接受四到五次，每次二十分鐘的「多次入睡時間測定」。檢查室的燈光調整如夜間睡眠時一樣，受檢者躺床之後，儘可能嘗試入睡，睡眠技師依照腦波的變化判定入睡時間。「多眠症」的診斷確立之後，病患才能得到正確的治療。白天嗜睡現象以及伴隨的神經精神症狀都可以使用藥物達到良好的療效，睡眠呼吸中止症也可以藉由輕巧方便的連續正壓呼吸輔助器，牙科製作的牙套或耳鼻喉科手術的方法加以治療。其實「宰予晝寢」，是可以找到原因，並且對症治療的，只是你以前不知道而已！

睡眠節率障礙是睡眠障礙的一類。這個問題，就是患者的睡醒周期和正常人不一樣，而產生不適當的節率。對於此類患者，即使在未合併其他種類的睡眠障礙時，也常造成生活、社交或是工作上的困難。【提早性睡眠節率障礙】特色為入睡時間過度提早，而睡醒的時刻往往在半夜，這是很多老人常見的一種型式，患者常在天色一暗，下午五、六點時就開始昏昏欲睡，有些人在一開始看電視就睡著，而卻在凌晨兩、三點時醒來，再也不能睡著。由於這些時刻其他的家人往往還在睡覺，有時會對其他人作息的造成干擾，或是產生一些安全上的考量（如夜間跌倒等）。【延遲性睡眠節率障礙】常見於年輕人或是所謂的夜貓子，患者入睡時間經常非常晚，甚至在凌晨兩、三點後，因此隔日就無法於清晨醒來，有些人甚至須一直到下午才能清醒作息，這對於須要正常上班或是上課的人，這種睡眠型態會造成時常遲到或是缺席，上午時也容易打瞌睡。【為不規則睡眠型式】患者每日無固定的睡眠清醒時刻，此類睡眠並不常見，好發在某些在合併神經學障礙的幼兒(如腦性麻痺)或是老年人(如失智症)，由於作息的極度的不正常，也會使得照顧可能產生相當大困擾。【非24小時性的睡眠節率障礙】由於患者的睡醒節率不是24小時，因此會每日出現逐漸提早或是延遲的情形，此種睡眠節率障礙相當少見。治療的原則有三大類：節率治療、光照治療及藥物治療。患者須先記錄每日的睡眠日記，及詳實的上床時間，並確定欲達成節率目標後，採用漸進式方法來調整睡醒節率。整個療程可能需要2到4星期來達到所訂的目標。患者的配合常是成功治療的關鍵。光照治療是利用一定強度的全頻光照射，經視網膜輸入刺激上視交叉核而改善睡醒節率。一般而言，清晨的光照治療可以將入睡時間前移，而黃昏的光照治療會將入睡時間後移，此外光照治療也可能有改善入睡困難、延長睡眠時間、及增加睡眠效率的效果。不會有曬傷、白內障或是皮膚癌的副作用。少數人照射後可能會有頭痛或是焦慮感，這些情形在調整治療強度後都會改善。對於睡眠節率障礙患者最常使用的藥物為褪黑激素， 這是一種人體自然分泌的神經荷爾蒙，作用為促發生物的夜間訊號，及促進睡眠的相關行為及反應。對於改善節率異常有相當的幫助。

2004美國婦產科期刊指出，懷孕期間每日平均睡眠「不足六小時」者，剖腹生產機率是每日「大於六小時」的媽媽的4.5倍！女人身體對荷爾蒙變化造成的失眠反應比男性明顯，使女性比男性難以入睡、難以睡得久，容易白天嗜睡！月經周期、懷孕、停經荷爾蒙變化所造成的生理反應，造成睡眠品質下降。一半女性會因「經前症候群」影響睡眠－－睡眠品質不良、失眠、不易入睡、易醒、整天愛睡覺，必須先到睡眠中心檢查確定或處理。整體而言，懷孕睡眠品質也比懷孕前退步。女性是不折不扣賀爾蒙的動物，懷孕賀爾蒙的驟變、日漸膨脹的子宮，會使孕前已出現的睡眠品質不良，更為加重。睡眠品質如入睡所需時間、睡不安穩、整體睡眠時數等，在懷孕三期都呈全面下降。2005年針對中國孕婦的調查報告可見，睡眠品質不良比例各佔懷孕的前中後三期8.9%、9.4%、9.6%。該篇報告亦顯示，懷孕三期出現打鼾比例為29.7%、40.5%、46.2%。一般沒有懷孕婦女打鼾的比例約4%，打鼾雖未必影響睡眠品質，但嚴重者約一半患有「睡眠呼吸中止」。此種問題使孕婦血中氧氣降低，日間嗜睡加重，子癇症、妊娠糖尿病、肺高血壓、低體重兒等併發症發生率增加，影響母子安全。英國2005的研究也證實，子癇前症孕婦的打鼾、日間嗜睡程度都比正常孕婦嚴重。因此，孕婦發生打鼾，應謹慎面對。幸而，目前認為「睡眠呼吸中止」的血氧降低，應不會直接傷害胎兒，如能及早處理，或可降低併發症對胎兒的影響。此外許多睡眠品質不佳，孕前早已發生，而如果等到懷孕時才檢查、治療往往受到許多限制，也多半緩不濟急。女性失眠問題如果合併打鼾或肥胖，能夠在「孕前趁早診治」，方為解決問題、母子雙方皆能受益的上上之策！

國際睡眠疾病分類，包含八十多種特殊睡眠疾病，堪稱最詳細之睡眠障礙分類。睡眠障礙先簡單分為「失眠症」、「嗜睡症」、「異睡症」三大類；同時也習慣根據病因，將各種障礙又再分為「原發性」與「次發性」兩類。「失眠症」，是指無法進入或維持整夜的睡眠。大部分的失眠患者會因發生暫時的環境變化、壓力、或是身體疾病，而開始發生睡不著的現象。其中一小部分的人，可能演變成「慢性失眠」。會變成慢性失眠的這些人，可能是受到先天遺傳影響，屬於「原發性」；也有人是後天不當睡眠行為導致，如紊亂的睡醒週期、不良的睡眠環境、或是過度使用安眠藥物等，屬於「次發性」。還有一部分慢性失眠較難找到明顯的相關因素，稱為「生理心理性失眠」。有「嗜睡症」困擾的人，晚上可能需要非常長時間的睡眠，或是白天出現明顯的精神不振、昏昏欲睡。這兩種白天與黑夜的症狀，可以只有一種，也可能兩種同時存在。發生以上嗜睡現象時，需先評估是否單純由於睡眠不足所引起，或是使用了某些鎮靜性質的藥物。真正的「嗜睡症」，除家族遺傳外，也可能與各種腦神經病變有關，如特殊但少見的「猝睡症」，會讓人無預警地掉入睡眠狀態，雖然佔嗜睡症很小的比例，但是因對日常生活干擾嚴重，因此嗜睡問題必需儘快排除是否患有猝睡症。「睡眠呼吸中止症候群」，有睡眠呼吸中止症的人，不但晚上睡覺鼾聲擾人清夢，更會因呼吸不順，影響體內氧氣濃度，使得第二天起來頭昏腦脹，長期下來更增加高血壓、心臟病、甚至腦中風的危險性。「異睡症」，大概是睡眠障礙中最引人注意的吧!有此困擾的人，晚上不但不能好好睡覺，甚至做出一些與白天平日行為差異很大的混亂行徑，包括小朋友「夢遊」、「夜驚」、「夢魘」，乃至於老人家「快速動眼期睡眠行為障礙」。由此可知睡眠的複雜及睡眠障礙的多樣化，遠遠超過一般人對睡眠的了解，而睡眠醫學所面臨的臨床狀況，更無法在任何單一科別內診斷處置。

什麼叫做睡眠障礙，必須先了解何謂正常睡眠。所謂正常的睡眠，至少必須有「完整的睡眠結構」，並且維持「良好的睡眠品質」。睡眠結構可以在睡眠實驗室來評估，包括入睡時間的長短、睡眠的效率、深度與淺層睡眠的比率多寡、以及特殊的睡眠呼吸型態等等，這些睡眠結構中任一環節出了問題，都可能引起特殊的睡眠障礙。至於「睡眠品質」，雖然是由人主觀的感覺來評估，但因為是描述個人感受的睡眠結果，因此可用來輔助決定是否有睡眠障礙。睡眠醫學上所謂「未恢復精神效果之睡眠」或是「非復甦性睡眠」，指的即是一般人所說的「淺眠」。身受其苦的人，常常感覺即使經過一夜充足睡眠，醒來後仍然無法身心全然清醒，老是覺得睡不飽。這種低品質的睡眠，就是發生睡眠障礙的一個指標。除了睡眠結構與品質外，認定是否有睡眠障礙，必須考慮睡眠問題對日常生活影響的程度。同樣的睡眠障礙症狀，對不同人造成的生活衝擊並不完全相同。因此臨床上醫師要認定某人有睡眠方面疾病時，必須是睡眠障礙已經導致「白天社交活動或職業功能的顯著失能」的情況睡眠障礙不但直接降低整體生活品質，更間接透過與某些慢性疾病的關聯，進一步擴展不良影響。飽受睡眠障礙之苦的人，除了要忍受每晚的煎熬，也比沒有睡眠障礙的人，容易罹患種種慢性疾病。目前相關醫學研究已經如火如荼進行當中，並已發現心臟病、高血壓、糖尿病、甚至憂鬱症，都與睡眠障礙相互影響。

雖然對人類來說，睡眠是每天發生的事情，但是我們對睡眠的了解，卻少得可憐。古代的人類，不僅不了解睡眠，還懼怕睡眠，深怕自己一覺不醒。直到一百多年前，許多學者仍然認為睡眠是生與死之間的一個過度階段。隨著醫學的進展，科學家們發現人類的身體以及生理現象，並不會隨著睡眠而靜止；反倒會利用睡眠，進行種種迥異於白天的生理活動。為了因應不同的生理需求，看似平靜的一夜睡眠，實際上卻是波濤洶湧。整夜的睡眠事實上是由好幾個週期所構成，而每個週期又可以分好幾個階段。當一天的勞碌辛苦結束後，人們帶著倦意上床，闔上眼，身體逐漸放鬆，腦部的活動也慢慢安靜下來。經過一段時間的沉澱，腦神經從淺眠的「入睡期」，進入對外界不聞不問的「深睡期」。透過儀器的偵測，我們可以看到睡到正香甜的人，他們的腦波由快而慢，一步一步進入睡眠的核心。沒一會兒的時間，腦波突然加速，眼睛開始左右快轉，腦海中出現一個接著一個精采絕倫的夢境，此時睡著的人進入了一個十分特別的「快速動眼期」。一段時間之後，美夢消散，腦部再次呈現休息的階段，睡眠也進入下一個週期。整夜的睡眠就在上上下下的變化循環中度過，這些生理的變化，有時甚至比白天還劇烈。睡眠是什麼?在了解睡眠過程中上下起伏的變化後，相信多數人都可以同意:「睡眠絕對不僅僅是把生理開關關掉，以便休息而已。」睡眠中發生的種種變化，到底對整體健康的維護、或生理狀況的恒定有什麼意義，醫界仍在逐步解密當中。但睡眠的存在絕非偶然，而身體為了維持這極端複雜的睡眠結構，需要什麼樣的神經生理功能與協調，醫界也不斷地探討開發。不論如何，只要大眾能對睡眠有基本的認識，在面臨「睡眠障礙」時，就可以認知到－－這絕對不是簡簡單單「失眠」兩字的問題而已。

肥胖是造成睡眠相關呼吸問題的主要原因，如果能夠減重，許多人的呼吸問題也就隨之改善。體重控制在現代人維持身體健康的首要目標，何為健康體重?目前全世界都以身體質量指數(Body mass index, BMI)來判定體位狀況，計算方法為體重(公斤)除以身高(公尺)的平方，台灣是以18.5-23.9公斤/公尺2為國人健康體重的建議範圍。飲食控制在減輕體重上是首要的手段，飲食需減少熱量攝取，使身體達到「負熱量的平衡」，體重才能逐漸減輕。減輕1公斤的體脂肪，身體需多消耗7700大卡的熱量，因此如您可以每天少500-1000大卡食物的攝取，預期可以在一個星期中減少0.5-1公斤的體重。減肥飲食不是只要控制熱量而已，還需注意營養的均衡性，您應該選擇一個可以長期遵守執行的減肥飲食，而不是一個快速卻無法持久，對身體會有傷害性的飲食，「均衡低熱量飲食」就是一個可以讓您健康一輩子的飲食。造成睡眠障礙的因素很多，也不全然與體重有關，飲食上有甚麼方法可以幫助您改善睡眠的問題，以下建議提供給您參考：1. 減輕晚餐對您身體的負擔：晚上吃得太多，吃進一堆脂肪的食物，會延長您消化吸收的時間，可能會使您無法好好睡一覺。2. 避免含咖啡因的飲料或食物：研究發現，咖啡因也會抑制一種令人想睡的化學物質，會影響能讓人獲得充份休息的深睡期。3. 適量飲酒：研究指出有酗酒習慣的人常有睡眠障礙的問題，他們的「快速動眼期」（REM）很短，「深睡期」短甚至幾乎沒有。這是因酒精會REM的時間長度，而REM的時間太短，使人常在夜間醒來，睡眠時間斷斷續續。4. 避免產氣與辛辣的食物：肚子脹氣、消化不良會令人不舒服而睡不著。5. 多吃富含色胺酸、B群維生素、鈣、鎂的食物：好的睡眠是優質人生的基礎，從健康飲食「吃」出好睡眠開始，讓您免除失眠的困擾。

甚麼是慢性失眠？ 失眠是一種疾病？還是只是一面反應身心疾病的鏡子？ 慢性失眠該如何治療？ 使用助眠劑是一種罪惡或慢性自殺嗎? 慢性失眠的患者及醫師又該如何看待慢性失眠的藥物治療？ 根據醫學權威雜誌，新英格蘭醫學雜誌 (New England Journal of Medicine) 最新的論文指出：慢性失眠一般是指入睡所需時間超過30分鐘，或睡眠效率小於85%，失眠時間超過一個月。而慢性失眠最有效的兩種治療，是藥物及認知行為治療 (Behavior Cognitive Therapy, BCT)。可見得，衡量失眠對身心及生活、工作的重大影響，即使擔心藥物的種種副作用及其後果，仍有部份慢性失眠患者選擇使用藥物治療。治療慢性失眠的藥物包括：苯二氮平（BZD）、BZD接受器催動劑、抗憂鬱劑、及正研發中的組織胺接受器拮抗劑、褪黑激素等。目前醫學上已經知道，BZD、BZD接受器催動劑在縮短入睡時間、延長睡眠時間、減少睡中清醒次數、及增加睡眠品質方面，都可達到70%以上的成效。與其他助眠劑比較起來，BZD類助眠劑的特點是－－安全性高，副作用也少，效果佳；但使用這類藥物仍需注意幾個重點，例如夜間活動的安全性－－這些藥物可能引起少數病人注意力不集中、意識模糊，尤其有些老人服藥後，晚上起床如廁可能在迷糊當中跌倒，甚至造成骨折；另外，有些長效型的助眠劑也可能影響白天的活動，導致工作或開車中發生意外。此外，使用BZD類助眠劑也必須考慮「成癮」及「戒斷症候群」的問題。最常見的戒斷症候群其實是在停藥後，發生「反彈性失眠」，幸好比較新型的助眠劑，這方面的問題已經大幅減少。至於更少見的副作用則包括失憶－－尤其是短效型的助眠劑，比較容易影響記憶的副作用。有些失憶的症狀包括「睡眠中進食」等行為上的異常。使用BZD類助眠劑，也須考慮病人失眠的形式，如果屬於入睡困難的病人，可給予作用快、半衰期短的藥物；如屬於維持睡眠困難的，可給予作用慢，半衰期稍常的藥物。一般而言，病人並不需要天天服藥，因此我們強烈建議，患者可依照當晚的狀況調整，儘可能減量或停用。由於目前尚無足夠的研究可以得知BZD類藥物長期使用的效果及影響，因此也建議使用時，儘量勿連續服藥超過35天。抗憂鬱劑一般而言對失眠的療效比BZD類藥物差，但對某些病人仍有非常好的效果，它的副作用包括口乾、便秘、姿勢性低血壓、嗜睡、心率不整、體重增加等。褪黑激素是由腦內松果體分泌一種荷爾蒙，人體的褪黑激素會隨24小時週期性變化，夜間升高、白天下降，所以褪黑激素又被稱作「黑暗荷爾蒙」。血中褪黑激素濃度在夜間二至三點最高，為白天的5-10倍，早上天亮後降低，至晚上8點又開始分泌。它又會隨生理週期節律變化，新生兒夜間褪黑激素濃度非常低，三個月後開始直線上升直到青春期前，當它開始下降時，即啟動一個人的青春期，之後一路下降，尤其40歲後下降更快，至七、八十歲時血中已測不到褪黑激素。褪黑激素事實上是一種「夜晚訊號」，可以加強睡眠驅力，因此通常用於調整時差問題引起之失眠，但使用劑量及使用時間點，應與專業醫師詳細討論。