#精準治療

「這是一項攸關人命、值得投資的檢測！」奇美醫學中心病理部分子病理科主任李宛珊表示，「次世代基因定序」（NGS）（Next-Generation Sequencing）為先進的分子檢測技術，近年來，癌友對於此檢測的接受度愈來愈高，只要經濟情況許可，或有私人醫療保險給付，幾乎都會接受此檢測，找到變異基因後，對症下藥，可謂是「精準治療」經典模式。 為增進癌友與大眾對「次世代基因定序」（NGS）的瞭解，台灣癌症基金會12月10日於臺灣大學舉辦「2023癌症精準治療大未來—戰勝癌細胞，你應該要知道！」病友講座，邀請重量級講師，包括臺大癌醫楊志新院長、台北慈濟醫院醫療部醫療長何景良教授、台北醫學大學李岡遠副校長、臺大癌醫癌症防治中心林宗哲主任、奇美醫學中心病理部分子病理科李宛珊主任、臺大醫院腫瘤醫學部梁逸歆醫師，以及台灣癌症基金會保險顧問李柏泉老師，從精準醫療趨勢、肺癌與大腸直腸癌治療基因密碼與商業保險趨勢等面向，陪同癌友一同精準出擊！ 精準狙擊癌細胞，關鍵在基因檢測！ 台北醫學大學副校長李岡遠表示，想要精準狙擊癌細胞，關鍵在於基因檢測，透過腫瘤切片或是血液檢體，找到對的癌友，給予正確、有效的抗癌藥物。2000年起，隨著標靶藥物問世，配合基因檢測，癌症治療進入「精準醫學」紀元，真正做到個人醫療。 不論對應抗癌新藥多或少　基因檢測都有幫助治療 李宛珊主任表示，在相對應基因方面，眾多癌症中，以肺癌用藥的空間最大，相關基因多達十幾種，抗癌新藥也不少，且健保陸續給付中。乳癌、卵巢癌等婦癌的特定變異基因類似，約有二至三個，已有相對應的藥物問世，療效顯著。至於之前連續蟬聯十大癌症排行榜之首的大腸直腸癌，腫瘤特定基因也不少，雖然相對應的新藥不多，有二至三種，但是對於治療選擇或許也有幫助。 國內腸癌治療權威、台北慈濟醫院醫療部醫療長何景良教授表示，三陰性乳癌、卵巢癌，以及轉移性大腸直腸癌等癌症，均可透過基因檢測，找出高風險族群。其中，依據衛福部最新公告，2021年國人十大癌症發生人數排名，大腸癌為第二名，發生人數眾多。大腸癌的基因變異目前已經有一些對應的藥物可供治療。若不進行基因檢測，可能難以獲得最適合的藥物治療。 何景良教授表示，腸癌患者接受「次世代基因定序」（NGS）檢測，目前雖然不像肺癌有許多的相對應抗癌藥物，但仍建議在醫師評估下接受檢測，擬定治療策略。尤其是因為大腸直腸癌牽涉多項的基因突變、促癌及抑癌蛋白質的不同表現，個別癌友的身體狀況及腫瘤特性、位置等，加上目前醫療科技也持續地在這部分努力，建議癌友務必與醫療團隊進行充分的討論，以提供最完善的個人化治療。 在肺癌方面，李岡遠副校長指出，肺癌日前首度躍居我國十大癌症排行榜之首，每年新增癌友人數超過大腸直腸癌，多達一萬六千多人，但也是目前所有癌症中腫瘤抗原最多的癌症，臨床顯示，七成肺腺癌患者在接受基因檢測後，可以找到相對應的抗癌藥物，有效延長存活期。 李岡遠副校長表示，大部分肺腺癌患者係因「表皮生長因子受體基因突變」（EGFR）所致，透過基因檢測對症下藥，八成癌友使用相關標靶藥物後，治療成效不錯，目前健保給付第一代到第三代標靶藥物。 NGS依檢測項目分兩類　廣泛型自費vs一般型健保 「次世代基因定序」（NGS）已經成為抗癌利器，李岡遠副校長指出，依照檢測項目，大致可分為廣泛、一般等兩大類，前者費用較高，屬於全面性檢測，可檢測出少見的基因突變型，作為治療重要指引。 至於一般型的「次世代基因定序」（NGS），檢測項目較少，主要針對標靶藥物相關基因檢測，例如，EGFR、ALK、MET類標靶藥物，健保目前規劃的NGS給付類型以此為主。 NGS檢測2大時機：確診時、復發時 李岡遠副校長指出，「次世代基因定序」（NGS）檢測時間約需一至兩週，檢體包括腫瘤切片與血液，但因癌細胞組織有限，檢體量往往不敷使用，這也可能影響到癌友的治療權益。 例如，肺癌第三代標靶藥物費用昂貴，一個月十幾萬元，儘管健保提供給付，但規定嚴格，必須透過腫瘤切片，進行基因檢測，結果合乎預期，才能申請用藥。不過，許多晚期肺癌病友腫瘤組織已經「切無可切」，恐需自費用藥。 為此，「次世代基因定序」（NGS）檢測時間點相當重要，李岡遠副校長表示，在確診罹癌時，即建議接受一次NGS檢測，決定第一線用藥。再者，等到用藥後出現抗藥性，癌細胞復發，此時，再做一次廣泛型「次世代基因定序」（NGS），找出抗藥機制與可能治療方向。 李宛珊主任持相同看法，她指出，在確診後、用藥之前，接受檢測的成效最好，此時，如能取下切片組織，基因檢測報告即為醫師評估的重要參考依據。如不幸復發，對於標靶藥物產生抗藥性，建議再做一次廣泛型「次世代基因定序」（NGS）檢測，仍有機會找到相對應的藥物。 健保給付NGS擬明年上路　可望減輕病友經濟負擔 對部分癌友來說，做了基因檢測，反倒是失望的開始，因為找不到相對應的抗癌藥物，只能接受傳統化療，結果確實令人氣餒。台灣癌症基金會一項調查即顯示，癌友最在意的是有無找到相對應的基因突變治療藥物及健保是否有給付，對此，李宛珊主任表示，癌友先別喪氣，癌症新藥研發速度之快，常超乎想像，或許過一段時間，即有新藥問世，只要活著，就有希望。 健保署日前召開專家會議，討論肺癌、乳癌等十一種癌症可能被列入第一波「次世代基因定序」（NGS）給付對象，最快明年第二季上路。對此，何景良醫療長表示，新制上路後，除可造福廣大癌友，減輕經濟負擔，透過精準治療，也能減少健保藥物支出費用。 李岡遠副校長表示，這項檢測費用昂貴，以肺癌為例，若是鎖定在無法開刀的肺癌患者，每年就有約五千名的病友受惠，由健保給付檢測費用，抓出關鍵基因，對症下藥。 對於「次世代基因定序」（NGS）檢測的發展，李宛珊主任認為，未來潛力無窮，除了精準用藥，提高癌友無疾病存活期、生活品質，目前正發展成為精準監控腫瘤復發工具。另外有乳癌、卵巢癌、肺癌、大腸直腸癌等家族病史明確的病人，也可以進行檢測了解是否帶有相關遺傳致病基因，以及早因應。

仲夏大暑對全台37萬名異位性皮膚炎患者猶如酷刑，天氣悶熱汗流不止，導致皮膚慢性發炎、紅斑搔癢、丘疹、皮膚乾燥無光澤，但越抓越癢、越癢越抓，可能破皮滲液，造成細菌感染，必須長期用藥。 異膚患者以兒童和青少年為大宗，台灣皮膚科醫學會統計，十歲以上異膚患者約有三成八屬於中重度，他們正值青春年華，卻因病況外顯，如皮膚脫屑、出現紅疹，以致晚上睡不好，情緒焦慮，白天精神欠佳，無法好好聽課，也常受到周圍他人異樣眼光，身心壓力大。 過去二十年傳統治療藥物對中重度異膚患者效果有限，幸而新藥研發推陳出新，繼2019年12月第一個生物製劑杜避炎（ Dupilumab）有條件納入健保後，今年4月也通過健保給付第一個口服小分子標靶藥物銳虎（Upadacitnib），很快的6月健保又給付第二款口服小分子藥物喜繽果（Abrocitinib）用以治療中重度患者，給異膚患者帶來更精準、快速、有效的治療新選擇。 生物製劑精準鎖定發炎因子，小分子標靶藥有效緩解癢感 「十年前的異膚小朋友很可憐，可用的藥物有限，現在已有不少可改善九成病灶的新藥。新藥的用藥順從度也高，因為效果好。」台大醫院皮膚部主治醫師詹智傑說。 他比較生物製劑和口服小分子藥物的療效指出，這兩種新藥的主要差別在於精準度，生物製劑是蛋白質製劑，分子量大，必須以注射方式進入體內才能發揮療效，精準鎖定造成皮膚發炎的介質，減少發炎的淋巴球反應；而新型小分子藥物可以口服吸收，作用在過度活化的發炎細胞，阻斷淋巴球的發炎路徑，一樣可以「打對病灶」。 其次，兩者產生療效的速度也有些許差別。詹智傑指出，生物製劑會把發炎路徑的連鎖反應「壓」下來，平均約2~4週可看到膚況變好；而每天服用一次的口服小分子藥大約吃一週就有大幅改善，尤其是患者最在意的癢感，口服小分子藥物在起效速度這方面略勝一籌。 在使用上需要特別注意的地方，根據衛福部食藥署規定，使用這些異位性皮膚炎的新型口服小分子藥物，為了用藥安全需進行風險管理計畫，針對B型肝炎、C型肝炎和肺結核等慢性感染症進行監控管理，以減少因藥物作用而導致之感染控制不佳情形。 詹智傑強調，異膚病患多數為30歲以下的年輕人和青少年，風險管理計畫提及的慢性感染症以及其他慢性疾病共病比例低，對這些異位性皮膚炎的罹病族群來說，口服小分子藥物是很安全可靠的用藥。 口服小分子藥物和生物製劑通過健保給付的最大意義在於，有更多中重度異位性皮膚炎的患者可以接受更具療效的先進治療，且醫師與病患的用藥選擇性更為多元。 基隆長庚醫院皮膚科主治醫師許仲瑤指出，醫師開藥的三大原則包括療效、安全性和病人喜好度，例如有小朋友怕打針，也有患者不喜歡每天吃藥、怕忘記，醫師會與病人和家屬溝通後，做出最適宜選擇。 她指出，生物製劑安全性高，但門診中仍有少數病患會出現眼睛紅腫發癢等結膜炎副作用，結膜炎輕者可以點眼藥水，若太嚴重就可改換口服小分子藥。她有一位三十多歲的中重度異膚患者，曾自費打生物製劑，施打兩個月後眼睛紅腫，癢的難受，後來申請到健保給付，又試了一次，打了一個月，不料結膜炎仍然沒有轉好，只好換藥。 新藥健保給付有條件 需要提醒的是，健保署雖於2019年12月將生物製劑納入健保給付，但一開始僅限於重度異膚患者。當時給付條件是，患者須先經照光治療3個月，使用兩種口服免疫調節劑各3個月，加上評估異膚發病面積與紅腫、苔蘚化嚴重程度的EASI評分達20分以上者，期限一年，條件相當嚴格。健保署統計，2020年治療異膚生物製劑的健保申報金額為1389萬元，使用人數79人；2021年增至9606萬元，使用人數317人，估計每人每年藥費約在17.6萬元至30.3萬元之間。 也因健保給付生物製劑設下高門檻，得到給付的病人不多，之後在醫學會和病友協會積極倡議下，健保署終於放寬給付條件。自2022年8月起，從原本適用18歲以上的重度患者，放寬至12歲以上的中度和重度病患，造福更多病友。 今年納入健保的兩款口服小分子藥物，給付條件和生物製劑一樣，仍須先經過三個月照光治療、使用兩種免疫調節劑，EASI分數等於和大於16分以上者，若症狀仍未改善，經過申請，健保才會給付新藥。 「健保給付口服新藥的意義，除了方便之外，更重要的是療效。」詹智傑指出，臨床經驗上EASI分數在16分左右不算太嚴，麻煩的是很多病人都達不到前兩者要求，因為年輕病人要上課、工作，小孩子更要父母陪，很難做到每週來醫院照光兩次；而免疫調節劑的療效頂多只能改善五成症狀，對中重度病人來說，「未達需求被滿足的程度」。 詹智傑有位重度異位性皮膚炎病人，從小喜歡游泳運動，但只要下水到游泳池就會被投以嫌棄的眼光，多年來他只能到沒有人的偏遠海邊游泳。在使用新藥後症狀明顯改善，膚況穩定至今。睽違十年他第一次可以如常人般在泳池下體會涼快的水波，回診時心情雀躍地對詹醫師說，他的「人生改變了」。 有不少病人轉診來找詹智傑醫師，他說其實之前其他醫院醫師的治療方案是正確的，但可能因為門診病人太多，沒有時間跟病人好好說明治療計畫，尤其在急性發作期，當皮膚化膿時，必須用強效藥「滅火」，同時先處理細菌感染的問題，接著才能專注治療長期皮膚發炎的問題，所以需要按部就班，逐漸將皮膚發炎改善，進入長期穩定控制的平穩期；可惜有不少病人可能覺得這星期他的症狀都沒有改善，覺得治療無效就不再來了。 治療沒有達標，不妨考慮換藥或加藥 「臨床上有所謂的達標治療（treat to target ），也就是先設定好治療目標，在一段時間內若沒有達標，不說病人不滿意，醫師也應該要積極考慮換藥或加藥。」詹智傑舉例，病人的皮膚炎嚴重度EASI分數若原是20分，醫師評估後希望在三個月內降到10分以下，若沒有在時間內達標，就要調整治療方案。 「醫病關係是緣分，病人要對治療計畫有信心才會配合治療。」詹智傑強調，尤其是初診病況比較嚴重的病人，醫師務必與病人和家屬溝通清楚未來的治療方案，減少因為對於治療時程的錯誤期待，以及不切實際的幻想，而錯失了最有效的長期控制機會。 今夏特別酷熱，異膚病人如何抗暑？ 炎炎夏日，一般人都擔心中暑，異膚病人如何抗暑？許仲瑤醫師說，有皮膚病的人排汗功能都不好，因為汗腺無法正常調節，容易刺激皮膚引發癢感。此外，不少醫學研究指出，汗水中的糖分也會讓皮膚發癢，和糖尿病人容易皮膚癢的病因類似，因為汗水中的糖分會讓已經受損的皮膚屏障功能，恢復得更慢。她觀察有些異膚病人本來症狀已經穩定，卻在夏天突然皮膚搔癢發作，但只要好好控制血糖，症狀就緩和了；尤其夏天高溫，很多人會喝冰涼飲料解渴，但含糖飲料容易讓血糖升高，異膚病人還是要少吃甜食，控制血糖。 其次，流汗後可以用濕毛巾擦乾，讓皮膚降溫。許仲瑤指出，很多病人因為夏天熱就不擦乳液，其實異膚病人的排汗功能受損，皮膚很容易乾，還是要勤快地擦乳液，可選擇清爽舒適的牌子，現在市面上也有不少異膚病人專用乳液。 但如果病人的搔癢發作嚴重，必須靠藥物控制，則可以考慮止癢起效快的小分子藥物，快速壓制癢感並恢復生活品質，後續再透過平日的飲食、皮膚保養長期穩定控制病情，度過炎炎夏日。 與醫師討論更適合你的治療方案 在新藥研發與日俱進的今天，異位性皮膚炎已進入個人化精準治療時代，中重度異膚患者要善用健保給付新藥的政策，與醫師好好討論病情，找到最適合自己的治療方案，異膚患者的肌膚恢復往日光彩指日可待。 （本文由異位性皮膚炎病友協會提供） 看影音：https://youtu.be/FGA-DWeyiX0