#視網膜病變

【糖尿病病人為什麼必須做眼睛的檢查】糖尿病是一種很常見的慢性的內分泌疾病。主要的併發症都是由日積月累的微細血管病變造成。臺安醫院眼科醫師 周文穎指出，在眼睛的問題中影響病人日常生活最多的是視網膜病變。但是，可怕的是初期的病變常常沒有什麼症狀，等到覺得視力模糊時，視網膜可能已經進入較嚴重的病變期了。目前已開發國家中，糖尿病仍然是造成失明的主要原因。所以有糖尿病的病人切勿輕忽，記得要定期的做眼部檢查才好。【糖尿病病人多久需作一次眼睛的檢查】原則上，若是初發現有糖尿病時，血糖超過250mg/dl，便應該同時做眼睛的檢查。若是低於此數值，可在醫師建議下一個月內做檢查。若初次檢查眼睛完全沒有問題，則可一年檢查一次。但是，若發現有出血、血管滲出物等病變，就需依照病變的程度每半年或每三個月檢查一次。【有哪些情況使病人容易得眼睛的併發症】1.) 罹病的期間︰約34-59%的糖尿病病人在其一生中發現不同程度的病變。10年以上病史的病人，第一型糖尿病約40％，第二型糖尿病約20％會有糖尿病視網膜的病變。2.) 血糖控制的好壞與穩定度︰經常的穩定控制在200mg/dl以下，則有可能10年也少見病變。3.) 肥胖︰暴飲暴食、體重過重，不但糖尿病控制不易，眼睛也易因此容易病變。4.) 高血壓︰糖尿病本就是血管結構問題，高血壓會使病變加快、加劇。5.) 其他：腎臟功能好壞、是否持續良好運動習慣、抽煙或嗜酒、都可能影響眼睛病情。【為什麼病人至眼科檢查眼睛須要點散瞳劑】視網膜位在眼球的深部，就像是照相機裡的底片。為了能詳細檢查，點散瞳劑把瞳孔暫時放大，雖然短時間內會有怕光或視力模糊，確實不太舒服，但是卻是非常必要的檢查手續。【螢光眼底血管攝影檢查的目的是什麼】雖然糖尿病視網膜病變可經間接眼底鏡直接檢查出來，但是有時還得藉由螢光眼底血管攝影術來判斷栓塞的位置，或水腫的範圍，並可作為雷射激光治療前後病灶復原程度的比較。是診斷糖尿病視網膜病變非常重要的方法。【糖尿病性視網膜病變有什麼程度上的不同】1.) 背景性（非增殖性）：早期的糖尿病視網膜病變，視網膜上的血管形成小血管瘤，體液滲出，視網膜有點狀出血，水腫等變化。2.) 增殖性：視網膜上新生血管形成。隨著病程出現大量視網膜出血、玻璃體出血，甚至纖維化，拉扯視網膜，造成視網膜剝離。3.) 黃斑部病變：黃斑部是視網膜上感光細胞最集中的地方，如果發生液體從微血管滲出造成水腫，便會逐漸影響視力。一旦螢光眼底血管攝影術診斷確立，醫師通常會積極給予治療。【一旦發現視網膜病變是否就會失明】不一定。若是只有非增殖性病變，且無黃斑部水腫，再加上良好的血糖控制，就比較無失明之慮。但是若病人有增殖性病變，又有腎臟功能問題，甚至又有高血壓，若併發大量的眼底出血，就可能突然失明了。【病人接受雷射治療視力就會恢復嗎】雷射治療主要是圍堵因小血管瘤或新生血管造成的局部水腫、出血，減少病程中視網膜的破壞，盡量降低視力惡化的危險，大部分的病人能維持雷射治療時的最佳視力，少數則可有1－2行的進步。【有視網膜病變病人都需要手術嗎】不是。只有病情嚴重至玻璃體出血、視網膜剝離、或併發利害白內障、青光眼時，醫師會為挽救殘餘視力而做手術治療。【有其它輔助的方法嗎】其實，所有罹患糖尿病的病人，重要的是不要心存僥倖。嚴謹的配合醫師及營養師給予的治療方針，去控制血糖、血脂，適量攝取維生素、抗氧化劑，每天持續的運動，保持樂觀的心情，定期每年至少一次眼睛檢查，甚至要求醫師確認最佳視力狀態（視力降低一定要找出原因），還須與家人一起學習，這樣，所有的努力，一定至少會大大的降低眼睛病變的威脅，過著有品質的生活。

國內糖尿病患約有九十萬人，但於健保局登記有拿藥的卻只有一半，仍有一半的患者未就醫。然而，當糖尿病控制不好時，很容易發生慢性併發症，事實上，有三分之一的糖尿病患者有眼睛視網膜病變，不可不謹慎。　　臺安醫院內分泌血液科醫師 黃啟薰表示要診斷是否罹患糖尿病，一般健康人空腹時血中糖份為80-110 mg/dl，尿中則完全不含糖分；因此，當空腹(禁食8小時後)血糖濃度超過126 mg/dl，或任何時候的血糖值大於200mg/dl，就有可能是糖尿病。這是因為當糖尿病人胰臟所分泌的胰島素不足，或身體利用不良時。身體就會無法以正常程序，利用吃下食物的糖類，進而造成血中含糖量的增加。這些積存在血中的糖，一旦超過一定的範圍，就得由腎臟經由尿中排出體外，也就是俗稱的糖尿。　　除此之外，可從糖尿病的典型症狀─ 三多：多吃、多喝、多尿來判斷，不過，只有一半的患者會有典型的症狀，有些則是以體重減輕、易疲勞、四肢無力、視力減退、皮膚及性器官搔癢（女性外陰部）、傷口不易癒合、手腳痠麻、刺痛感等不明原因來呈現。　　至於哪些人容易罹患糖尿病，遺傳是其一，根據統計，有糖尿病家族史的人，罹患機會比普通人高出五倍以上；體重過重是其二。肥胖不但是現代人的文明病，也是糖尿病最重要的原因之一，事實上，在臨床上，糖尿病初發的病例中，約八○％是肥胖的人；其三是年齡，四十歲以上的成人，每十人就有一人患有糖尿病，且近年來年齡有下降的趨勢。此外，懷孕時曾有過妊娠型糖尿病、或生過巨嬰的媽媽，以及壓力、藥物、營養失調等都有可能促使糖尿病發作。糖尿病可分為兩型：第一型為胰島素依賴型，通常是在幼年時發作，罹患此型的人很少，約只有四％。第二型為非胰島素依賴型，以肥胖的人居多。卅歲以上的糖尿病患以第二型為多，此型有時僅以飲食及運動治療就可達到控制血糖。　　由於糖尿病的控制有賴於飲食、運動，和胰島素或口服藥三者間的互相配合，因此，除了透過自我監測血糖，隨時掌握血糖變化外，注射胰島素後，一定要記得按時進餐，否則易發生低血糖現象。糖尿病的可怕在於發病初期，可能沒有任何不適而被疏忽，以致隨著時間及疾病的進展導致併發症的發生，因此，屬於高危險群者應定期自我監測血糖。

眼睛的構造如同照相機，前面的角膜（黑眼珠）及水晶體類似透鏡，而後面的視網膜就如同底片般，是眼球內最重要的感光組織，如果出了問題，自然視力就大打折扣了。視網膜並無痛覺神經，所以出問題時，病人毫無異狀，外觀上也不紅不腫，故容易被病人忽略。視網膜有疾病時會有下列症狀：1.) 視力模糊。2.) 飛蚊症，也就是眼前出現飄浮的點、線或塊狀混濁物。3.) 影像扭曲。4.) 閃光感，眼前出現亮光閃爍，在黑暗中特別明顯。臺安醫院眼科醫師 王倫奕表示，常見的視網膜疾病如下：1.) 糖尿病視網膜病變，眼內的血管會因病變而滲漏，形成水腫或出血，故糖尿病的患者皆需定期追蹤視網膜。2.) 老年性黃斑部病變，視網膜最重要的中心部分─黃斑部會因老化而出血及萎縮，許多老年人在白內障手術後視力仍然進步不大就是因為此病。3.) 視網膜剝離，在高度近視族群日益龐大的台灣，已成為年青人失明的主因。4.) 黃斑部圓孔或皺摺。5.) 視網膜血管阻塞，和高血壓有著密切的關係。藉著先進的「雷射」及「玻璃體視網膜手術」，許多前述容易造成失明的視網膜疾病，大多可以手術治療並保持有用的視力。故當您有不明原因的視力模糊或扭曲現象，應即早就醫，以把握有效的治療時機。

糖尿病網膜病變、青光眼、白內及老年性黃斑部病變，被列為世界視力失明之四大原因。其中以糖尿病網膜病變所引起視力喪失最為嚴重。而糖尿病網膜病變影響視力的嚴重程度通常與糖尿病發多久有關，據統計發現患有糖尿病10年～15年，得網膜病變者約有20％～30％左右，而得糖尿病15年以上的約50％出現糖尿病網膜病變，就是說患糖尿病越久引起糖尿病網膜病變的機會越高。        糖尿病網膜病變主要影響視網膜上之微血管，初期糖尿病網膜病變之變化均在視網膜內，此時病患可能一點症狀都沒有；一旦病變超越視網膜，血管變化加劇，繼而產生新生血管或纖維組織增生，則演化成較嚴重之增殖性糖尿病網膜病變。增殖性糖尿病網膜病變因新生血管結構不良或纖維組織之牽引，導致嚴重之玻璃體出血，此時病患會突然喪失視力，若反覆多次玻璃體出血並纖維組織增生，則容易產生牽引性視網膜剝落，繼而導致永久失明。另一種引起糖尿病視力障礙的原因是糖尿病黃斑部水腫，他可能發生在任何時期的網膜病變，當出現黃斑部水腫，視力會受到不同程度的影響，產生模糊不清的情形。        當得知患上糖尿病聖功醫院眼科醫師群建議，應至眼科接受詳細之眼睛及眼底檢查，通常第一次檢查正常之病患，每年檢查一次眼睛即可，若發生非增殖性網膜病變、應再半年檢查一次，眼科檢查包括視力、眼壓、水晶體及眼底檢查，一旦發生較嚴重之網膜變化，眼科醫師會安排作更進一步之螢光眼底攝影，確定診斷網膜變化之情形再決定是否需要雷射或其他治療，因此定期檢查，及早發現病變，接受治療，是較能避免眼睛產生嚴重視力喪失的危險。        目前為止，並沒有一種特效藥物可以治療糖尿病網膜病變，其中雷射治療經多年之臨床研究證實，可以減緩糖尿病網膜病變進行，改善視力喪失程度，雷射治療是利用雷射光在網膜上產生光凝固效應，治療病變的網膜組織，但不是所有糖尿病網膜病變都適合雷射治療。       糖尿病是一種長期慢性的疾病，病患必須配合分泌科醫師之指示，小心控制血糖，注意飲食，適量運動，定期檢查眼睛，注意身體其他狀況，較能避免因糖尿病而引起之併發症。

【文章出處】www.pbf.org.tw所謂的「早產兒視網膜病變」顧名思義，即發生於早產兒之視網膜病變，尤其是須放置於保溫箱之早產兒發生率更高，不過也有「非早產」的嬰兒罹病的報告。一般認為與視網膜血管尚未發育成熟，即出生面對母體外之空氣有關。視網膜血管的成熟度與出生體重及懷胎週數有關，一般體重愈輕、懷胎期間愈短，視網膜血管愈不成熟。這些不成熟的視網膜血管容易發生收縮閉塞，進而產生不正常血管及纖維組織，最終導致玻璃體出血及視網膜剝離。嚴重者，整個視網膜纖維化並被拉扯到水晶體後方，使瞳孔反射成白色，故又稱「貓眼」，此時已為幾乎無法治療之晚期。由於嬰幼兒並無法表達視力的障礙，「早產兒視網膜病變」的診斷有賴於早期篩檢，對懷孕週數小於36週或出生體重小於2000公克者，於出生後七至九週內應做散瞳眼底檢查，嗣後再依當時情況決定後續處置，必需等到顳側網膜血管成熟後才得放心。網膜病變依目前國際標準可分五級，所幸並不是所有早產兒均會產生「早產兒視網膜病變」，一旦產生病變，也非一定發展到第五期。大約近三分之二會自行消褪，但是持續產生病變者，通常會對視力造成莫大的傷害。治療方面，對第三期建議作冷凍或雷射治療，成功率可達七、八成。第四及第五期則須施行網膜或玻璃體手術，手術成功率低，視力預後也差。當然早產兒通常較多合併有其他身體病變，如腦部發育不全等，統計數字也顯示早產兒較易產生斜視、近視、散光等眼疾，這些都可能加重對視力的影響。事實上，對「早產兒視網膜病變」的防治最重要是預防早產。隨著科學的進步，人工受孕多胎化，低體重早產兒增加，且經由小兒科醫師的努力，早產兒的存活率大大的提昇，早產兒眼睛的照顧也愈形重要，一旦發生早產，適當調節給氧濃度、定期篩檢、早期治療，是給予寶寶一個更有品質的生命之不二法門。﹝資料提供：高雄榮總眼科部醫師  許淑娟﹞

所謂「糖尿病視網膜病變」，是糖尿病患長期血糖控制不良，進而破壞血管，導致眼球內出血、結疤。諾貝爾眼科 張朝凱醫師指出常見的症狀有視力減退、眼前出現浮動的黑點，視力突然變壞幾近失明等，早期糖尿病視網膜病變，沒有特殊症狀，須經醫師檢查及早發現。 【主因為糖尿病患長期血糖控制不良，可能與下列變化有關】1) 黃斑部水腫：黃斑部位於視網膜的正中心，是視力最敏銳之處，也是對於缺血最敏感的地區，當血流不順暢時，黃斑部容易水腫，感光的機能相對地變壞。 2) 眼球內出血：新生血管破裂造成眼球內出血（玻璃體出血），光線通過瞳孔後受阻於混濁的玻璃體，視力必然變壞。3) 視網膜剝離：眼球內反覆出血會導致結疤（纖維化），使視網膜變形，甚至將視網膜扯離眼球壁，造成網膜剝離症。【治療方法】1) 雷射光凝固療法：局部雷射光凝療法可用來治療因視網膜內微血管滲漏而引起的黃斑部水腫，當視力因黃斑部水腫而產生變化時，應早期治療使水腫消退。 增殖前期糖尿病視網膜病變及增殖期糖尿病視網膜病變（一部份），可用泛雷射光凝固治療，尤其當視網膜病變惡化到可能產生新血管，即須接受雷射治療，以消除新生血管，預防眼球內出血，此法不但具預防性，也是公認為可靠的方法之一。 2) 手術治療：玻璃體是填充於眼球內透明的水膠物質，當網膜新生血管出血，流入玻璃體時，原本清澈的玻璃體會變成混濁，玻璃體若不能自行恢復透明時，即須施行玻璃體切除術。當眼球內結疤嚴重，把視網膜扯離眼球壁，造成視網膜剝離時得施行手術治療。

台灣有「近視王國」之稱，尤其五、六百度以上高度近視最常見。而視網膜剝離和近視有著密切的關係，高度近視很容易引發視網膜剝離，一般正常人發生視網膜剝離的機會約萬分之一，而高度近視者危險性增加十倍，高度近視者平時應詳細檢查視網膜。因為一旦產生視網膜剝離，便有導致失明的可能。視網膜是內襯在眼球後壁的一個薄而纖細的感覺組織層，是眼球最主要、最關鍵性的組織，它是視功能（包括光覺、形覺、色覺）的策源地，是光刺激轉化成視覺神經衝動的所在。它的特殊性在於：1 結構複雜；分10層組織、3種神經元和二套血管供養系統。2 組織脆弱；厚度最薄，黃斑區及鋸齒緣最薄處的厚度約0.08－0.09㎜，靠視乳頭處最厚約0.4㎜易遭損傷破壞。3 代謝旺盛；耗氧量及糖分解力超過身體中任何其他組織。因此，視網膜易受各種病理因子的損害而產生多種的視網膜疾病。視網膜就像照相機的底片一樣，負責將看到的影像忠實呈現。視網膜的感覺層與色素上皮層，正常時是緊密黏貼，這兩層組織大部分靠更外層的脈絡膜供給其營養，一旦視網膜感覺層與視網膜色素上皮層分離而發生視網膜剝離，視網膜感覺層就會失去大部分的營養供給而機能退化。視網膜剝離屬眼科急症，必須緊急治療，否則視力預後不良，甚至無復明希望。高度近視者的眼球擴大拉長，眼球壁變薄也愈脆弱，先會產生破洞，再慢慢滲水至視網膜下方產生剝離現象。視網膜剝離有兩個前驅症狀：1閃光幻視，即在視網膜無光線的刺激時仍見閃光，乃由玻璃體牽引視網膜而引起。2 周邊視野突然出現一群浮動黑點，乃因視網膜破裂時產生微小玻璃體出血引起。接著會產生進行性的視野缺損，其範圍與視網膜剝離部位相對應，或視力減退。視網膜剝離時不痛不癢，但會看到一大片黑影或看東西時影像扭曲，視力減退或色調改變，有的人還會有一些前驅徵兆例如看到黑點、黑影、蜘蛛絲或黑雲在眼前飄動或眼前突現閃光，即使眼睛閉起來時也會感覺得到；少部分患者會有視野缺損的症狀。值得一提的是，所謂「飛蚊症」乃普遍存在於高度近視或六、七十歲以上的老年患者，多數是良性的玻璃體退化所產生，只有少部分突然黑點增加或形態改變，甚至伴隨閃光者才可能是產生視網膜裂孔或視網膜剝離。視網膜剝離初期常無症狀，且多只有單眼病變，一眼正常，常讓人忽略。，高度近視者應有定期檢查視網膜的習慣，否則不經意碰撞，都可能讓視網膜剝離，若早期發現，治療效果良好。早期發現的視網膜退化或裂孔，可以在門診接受雷射光照射或冷凍治療，不必住院。若已有視網膜剝離，便須住院接受手術治療，手術方式以「鞏膜扣壓術」為主，若合併有玻璃體出血，便需採「玻璃體切除術」。另外針對某些網膜剝離之患者，可以適用一種新的方法──「氣體網膜固定術」，手術時間較短，對眼球組織傷害較小。另外強調一點，若患者有一眼視網膜剝離，另一眼也有百分之十的機會產生同樣問題。因此雙眼都要詳細檢查，且手術後也需接受三個月至半年的定期追蹤檢查，以早期發現新的病變，達到「早期發現，早期治療」的最終目標。

炎炎夏日又到了，地屬亞熱帶的台灣每到夏天，愛美的女性也早已準備好陽傘、防曬用品來迎戰陽光，避免紫外線對肌膚造成傷害；事實上，除了皮膚外，人體的靈魂之窗也容易受到紫外線傷害，而衍生出黃斑部或視網膜等病變。諾貝爾眼科雷射機構 張朝凱 醫師表示，受到臭氣層保護，陽光照射到地球上的紫外線約僅五％穿透大氣層，其中九十％為紫外線Ａ，十％為紫外線Ｂ，而大部分的紫外線Ｃ則為臭氧層所吸收，因此，人體受到紫外線的傷害主要為紫外Ａ和Ｂ。紫外線Ａ由於穿透力強，容易形成眼睛深部視網膜的光害，例如老年性黃斑部病變，或加速視網膜色素細胞炎的患者感光細胞的退化。紫外線Ｂ則會造成眼睛各種不同的傷害，尤其是在雪地、沙漠、海面等陽光折射強烈的地區，容易造成嚴重的破壞。紫外線Ｃ的能量高但穿透力低，可能造成眼角膜表皮灼傷；雖然大部分來自太空的紫外線Ｃ已為臭氧層所吸收，但部分人造光源如電焊、紫外線殺菌燈或雷射等。光照性眼炎又稱為「紫外線眼炎」，是指因為紫外線照射而造成角膜及結膜的淺層炎症反應。光照性眼炎多因電焊工作時未配戴防護鏡，或圍觀電焊所引起；醫療院所使用紫外線消毒時，若未適當防護，也可能導致此一病症；而雪地、沙漠、沙灘，或烈日下長途逆光行駛在高速公路上，反射的紫外線進入眼中，也可能引起類似光照性眼炎的症狀，稱為「雪盲」。光照性眼炎主要原因是紫外線照射造成角膜上皮細胞破皮脫落，其症狀通常出現在受到紫外線照射後的二至十二小時內，突然發生畏光、流淚、異物感、灼熱感、劇痛、眼瞼痙攣、睜不開眼等症狀，同時合併視力減退、看燈光周圍有光暈或彩環；且往往是白天沒有症狀，半夜睡眠中突然痛醒。由於角膜上皮細胞有自然再生的能力，因此光照性眼炎大多可在二十四至四十八小時後自然痊癒，且一般不會有任何後遺症，但症狀發生時十分疼痛且視力減退，令人十分恐慌。諾貝爾眼科雷射機構 張朝凱 醫師建議，預防光照性眼炎或紫外線對眼睛的傷害，根源就是避免紫外線照射，夏季外出除了戴帽子、陽傘外，能夠隔絕紫外線的太陽眼鏡也基本配備。