#視網膜病變

根據臺北市立聯合醫院和國立臺北護理健康大學一項大規模研究顯示，國內糖尿病引起視網膜病變惡化民眾的醫療花費，比視網膜病變前多兩倍以上，住院天數也由平均2.3天暴增為6.9天，門診次數也由每年平均9.6次，大幅上升至36.9次。這項有關台灣地區糖尿病患及視網膜病變醫療耗用的報告，是由臺北市立聯合醫院副總院長翁林仲、國立臺北護理健康大學醫管所教授蔡維河等人共同發表，刊登在SCI期刊BMC Health Service Research。這項研究共調查了4,988位糖尿病患者五年期間的病情變化，翁林仲表示，在4,116位視網膜病情穩定的糖尿病患者中，每年醫療支出平均是美金1,921元（約合台幣5萬元），經四年追蹤，平均每年增加不到美金48元（約合台幣1,500元）。但另在872位糖尿病引發視網膜病變惡化的病患中，每年平均醫療支出，會由原來的美金1,921元，暴衝至美金3,326元（約合台幣10萬元左右）。另外有一特別現象就是，如果糖尿病網膜病變控制不良，最嚴重的網膜病變每年平均醫療支出均高達美金3,632元以上（約合台幣11萬元以上），實在是民眾與健保很大的醫療支出與負擔。※視網膜病變翁林仲強調，調查中發現，有視網膜病變的糖尿病患者，在總醫療費、門診次數、住院天數等，都高於沒有視網膜病變的糖尿病患；同時，隨著視網膜病變惡化的幅度，會同步加速消耗醫療資源。他特別呼籲加強控制視網膜病變，除了保有良好的視力和視覺功能亦可降低醫療費用支出。由於糖尿病容易引發多種合併症，且其伴隨的慢性併發症，會隨著病患年齡逐漸上升。翁林仲強調，目前臺灣正邁入高齡化社會，糖尿病不僅會影響當事人生活品質，還會增加許多家庭嚴重的經濟負擔。由於糖尿病引發的視網膜病變，常在不知不覺中惡化，容易讓當事人失去戒心。本身是眼科醫師的翁林仲指出，糖尿病患者約在5至10年後，會隨著時間引發視網膜病變的問題。他說，視網膜病變的初期症狀就是視力模糊和飛蚊症，視野會出現飄動黑點。如果不早期治療，還可能惡化為黃斑部水腫，視野影像出現扭曲變型，進而造成視網膜出血，可能一發不可收拾。因此他建議糖尿病患者，除了配合醫師治療控制血糖外，最好每半年至眼科進行一次眼底檢查，以便及早篩檢出視網膜病變，不要造成更大的遺憾。※糖尿病視網膜的基本變化是血管滲透性增加和小血管的阻塞，前者可使血液中的成份滲透而引起視網膜水腫等變化，後者則可導致視網膜缺氧而形成新生血管和玻璃體出血等變化。臨床上，病變依病期可分三期： • 非增殖期糖尿病視網膜病變 （ Nonproliferative diabetic retinopathy ） ，又稱基幕性糖尿病視網膜病變。<特徵>：微血管擴張所形成的微小動脈瘤，出血性栓塞併血管內容物外溢及黃色脂蛋白外溢所形成的硬性滲出斑。• 增殖前期糖尿病視網膜病變（ Pre-proliferative diabetic retinopathy ）<特徵>：多發性出血斑、多發性軟性滲出物、棉絮的軟性滲出斑、靜脈血管擴張明顯形成的靜脈串珠的現象、多發性視網膜內危血管異常、廣泛性微血管閉鎖、廣泛性水腫。• 增殖期糖尿病視網膜病變（ Proliferative diabetic retinopathy ）<特徵>：血管新生（包括視神經盤部及視神經盤部以外）、纖維組織新生－膠質細胞新生、玻璃狀體視網膜牽引、視網膜剝離、黃斑部剝離、視網膜出血、玻璃狀體出血。

一位40歲出頭的媽媽，因為雙眼視力模糊，需要她的國小女兒攙扶行走，診所眼科醫師診斷出是糖尿病引起的視網膜病變，將她轉診至臺大醫院新竹分院手術。 

糖尿病患除要注意血糖控制外，還要留意視網膜病變問題。眼科醫師表示，糖尿病視網膜病變發生機會與糖尿病病史長短有關，病史愈久，發生機會愈高。

視網膜病變導致失明是糖尿病的主要併發症之一。可怕的是，病變的初期沒有任何症狀，故糖尿病患者除了血糖、血壓和血脂的控制外，千萬不要以為視力減退是自然老化的現象，每年至少要檢查眼睛一次，以免延誤治療時機。臺北縣立醫院眼科主治醫師俞函杰表示，盛行率居高不下的糖尿病也會導致早發性白內障和青光眼，造成視力嚴重受損甚至失明。所以，患者對於眼睛的照護絕對不能忽視。糖尿病患者會因懷孕而容易導致視網膜病變惡化，更要提早檢查。俞醫師說明，糖尿病會引發視網膜血管滲水而產生網膜水腫，血管也會阻塞而造成網膜出血和缺氧，導致網膜新生血管，進而造成玻璃體出血，網膜剝離和青光眼，最後造成嚴重的視力損害，甚至永久失明。各種研究報告指出，糖尿病在被診斷出來的時候，同時會有高達21%的人患有視網膜病變，20年後則提高到60%。所以，患者至少每年要散瞳眼底檢查一次，醫師會依照病變的程度縮短追蹤的間隔。尤其視網膜病變初期沒有任何症狀，千萬不要等到有症狀的時候才去檢查，以免延誤治療。檢查以間接眼底鏡為主，必要時會加上螢光眼底攝影或眼底斷層掃描。治療上，若視網膜黃斑部水腫，可以注射類固醇或抑制血管新生的藥物，或用雷射。雷射治療可以有效降低失明的風險達90%，但無法恢復已經喪失的視力，因此早期檢查仍是非常重要的。如果玻璃體出血很厲害或視網膜剝離，則可以考慮玻璃體切除手術。手術有相當不錯的成功率，但以後仍應注意有再出血的風險。

凡眼前自覺有各種不同形狀、大小的黑點，如線狀、絲狀、泡狀、塊狀飄浮物，會隨眼球轉動飛舞，有時像蚊子在眼前飛，常令病人伸手抓不到、打不著，這些現象稱為飛蚊症。通常在病人看藍色天空、白色牆壁等亮麗之背景處時才發現它的存在。天主教耕莘醫院新店總院眼科 - 馮惠貞醫師指出，人體眼球內的玻璃體像一個雞蛋中的蛋白，為透明膠狀體。進入眼球的光線經過角膜及水晶體後，要通過玻璃體而投射，呈像在視網膜上。如果這個透明體變得混濁，就會產生漂浮物。玻璃體變質的機轉是因為玻璃體之溶化及膠凝過程引起的。飛蚊症一詞其實代表很多的病因，從毫無威脅性的胎生期血管組織系統之殘留物到最嚴重的視網膜病變都有可能。例如：(１)由玻璃體變性引起：隨著年紀老化，玻璃體會「液化」、並且產生一些混濁物。液化到一個程度就會縮成一團而離開視網膜，此謂之「玻璃體剝離」。這是最常見的，也是一種自然老化現象，特別是近視患者及老年人最易發生，這是一般常見的「好蚊子」。(２)由嚴重疾病引起的飛蚊症：這是由於玻璃體附近的網膜、視神經、睫狀體等等構造發生病變，包括睫狀體炎、葡萄膜炎、玻璃體出血(如糖尿病患者) 、網膜病變以及眼球內異物或寄生蟲…種類繁多，而導致玻璃體變化。這種並不多見，不過因為它代表了眼睛嚴重的毛病，是造成飛蚊症的最可怕原因。這種蚊子我們稱它是「壞蚊子」。馮惠貞醫師表示，多數的飛蚊症是良性的，少數則會對眼球有嚴重威脅。通常如果兩眼都有飛蚊現象，無法確定是那一隻眼睛有飛蚊者，若經過時間已很久，且這些現象並沒有加重或產生變化，飛蚊位置也固定的話，多為良性的「好蚊子」。反之，若有以下「壞蚊子」常見的症狀，這都是惡兆，應儘快就醫。1.突發性飛蚊現象2.局限單眼，飛蚊數目濃度增加中，蚊子飛舞方向不定3.有閃光性幻覺（閉眼或眼轉動時有光點，光圈，閃光或發光物體的感覺）4.有黑影遮住視野5.伴有嚴重的視力減退，視物變形或扭曲6.伴有眼睛發紅，疼痛，畏光，及淚水分泌過多7.伴有高度近視，高血壓或糖尿病等全身疾病若經醫生檢查診斷為良性者，應學習「視而不見」這些好蚊子。可是一次檢查的結果並不代表永遠沒有問題。馮惠貞醫師說，以往的治療法，都會給予以一些藥物治療，但效果並不佳。也有人用雅克雷射法治療，但並非所有的醫生都贊同這個治療法。若是符合以上「壞蚊子」特徵的，檢查以後，萬一不幸有嚴重的眼疾，就要針對該眼疾治療。

「人家都說西藥吃久腎臟會壞掉，我得糖尿病吃藥這麼久可以嗎？不會以後要洗“腰仔”吧？」隨著高齡化及肥胖人口不斷增加，國內糖尿病患人數已高達一百萬名，且有日益增加的趨勢。然而，長久以來「吃藥傷身」的疑慮是最讓糖尿病患關心的問題，光田醫院大甲分院新陳代謝科何逸然醫師表示，藥物控制對於糖尿病患而言，除了單純的血糖控制外，最重要的仍是避免引起身體其他器官如視網膜、神經、腎臟..等病變，因此千萬不要因害怕藥物傷身排斥服藥，反而可能造成身體更大的傷害。新陳代謝科何逸然醫師指出，糖尿病在發現初期，血糖值的變化大多不明顯，許多民眾採取不予理會的態度，其實是很危險的。由於血糖些微變化並不會讓患者本身出現「吃多、喝多、尿多」的典型三多症狀，日常生活中也不會有任何不適，因此很容易被忽略。但糖尿病可怕的地方，在於過高濃度的血糖會在不知不覺中緩慢地影響到全身每一個系統器官，可能導致視網膜、神經及腎臟病變等，或是造成缺血性心臟病、腦中風甚至截肢的命運，威力不可小覷。何逸然醫師強調，通常糖尿病發病後，便會跟著患者一輩子，第一要務便是做好自我血糖控制，通常只要控制得當，將可有效降低併發症的機率，並減少其惡化速度。通常除了飲食及運動外，服藥亦是血糖控制的有效方法。根據國外一項長達十年以上的研究結果顯示，糖尿病患者有按時服藥控制血糖者相較未服藥者，證實前者引發各種併發症的病患數目要比後者少得多，糖尿病患最顧慮的腎臟病變也更少。因此醫師呼籲糖尿病患，需要藉由藥物來控制時，就應該配合醫師指示放心服藥，不要因為擔心傷身害腎而本末倒置擅自停藥，以免血糖失控造成身體不適或引發其他併發症才後悔莫及。

病患A先生61歲，因經濟因素沒有加入全民健保，平日自覺身體健康，也從不身體檢查，最近突然感到視力急速下降，視線中央一片模糊，等了幾天症狀未好轉，只好就醫檢查，赫然發現視網膜已出血並水腫，視力只剩下不到0.1。醫師懷疑可能有糖尿病，經過抽血檢查，才知道空腹血糖值已經到達300 mg/dL，糖化血色素為13%，原來已經罹患糖尿病卻不自知，經過治療後目前血糖控制在150 mg/dL左右。臺北市立聯合醫院中興院區眼科醫師蕭雅娟指出，過去這類情況不算少見，但近年民眾健康觀念更進步，醫療更普及，此情況漸漸減少，最近短時間此類個案卻增多，因此她提醒40歲以上或有糖尿病家族史的民眾，應充分利用資源，定期抽血檢查，早期發現才不致造成無可挽回的遺憾。蕭雅娟說，糖尿病視網膜病變發生率與罹病長短及年齡密切相關。美國研究指出，糖尿病罹病20年後有95%以上的第一型患者及60%的第二型患者會產生不等程度視網膜病變。概括而論，患病5年，大約有10%的病患產生病變，患病10年約為25%，患病15年約為50%，患病20年後則約有90%的病患產生病變。她指出，糖尿病造成血液中血小板不正常附著增加，紅血球凝集增加，血脂異常，血管內皮生長因子濃度上升，進而血液濃稠度增加等等，造成視網膜血管病變而缺氧引起的不正常血管增生、出血、血管滲透性改變引起的黃斑部水腫等，都是造成視力下降原因。蕭雅娟提醒糖尿病人，眼睛保健是一輩子的事，視網膜定期追踪非常重要，正常眼底表現可每年追踪一次，輕微病變為6~9個月追踪一次，若產生出血或黃斑部水腫，已達增殖性視網膜病變，則至少3個月追踪一次，嚴重需每個月小心追蹤，才能確保眼睛健康，擁有良好視力。

視網膜變性屬於最常見的一類，約佔半數以上。發生在先天性缺乏維他命 Ａ（會造成夜盲症 ）或 Ｂ（會造成腳氣病）的人身上；會引起視網膜色素上皮、視網膜感覺細胞（包括有桿狀及錐狀細胞兩種）先天失調導致視網膜變性，即是俗稱的失養症。患者會有夜盲、視力不良、視野狹窄，甚至神經萎縮等症狀。  諾貝爾眼科雷射機構 張朝凱醫師指出，視網膜先天發育不良所造成原因有三項：一) 是最常見於早產兒，因為早產兒在保溫箱中吸收太多氧氣所致 。二) 是婦女在懷孕期受到有毒蛔毒感染也會引起這類疾病。三) 是染色體異常所致 ，一般最常見的是第十三對染色體變成三個所造成的。當懷疑患有先天性視網膜病變時，應儘早找眼科專科醫師詳細檢查，尤其是早產兒，或患者先天性夜盲症、腳氣症、失養症、血管病變者，更應該於出生後即帶至眼科檢查。只要孔瞳放大，利用眼底鏡或裂隙燈等儀器做視網膜檢查就能發現這些眼疾。如果要進步確認或了解疾病惡化的程度，可以做眼部超音波或腦部斷層檢查來輔助判斷。   是不是所有先天性視網膜病變都能治療？張朝凱醫師解釋，事實上，有時依病只有局部性的視網膜病變可以利用雷射、冷凍手術（例如：二氧化碳、氮氣或零下六十度的冷凍筆等 ）將受感染的細胞或瘤去除以達到治療的目的。若是廣泛性的視網膜變性就真的無藥可救了，失明或視力不良是必然的結果。   民眾都知道預防勝於治療，尤其是先天性的疾病，首先了解是那些原因造成這些疾病，在事前先防範。張朝凱醫師表示，父母應於婚前做些遺傳基因的健康檢查，以優生學立場來看，當夫妻倆有這類遺傳基因存在時，是否要孕育下一代可能就要慎重考慮；或者懷孕期有些禁忌也要特別留心，像是不可亂服成藥或抽煙、喝酒等。另外，小孩如果不幸罹患這類疾病，父母要堅強接受，立即治療，讓復原機會升到最高，最重要的是治療後應定期回診檢查，以免其他病變或復發的產生，才能真正掌控疾病。