#不孕

近來常有不孕高齡婦女，帶著求子心切的期盼眼神至門診詢問，不孕跟內分泌有無關聯性？仔細詢問病史？有些人甚至傾家盪產，藉著現今人工生殖醫學技術，仍無法圓其求子之夢。事實上，不孕當然與內分泌息息相關。正常的婦女常在準備生育時，才因做了內分泌檢查後，找到不孕的原因。那麼不孕到底和哪些內分泌息息相關呢？三軍總醫院內分泌新陳代謝科主治醫師吳令怡博士建議育齡婦女如下兩點：　1.　當妳25歲時，最好選擇一次正常的月經週期第2或3天自費檢測下列八項與生育相關內分泌數據；如果下列有任何一項數據極度異常，建議立刻就診：FSH（Follicular stimulating hormone）：濾泡促素PRL（Prolactin）： 泌乳素LH（Luteinizing hormone）：黃體促素TSH（thyroid stimulating hormone）：甲狀腺促素E2（Estradiol）：雌二醇；動情素Progesterone： 助孕酮；黃體固酮Testosterone：睪固酮在月經週期結束後2或3天檢查CA-125據統計發現，當檢測數據有任三項輕度異常時，且假設妳因工作、學業或其他因素計畫必需避孕兩年時。那麼，請避孕計畫，提前半年結束，準備受孕。因為據初步發現，上述任三項異常時，需調養或治療12-16個月，才能達到自然受孕的目標。專家還是希望育齡婦女能在29-30歲卵巢功能老化之前，順利自然受孕。當妳的數據有任五項異常時，建議考慮儘快懷孕。因為臨床上，妳已經是不孕高危險族群。未來成功自然受孕調養治療時間有可能拉長至2-3年。如果這時還因上述原因實施避孕，等到妳想懷孕時，有可能就必須藉由自費且昂貴人工生殖醫學技術來增加受孕率，此項支出對一個年輕家庭、夫妻雙方及其生涯規畫幾乎是[生命中不可承受之重。　2.　當妳28歲時，目前仍沒有生育的打算，正在使用任何方式避孕時，醫師建議在生日當天的女性朋友可以送給自己一份特別的生日禮物，除了追蹤上述八項與生育相關內分泌數據外，也可以進一步自費檢查AMH (Anti-Mullerian hormone)：抗穆氏管荷爾蒙。AMH可以幫助了解目前的卵巢儲存卵子的數目，如果其數值低於2 μg/l，表示卵巢功能嚴重老化，就建議想受孕的女性加快懷孕腳步。年輕的女性，不論妳是否結婚，或許懷孕不是現今的生涯規畫。但藉由內分泌的八項數據及AMH，可初步評估本身未來生育狀況。尤其在今日「女性也可撐起一片天」的職場社會中，大部分都較晚婚。而且現實生活環境的污染，也讓男女天然受孕力降低。初步了解自己，做好準備，才能順利的掌握未來幸福人生。

據統計，每六至十對夫妻就有一對為不孕所苦，東基婦產科主任徐文成醫師說：「性行為開放，罹患性病的機會相對升高，輸卵管一旦因性病遭到破壞，受孕機率必定減低。人工流產的濫用、晚婚及生育年齡延後，也大大降低懷孕機會……」不孕的原因為何？徐文成表示：「不孕的原因有一百多種，現代社會性行為開放，罹患性病的機會相對升高，輸卵管一旦因性病遭到破壞，受孕機率必定減低。人工流產的濫用、晚婚及生育年齡延後，也大大降低懷孕的機會。」據統計，每六至十對夫妻就有一對為不孕所苦。徐醫師表示，臨床上常見的不孕原因，有女性因素也有男性因素。女性因素：包括感染、排卵異常、輸卵管異常、子宮內膜異位等。男性因素：主要和精蟲的製造、運送、排出障礙有關。10％的不孕患者查不出不孕原因。 任何一次成功懷孕，從精蟲、卵子的形成到排卵、受精、著床，大約要經過十多個過程，偶有一個環節出錯都會造成懷孕失敗。徐文成說：「不孕的原因很複雜，不只是傳統上認知的女性單方面問題，夫婦倆應該一起攜手合作、共度難關，面對不孕，男性尤其應該先看醫師。女性的年齡越長，懷孕機會越低，四十歲婦女的懷孕機會僅剩二十五歲的三分之一，高齡還能順利懷孕生育的婦女，表示其卵巢、子宮仍健康有活力。」談到與女性一生生命週期息息相關的月經與卵巢，徐文成說明，卵巢是女性生殖系統最重要的器官。位於婦女骨盆左右兩側，靠近子宮處的一對卵巢，其主要功能是釋出卵子和製造荷爾蒙。卵巢功能一旦出了問題，卵子就不能成熟釋出，荷爾蒙分泌也必遭到波及而導致月經異常或不孕。青春期的女性，兩側卵巢約有三十萬個卵子，每個卵子又被細胞包圍而逐步長成無數小濾泡，月經規則的女性，受到腦下垂體荷爾蒙的作用，每月會有十幾個濾泡長大，其中一個成功釋出卵子並移往輸卵管。在輸卵管與精子合而為一的受精卵，會繼續游往子宮內膜著床、孕育新生命；卵子精子受精不成，或游往子宮的胚胎沒有著床，子宮壁便會剝落成為月經。徐文成醫師曾經為一名小二就有初潮的小女生看診，他表示現代女性的初潮比昔日早，歸因於飲食生活促使卵巢提早發育。針對青春期的女生常有的月經紊亂問題，徐醫師輕鬆的說：「十七歲前，女性卵巢尚未發育成熟，加上功課繁重的壓力，月經紊亂很正常，請家長不要太擔心。」哪種月經狀況該找醫師診療呢？東基產兒科護理長黃素貞提醒父母，孩子初經太早來（十歲前初經來潮）或太晚來（十六歲之後，初經還未報到），都該趕緊就醫，女孩的初經太早來可找婦產科或小兒內分泌科就診。遇到經血過多（月經超過一週，經血也未逐日減少）、過少、或嚴重經痛，也應及早就醫診療。月經是小女生蛻變為小女人的大事，應該為她補身體，助她「轉大人」嗎？東基營養師張靜芬認為，充足均衡的營養加上鐵、鈣的補充，就能讓小女生順利生長。由於女性體內的鐵質會因每次經期而耗損，鐵質的補充非常重要，鐵質含量高的食物有紅肉、豬肝、腰子、貝殼類和紅棗、枸杞、深綠色蔬菜，鯖魚雖然屬白肉魚類，但魚身上顏色呈紅黑色的長條狀「血和肉」含鐵量極高。至於鈣的補充，要注意除了攝取牛奶、豆腐、起司等鈣含量高的食物，還應重視運動和適量日晒，以順利使皮膚內的膽固醇變成維生素Ｄ，促進鈣質的吸收。坊間所賣的維生素常標示著鈣＋Ｄ3，Ｄ3是已經活化的維生素Ｄ，唯有健康的腎能夠順利將維生素Ｄ轉化為促進鈣吸收所需的Ｄ3。針對經痛的緩解，營養師建議患者不妨適量攝取具有抗發炎成分的月見草油、魚油或亞麻仁油。本文轉載自宇宙光雜誌2008年六月號第58～61頁「診療室的春天」專欄文章提供：台東基督教醫院　吳方芳

子宮肌瘤是最常見的一種婦科腫瘤，根據統計，生育年齡的婦女大約有百分之二十都有子宮肌瘤。。臺安醫院婦產科周輝政醫師表示，超過40歲的婦女當中，有百分之四十到五十都患有"無症狀的子宮肌瘤"。所謂無症狀的子宮肌瘤，指的是子宮長有肌瘤，但是沒有經血過多、腹痛或是頻尿等等症狀，所以患有無症狀子宮肌瘤的婦女，通常不會因此去找醫師，往往是在例行的健康檢查當中，發現子宮肌瘤的存在。許多人會感到奇怪：為什麼子宮長了一個很大的子宮肌瘤，卻沒有什麼不舒服的症狀？周輝政醫師說明，子宮肌瘤的症狀除了和肌瘤的大小有關以外，肌瘤的位置也很重要。長在子宮內層，靠近子宮腔的肌瘤特別容易發生出血的症狀，長在子宮外側的肌瘤，症狀較少，也就比較不會引起注意。子宮肌瘤最常見的症狀包括以下幾點：一、出血與經痛：這是子宮肌瘤最常見的一種症狀，也是患者尋求診斷與治療最主要的原因。通常患者會有各種程度的貧血。會造成痛經的通常是一種稱為「子宮腺肌症」的良性子宮瘤，外觀上和子宮肌瘤不容易區分，但是有經驗的婦產科醫師可以藉由病患的症狀和超音波的影響，把它和子宮肌瘤作一區分。開刀前區分這兩種腫瘤相當重要，尤其是想要保留子宮，只切除腫瘤的患者。因為子宮肌瘤可以很完整的切除下來，但是子宮線肌症的腫瘤和子宮肌肉之間，並沒有明顯的界線，往往無法完整切除。二、慢性骨盆腔疼痛：有時子宮肌瘤太大，造成骨盆充血或是子宮肌瘤的組織壞死，往往造成骨盆腔慢性疼痛，月經時間以外，也會有疼痛的症狀。三、壓迫的症狀：子宮肌瘤大到某一程度以後，就會產生壓迫的症狀。最常見的是因為壓迫膀胱產生頻尿的症狀，有時會也壓迫輸尿管導致輸尿管水腫或是腎臟水腫；較少的情況會壓迫大腸，造成便秘甚至腸阻塞；極少數情況下也會壓迫下肢的血管，造成血管栓塞。四、不孕：真正因為子宮肌瘤引起的不孕症相當少，佔所有的不孕病人中不到百分之三的比例。大部分的子宮肌瘤可以經由婦產科的門診檢查以及腹科超音波檢查而被發現，有經驗的超音波醫師可以經由超音波檢查，區分出子宮肌瘤和子宮線肌症，準確度相當高。百分之九十九以上的子宮肌瘤是一種良性的肉瘤，只有大約有千分之三是屬於惡性的腫瘤。雖然腫瘤的良性還是惡性，必須手術以後經由病理檢查才能知道，但是並不是每一位有子宮肌瘤的患者都必須接受手術。沒有症狀的子宮肌瘤通常不需要開刀，但是如果有下列的情況時，則必須考慮接受手術：‧異常子宮出血，導致貧血，而且無法用保守的療法改善。‧慢性的骨盆疼痛，合併有嚴重的痛經、性交疼痛，或是下腹部不舒服。‧急性下腹部疼痛。‧頻尿或是輸尿管水腫。‧子宮肌瘤長的很快，或是停經以後還繼續長大，這時候必須考慮惡性腫瘤的可能性。‧大的子宮肌瘤，並且有壓迫的症狀。‧不孕，除了子宮肌瘤以外，沒有找到其他的異常。過去許多人認為，子宮的大小到懷孕三個月以上，最好就要開刀拿掉子宮，但是有一些教科書認為，只有在不想要生育而且有明顯症狀的情形下，才必要因為子宮肌瘤進行子宮切除手術。子宮切除的方式包括將子宮整個切除的全子宮切除術，以及保留子宮頸或是少部分子宮下半段的次全子宮切除術，除了子宮切除術以外，也有一些保守的內科療法，被用來處理子宮肌瘤的問題。例如一種荷爾蒙製劑GnRHa，可以用來讓身體處於一種「假停經」狀態，在六個月內讓子宮肌瘤的大小減少40-60%，但是因為費用相當高，健保並不給付，打針以後會出現更年期的症狀，因此頂多只能用藥六個月，停藥以後，子宮肌瘤的大小仍會恢復。周輝政醫師強調，由於子宮肌瘤的治療，必須依據個人的狀況以及相關檢查的結果而定，決定手術之前，應該詳細和您的醫師討論。即使暫時不需要開刀，仍應定時回醫院檢查。

為什麼要以子宮頸黏液的記錄作為評估的一個標準呢？原因是女性體內的動情激素，除了刺激卵泡成熟外，也會刺激子宮頸的腺體分泌陰道黏液，女性陰道分泌的黏液有一定的周期變化，這是一項有效的生殖力指標。新店耕莘醫院婦產科醫師 張正坤表示一般而言，月經週期內至少五、六天應有黏液出現，這些黏液與精液酸鹼值相似，可保護精子不受陰道酸性環境的傷害，當黏液最多時即為適合受孕的排卵期，平均有3.9天為最佳行房時機；在這段期間，子宮頸黏液會變成透明柔滑，如葉脈狀網絡分布的黏液，可以幫助健康精子向前移動；黏液愈多，精子愈容易游向卵子。國外甚至發現，即使男性精子數量只達正常值八分之一，只要陰道黏液品質夠好，仍有自然受孕的機會。在這種情況下，因此只要掌握周期行房，受孕機會就會大增。原則上，自然生殖科技讓婦女自我記錄陰道黏液至少三個月，如果子宮頸黏液的記錄顯示子宮頸黏液的品質不好，很可能就是荷爾蒙內分泌出了問題。此時，醫師會配合荷爾蒙評估、基本生理檢查，再對症下藥。有些職業婦女在門診時聽到要自我記錄陰道黏液，便會擔心忙碌的工作或上班時間會影響記錄工作的進行，事實上，在「自然生殖科技」克靈頓模式系統中的這項黏液記錄，所有觀察是以平版、無味、無色的衛生紙在陰道口按照指導程序檢測所作的一項觀察紀錄。並不直接用手指作內診檢查，只要學得這項紀錄的方法，幾乎所有的婦女都可以在半分鐘內完成記錄工作。值得一提的是，學習自我記錄陰道黏液並不僅僅是不孕婦女的專利，事實上，這個依標準作業程序所得的一個客觀的形式記錄，亦可以反應您的婦科健康狀態，在整個黏液記錄的過程中，猶如聆聽身體與您的對話，讓您更深刻的了解與愛護自己。

自1994年台灣大規模推行唐氏症母血篩檢，以及近年來許多醫療院所在懷孕早期利用超音波測量胎兒頸部透明帶篩檢唐氏症以後，唐氏症的發生率就大幅降低。但是到目前為止，高齡孕婦，尤其是懷孕年齡超過34歲的孕婦，仍然是進行羊膜穿刺的主要對象，原因是超過34歲以上的孕婦，懷有唐氏症寶寶的機率會大幅上升，而且隨著年齡呈現直線的增加，在衛生署的政策上，仍然鼓勵34歲的孕婦接受羊膜穿刺。但是34歲以上的孕婦一定要進行羊膜穿刺嗎？事實上，目前有許多爭論。贊成34歲以上的孕婦一律接受羊膜穿刺的學者認為，34歲以上的孕婦，是寶寶罹患唐氏症的高危險群，如果只進行母血篩檢或是胎兒頸部透明帶測量，就會有些唐氏症胎兒不會在產前被診斷出來。但是也有學者認為，許多高齡的孕婦，本身就是晚婚，或者本身是不孕症的患者，對於羊膜穿刺的風險，會感到特別憂慮，這一點必須要相當考慮。臺安醫院婦產科醫師 周輝政表示，根據過去七年來超過1000位34歲以上的孕婦統計發現，使用母血篩檢，可以篩檢出82%的唐氏症。當然，如果全部進行羊膜穿刺，可以篩檢出全部的唐氏症，但是利用例行性的羊膜穿刺取代母血篩檢的代價是每多篩檢出一個唐氏症，就有可能多出1.26個因為羊膜穿刺所造成的流產，其邊際風險相當高，所以就統計學的觀點來說，34歲以上的孕婦，並不一定就需要進行羊膜穿刺，先利用胎兒頸部透明帶篩檢法或是母血篩檢法，如果是高危險群，再進行羊膜穿刺，也是一個不錯的選擇。但是對於40歲以上的孕婦，因為資料較少，還無法做成結論。當然，這樣的觀點純粹是就宏觀的角度來看，每個孕婦還是必須以自己的角度來衡量。例如：有些高齡孕婦本身就懷孕不易，這時候就必須考慮羊膜穿刺所帶來的風險；有些媽媽已經有一兩個小孩，這時候如果產下唐氏兒對於家庭可能會帶來嚴重的衝擊，直接進行羊膜穿刺可能是一個合理的選擇。所以這些研究，並不是說34歲以上的孕婦就一定不要進行羊膜穿刺，只是提供高齡孕婦多一個選擇。您必須考量自己的狀況，和醫師進行溝通。

即使台灣進入高齡化、少子化的趨勢，雖然孩子的教養費用逐年升高，生活壓力上升，但渴望膝下有子的父母還是比比皆是，門診中就常見這樣的例子。42歲的小慧(化名)不孕多年，也曾是各大醫院不孕門診的常客，去年小慧來院探病時，無意中得知自然生殖門診的設立，決定抱著半信半疑的心情姑且一試，在做了一陣子的外陰黏液紀錄後，由紀錄結果發現其排卵功能不良，且每次經期結束後一周內，還持續會有咖啡色分泌物，又經檢查確認有子宮內膜息肉存在，在用子宮鏡切除約2公分的瘜肉後，再加上藥物治療改善外陰黏液的分泌狀況，持續追蹤外陰黏液紀錄三個月後終於順利懷孕，順利生下金豬寶寶。此外，隨著新移民的人口漸增，門診中也常見到大陸新娘的身影，43歲的尹華(化名)在家鄉曾有過一段婚姻並已結紮，後因再婚之故，嫁到台灣，她自覺年紀已不小，又急思為夫家傳承香火，於是來門診諮詢是否可以早日懷孕，經手術接通輸卵管後，再持續做了三個月的外陰黏液紀錄追蹤便順利懷孕，雖一度不幸流產，但三個月後又順利懷孕至今。新店耕莘醫院婦產科醫師 張正坤表示，自然生殖科技是以疾病為導向的治療，首先須找出器官的問題加以治療，再由外陰黏液紀錄探究生殖功能的問題，進一步治療。上述的幾個例子都是真實的案例，即使已屆不惑之年，或是曾經有過失望灰心，只要願意再踏出新的一步去尋求醫學上的幫助，也許一個新生命的萌芽，屬於媽媽的春天就不遠了。

女人的幸福在擁有健康的身體和美滿的家庭，而自然生殖科技就能夠達成這樣的目標，自然生殖科技的外陰黏液紀錄系統能讓婦女監測和維持生殖和婦科健康。也能讓婦女以自然的方式選擇避孕或懷孕。自然生殖科技主要的基礎是依據Dr.Hilgers建立的外陰黏液紀錄系統。由婦女每日自我記錄外陰部黏液的情形來做為診斷治療的依據，不同的婦科和不孕疾病會有不同的紀錄結果，可偵測出子宮頸癌、卵巢癌、乳癌、子宮內膜異位、多囊性卵巢等疾病來加以治療。不孕的婦女，透過自然生殖科技也能以外陰黏液紀錄偵測出是否有排卵不好、子宮頸黏液不好、黃體素不足等問題來加以治療。依美國自然生殖中心的統計，不孕者單靠克靈頓模型系統就有20-40%的受孕率，若再輔以藥物治療，受孕率可達八成左右。自然生殖科技是找出不孕的疾病讓婦女恢復能生育的狀況，不過，有些病人不孕的原因仍需要手術治療。新店耕莘醫院婦產科醫師 張正坤表示在自然生殖科技的範疇內，強調以顯微手術來恢復婦女生殖系統的原貌。不孕者需要手術的情況有子宮肌瘤、子宮內膜異位、多囊性卵巢藥物治療無效或輸卵管不通等病況。2004年七月在美國奧哈瑪舉行的自然生殖科技會議上，由Dr.Boyle發表的研究指出，在愛爾蘭有351位接受試管嬰兒失敗的病人，轉而尋求自然生殖科技的幫助，其中有93位成功懷孕，此外自然生殖科技沒有多胞胎、胎兒體重過輕及早產的後遺症，而根據統計，試管嬰兒術後多胞胎的機會高達30-40%，早產率約25%。自然生殖科技的外陰黏液紀錄能提供高品質的健康照顧，讓婦女能自然選擇懷孕或避孕，也能監測、維持、評估婦女生殖與婦科健康，讓婦女都能當個擁有健康的身體和美滿的家庭的幸福女人。

經痛是許多女性曾有的夢魘，在不孕的婦女中有近六成有經痛的症狀，主要症狀是下腹疼痛，有些人還會有腰酸、子宮下墜感，甚至頭痛、噁心的情形產生。談到經痛，首先要先了解經痛的種類，經痛分成單純性經痛和再發性經痛兩種。引起單純性經痛的原因主要是月經來潮時，前列腺素過高引起子宮劇烈收縮，因而感到疼痛，其特點有大都是從初經開始起3年內就有的經痛、月經來後才開始痛、疼痛的過程都不會超過三天與一陣陣的痙攣收縮痛，通常不會引起不孕。至於再發性經痛則是因器官病變，如子宮內膜異位、子宮腺體肌瘤等而引起的經痛，是造成不孕的主因，特點為經痛會越來越痛、月經來的前一天就開始痛、疼痛的過程常會超過三天以及持續性悶悶的脹痛。新店耕莘醫院婦產科醫師 張正坤表示不孕的婦女中，有近四成有子宮內膜異位的病症。罹患子宮內膜異位最常感受到的症狀就是經痛，此外，還有慢性骨盆腔痛、性交痛、月經前出血、月經過多的現象。病人常在月經未來前，下腹兩側就開始感到持續性的疼痛，且常超過二天以上，隨著年紀的增長，病人常會越來越痛。子宮內膜異位有多種原因會導致不孕，常見的原因是造成卵巢功能不良、輸卵管阻塞、胚胎著床困難等。子宮內膜異位及子宮腺體肌瘤病人的外陰黏液紀錄會有排卵功能不佳、子宮頸黏液分泌不良及黃體素不足的情形。依自然生殖科技對子宮內膜異位的治療原則，會先以手術清除病灶，再以「外陰黏液紀錄」檢測是否有其他功能上的問題。依照自然生殖科技的外陰黏液紀錄的結果，如果發現病人有排卵功能不佳，則使用排卵藥來促進排卵；如果有子宮頸黏液分泌不良的情形，就會使用藥物來增加子宮頸黏液；如果是黃體素不足引起子宮內壁太薄，則建議於排卵後補充黃體素。治療後的病人在觀察外陰黏液時，若發覺出現清澈滑潤可拉長的黏液時，就是最好的受孕時機。子宮內膜異位的病人不論病情輕重，目前在醫學上認定手術的進行都會對成功懷孕有相當的助益，手術方式的首選就是進行腹腔鏡手術，同時，自然生殖科技尤其強調精細顯微的手術技巧，使用的縫線也較一般手術為細，目的在避免手術後產生沾黏的後遺症。經痛的女性的外陰黏液紀錄如果出現不孕的特徵時，應先用超音波來確認是否有子宮內膜異位，而自然生殖科技對子宮內膜異位的治療，首先在於恢復病人生殖器官的正常狀態，接著恢復其生殖功能，當器官及功能都能恢復自然生機就能以自然同房的方式順利懷孕了。