#糖尿病保腎護心卓越機構

「如果沒有你們，我應該早就出事了。」一名罹患糖尿病的92歲婆婆緊握著醫師的手，慶幸自己高齡仍能身體健朗，每週可以五天到機構跟大家打招呼，擁有穩定的生活品質與充沛活力。想起過去非常抗拒接受治療的她，甚至不願意打胰島素控制血糖，卻在醫師團隊的細心溝通、不厭其煩地家訪與衛教，讓她卸下心防，開始接受用藥並得以控制病情。台灣基層糖尿病學會陳宏麟理事長表示，婆婆從70歲開始就與團隊建立起超過20年的醫病關係，至今病情穩定，無重大併發症。雖然婆婆常說她周遭朋友都中風、心肌梗塞，更多是洗腎多年的老鄰居，自己卻能活到現在，真的不敢相信。其實，這就是台灣基層糖尿病學會《糖尿病保腎護心卓越機構》存在的價值，我們不僅結合醫療及生活照顧，更從診所延伸到居家，只為成就每一位糖尿病友健康的日常。 糖尿病共病風險高! 心腎損傷不可逆，穩定控糖及早介入可推遲洗腎 根據113年衛福部統計，糖尿病為國人第五大死因，腎病變則為第八大死因，平均每3位糖尿病友中即有1人合併慢性腎病變，兩種疾病密不可分。台灣基層糖尿病學會陳敏玲秘書長表示，當血糖長期過高，會導致腎臟微血管受損及腎絲球壓力過大，進而造成腎功能惡化，也會進一步影響心臟。此外，糖尿病與心血管疾病亦息息相關，長期高血糖會引起大小血管病變，增加心肌梗塞、心臟衰竭與腦中風等風險。 陳敏玲秘書長也指出，早期腎病變無明顯症狀，許多病友在初期階段並不會感到不適，一旦病程進展至第3b期以上，腎功能往往已顯著衰退，甚至出現不可逆的損傷，以及需要面臨洗腎風險。陳敏玲秘書長強調：「越早發現，越能爭取治療機會。」建議初診斷時，要先檢測腎絲球過濾率和微量尿蛋白，之後每年至少檢測一次；若已有腎病變，即需要每三個月積極追蹤，並評估使用控糖藥物如SGLT2抑制劑治療，不僅穩定控制血糖，亦具有心腎保護力，可降低心衰竭風險與心血管疾病，在腎臟方面，則是能夠延緩腎功能惡化、延遲進入洗腎階段。 圖/「卓越機師DKD直飛領航研討會」衛福部中央健康保險署石崇良署長致詞畫面 醫病共照不只開藥 「保腎護心卓越機構」打造一站式照護 照護不僅是藥物治療，還包括心理支持、病識教育、個人化衛教。《糖尿病保腎護心卓越機構》的一站式照護，強調醫病之間的緊密合作，依病況提供合適的生活習慣建議，陳宏麟理事長表示，病友才是身體的主人，醫療團隊再厲害，也只是教練與後援，真正下場「打球」的是病友本身。自2019起，台灣基層糖尿病學會開始推動《糖尿病保腎護心卓越機構》認證，過去病友同時罹患糖尿病與慢性疾病，需前往不同院所就醫，不僅耗時費力，也容易造成照護上的斷裂與資訊落差，現在病友只要在《糖尿病保腎護心卓越機構網站》上搜尋生活圈附近的認證診所，便可在同一地點接受完整的共病照護，提升就醫意願與治療延續性。 圖/「卓越機師DKD直飛領航研討會」台灣基層糖尿病學會陳宏麟理事長簡報畫面 穩定病情、在地安心變老，打造有溫度的醫病關係 配合政策腳步，台灣基層糖尿病學會也落實推動衛福部「三高防治888計畫」，目標在於找出80%的三高個案納入共照網、其中80%接受生活習慣諮詢、再讓照護網內80%的病友病情穩定控制，達到延緩失能，提升國人健康餘命。《糖尿病保腎護心卓越機構》整合糖尿病、高血壓、心臟病、腎臟病等慢性病的共病照護，由醫師、護理師、營養師、衛教師等專業團隊合作，協助病友改善生活型態，形成一個完整的照護體系。陳宏麟理事長更表示，若病情穩定並持續配合治療，只要定期回診，仍可維持良好的健康狀態，甚至有病友成為「病友專家」，不僅自我管理得當，也有能力鼓勵與幫助他人。 台灣基層糖尿病學會於昨(3)日舉辦卓越機師DKD(糖尿病腎病變)直飛領航研討會，會中邀請所有《糖尿病保腎護心卓越機構》團隊成員化身為卓越機師，共同推動保腎護心領航計畫與落實直飛照護模式，以協助糖尿病友都能夠安心抵達保腎護心目的地。現場集結超過上百家醫療團隊，同時以實體及線上方式參與活動。衛福部中央健康保險署石崇良署長致詞時表示，三高與慢性病對國人的健康與健保財務造成重大負擔，期盼能透過基層診所的力量共同守護病友，避免病情惡化與併發症的發生。過去SGLT2抑制劑的健保給付僅限於糖尿病與部分心臟衰竭的病友為主，然而自今年三月起，已擴大給付適用於慢性腎臟病，陳敏玲秘書長表示，這項政策也讓醫師在用藥策略上有所調整，學會此次集結百位卓越機構醫師團隊交流共病照護，並持續推動保腎護心篩檢機制、呼籲及早介入，進而提升病友疾病識能。盼望未來能擴大機構的據點，進一步提升照護品質，為病友提供更全面的支持。 陳宏麟理事長最後強調，卓越機構所推動的正是「在地健康老化」的理念，期盼每一位國民從中年邁入老年階段，能在熟悉的醫療環境中，持續獲得整合照護。在各個機構中，我們也看到已有不少病友已與醫師長達十年以上的互動，這樣長期建立的信任與陪伴，不僅協助穩定病情、延緩惡化，也延伸到家屬的衛教，讓醫療不只是醫療，而是共築一段有溫度的醫病關係。 圖/「卓越機師DKD直飛領航研討會」台灣基層糖尿病學會黃維人理事簡報畫面

（優活健康網新聞部／綜合報導）一位糖尿病齡20年的74歲陳大姐，因擔心用藥容易上癮或傷腎，長年未良好控制，過往飯後血糖幾乎都是高於200mg/dL，糖化血色素部分往常更是達9～10％（數值高於6.5％即為糖尿病）。至陳宏麟診所就診時發現腎臟已出現病變，腎絲球過濾率（eGFR）已剩30 mL/min/1.73 m2，若未即時介入，恐於2~3年內步入洗腎。雖已過早期黃金診療期，但經過醫護團隊加強其病識感的提升及破除患者迷思後，開始積極接受醫護人員團隊的建議按時服藥，腎臟功能及血糖控制都逐漸進步，拾回腎力人生。 糖友降血糖　更要及早預防腎臟病變 陳宏麟診所院長陳宏麟表示，這位大姐是相當棘手的案例，患者一來到門診就發現糖尿病問題嚴重，腎臟也已經面臨病變。陳宏麟說明，之前來診所前不僅已出現蛋白尿，血糖也已需每天打兩劑胰島素才得以控制，已過了早期診療的黃金期。 儘管女兒也是從事醫療相關領域，但由於老人家自己住在鄉下，很難隨時叮囑。詢問過往醫療經驗，由於患者缺乏病識感的情況下，認為打針會上癮或者是吃太多藥對腎臟不好，有時連胰島素都沒有按照醫囑來進行施打，甚至有段時間還相信民俗療法自行抓中藥吃，因此病情一直沒有改善。 陳宏麟強調，腎絲球過濾代表著清除廢物的能力，腎絲球過濾率衰退到30 mL/min/1.73 m2表示腎功能已相當不好。如果仍然控制不良，腎功能可能每年以5～10 mL/min/1.73 m2的下降速度惡化，不出2、3年時間恐需洗腎。 由於個案已經面臨大小血管的病變，因此陳宏麟在治療策略上除以降血糖，血壓，血脂等等風險因子為目標外，更要同時考量保護腎臟及其他器官，以及連帶可能產生的大血管病變所導致更多併發症的危機。 遵從醫囑　搭配新藥　健康腎力新生活 所幸這位病患在來到保腎護心卓越機構認證的陳宏麟診所後，透過團隊專業的心腎風險資訊提供及積極衛教之下，鼓舞患者開始重視自我風險管理，於治療三年後，搭配糖尿病口服新藥控制並按時服藥之下，腎絲球過濾率已經進步，維持50~60 mL/min/1.73 m2，胰島素也調節至一天只要打一次，精神狀態因為血糖穩定而變好，人也變得更開朗。陳宏麟表示，為方便讓更多民眾取得衛教資訊，台灣基層糖尿病協會也特別架設「糖尿病保腎護心卓越機構-快找你的控糖好厝邊」線上衛教網站 （https://actonmrf.com/ ），除了能快速了解更多糖尿病相關風險預防知識，若有相關醫療需求，民眾也可於網站查詢最鄰近的認證機構診所諮詢。 很多糖尿病患者的迷思，認為吃藥或者打針對腎臟不好，但中斷醫療只會加速惡化，建議與醫生進一步討論個人的治療期待與腎臟保健目標，決定適切的治療計畫。陳宏麟提醒，除了要遵照醫囑，同時也要根據個人狀況聽從營養師建議做飲食調整與改善，才能讓身體變得更健康。 糖尿病患1/3都有心血管疾病，甚至有一半患者是因為心血管併發症而離世，而腎臟不好也會連帶影響心臟功能，故共病照護是很重要的環節。陳宏麟表示，目前糖尿病新藥已經可以能夠保護腎臟、心臟，不僅減少腎臟壓力、發炎、延緩腎功能惡化，也能降低26%心臟衰竭機率，新藥甚至可以排糖，提早使用對於糖胖症（糖尿病與肥胖共病）的治療有穩定體重的效益。 經過這次認真進行治療，陳宏麟發現這位大姐不僅都準時回診，也懂得透過生活習慣的調整乖乖服藥。陳宏麟鼓勵患者，不要因為不了解病情而抗拒治療，只要找對方法配合醫囑，糖尿病也能夠維持生活品質、找回健康 更多基層診所與衛教資訊： 糖尿病保腎護心卓越機構-快找你的控糖好厝邊 https://actonmrf.com/ 關鍵字：台灣基層糖尿病協會、糖尿病、腎病變、腎功能、蛋白尿、洗腎、診所、糖尿病保腎護心卓越機構

（優活健康網新聞部／綜合報導）一位退休近70歲罹患糖尿病的婦人，血糖長期控制不佳又伴隨蛋白尿狀況，平常並未特別控制飲食，故體重始終居高不下，一直都未察覺疾病惡化。醫師嚴正指示必須控制蛋白尿，不然疾病很難改善。在營養師教育跟病友互相鼓勵之下，漸漸開始主動遵照醫囑服藥，也進行飲食調整，減少垃圾食物攝取。目前身體狀況已大有改善，體重也控制下來。4成糖友不知已有蛋白尿　腎功能恐已悄悄惡化曾競鋒診所院長曾競鋒醫師表示，蛋白尿是糖尿病腎病變發生最常見的首要徵兆，但一旦偵測到蛋白尿時，多半表示腎臟已受損到一定程度。如果輕忽而未及時介入照護，未來可能更加速腎功能衰退，甚至惡化到必須洗腎，更提高了腦中風、心臟病風險，這幾乎成為腎病變的三部曲。根據台灣基層糖尿病協會(TACD)於2019年「及時篩、腎心安」計畫調查顯示，台灣在基層診所的糖尿病患者有近7成合併高血壓，超過4成有慢性腎臟病，甚至超過8成合併高血脂症。面對這樣的狀況，協會也延續推動「及時篩、腎心安」2.0計畫，鼓勵積極介入糖友的治療流程，改善糖友的照護。曾競鋒醫師說明，2020年「及時篩、腎心安」2.0計畫擴大普查5萬位糖友中，發現高達4成的糖友對蛋白尿沒有正確認知，亦不清楚蛋白尿的出現代表腎臟功能已處於持續惡化狀態。有鑑於此，協會今年(2021年)加以透過「及時篩、腎心安」3.0計畫，改善糖友的腎臟保護觀念並積極提升糖尿病腎病變照護品質。推動過程中發現，參與的基層診所不論從掛號櫃台、診間醫師、營養師等，紛紛投入與病患溝通糖尿病腎病變發生風險因子，及偵測蛋白尿重要性的相關衛教。透過有效溝通，不僅加深了醫病關係，也更強化病患遵從度。此外，為了方便讓更多民眾取得衛教資訊，台灣基層糖尿病協會也特別架設「糖尿病保腎護心卓越機構-快找你的控糖好厝邊」線上衛教網站 (https://actonmrf.com/ )，除了能快速了解更多糖尿病相關風險預防知識，若有相關醫療需求，民眾也可於網站查詢最鄰近的診所諮詢。遵照醫療團隊指示　穩定服藥遠離洗腎目前糖尿病的治療觀念在基本血糖目標的控制監測以外，腎臟、心臟保護也是治療關鍵重點。除了糖尿病，國人常見的高血壓問題也是導致腎臟及心臟病變的主要原因之一。根據臨床資料，糖尿病合併高血壓，會增加2倍以上的心衰竭風險，如果糖尿病合併蛋白尿，造成腎臟惡化風險更會上升至3倍以上。除了控制好三高有助於改善蛋白尿以避免腎臟提早惡化以外，若能於初期及早察覺蛋白尿發生並遵循醫師治療，將更有機會改善甚至逆轉蛋白尿發生。糖尿病通常給藥的種類相當多，過往有些年長者甚至會自行斷藥，造成治療中斷而使病情惡化或引發心腎併發症。曾競鋒醫師建議，基層診所的醫療團隊要與糖友或家人多點溝通，提醒他們可配合使用保護腎臟、治療蛋白尿的藥物，也讓病患更安心用藥。如近年有許多新型口服治療藥物發現減少腎臟、心臟壓力，可兼顧良好心臟及腎臟保護，對於糖尿病患者和照護家屬來說是一大福音。最後曾競鋒醫師提醒，糖尿病患者需定期固定追蹤自身蛋白尿狀況，按時回診持續謹遵醫囑勿自行停藥，才能常保「腎力」人生。關鍵字：台灣基層糖尿病協會、糖尿病、腎病變、腎功能、蛋白尿、洗腎、診所、糖尿病保腎護心卓越機構