#頭痛

近日新竹市發生一家五口在家中同時死亡7日才被發現，發現時熱水器還在點著火，浴室水還在流；另有一對夫妻及小孩突然同時頭暈、頭痛、感覺吸不到氣；一位年輕女性獨自居住，每次洗完澡後，都會感覺頭暈、噁心接著就近乎暈厥。這些案例都是在過年前後發生一氧化碳中毒的真實案列。行政院衛生署新竹醫院急診科林保方主任表示，雖然醫院、消防單位一再宣導、教育民眾，但令人遺憾的中毒事件仍是一再發生，所以特別再將一氧化碳中毒做一番介紹，讓民眾能更加提高警覺，防患未然。一氧化碳(CO)是無法用五官感覺的氣體，能抑制血液帶氧能力，殺人於無形，故被稱為無形殺手。在密閉或通風不良的空間中，任何可燃物燃燒時都會產生一氧化碳，尤其家中因密閉或通風不良，使用瓦斯熱水器或瓦斯爐、汽油、煤炭等燃料不當，導致碳化合物燃燒不完全，因而產生一氧化碳中毒。林保方主任指出，醫院大部分是檢驗一氧化碳氧和血紅素百分比，一氧化碳氧和血紅素百分比濃度愈高，傷害就愈大。大致上來說，一氧化碳氧和血紅素達10-20%會產生頭痛、運動會喘；達30%時，會產生頭昏、頭痛、判斷力喪失；達40%-50%時會意識不清、昏厥；大於60%-70%時，會昏迷、抽搐、呼吸衰竭；大於80%時可立即死亡。一氧化碳對身體之毒性是多方面的，包括了下列的傷害：1. 心臟血管系統：單純缺氧、心律不整，甚至心肌梗塞。2. 神經系統：抽筋、頭痛，甚至失去意識，約15-40%病患會有神經後遺症，如痴呆、巴金森氏症、失憶症等。3. 肌肉及腎病變：肌肉壞死、水腫、橫紋肌溶解症等。4. 眼病變：眼盲、視野缺損、視網膜缺損等等。5. 胎兒毒性：孕婦婦女的胎兒有相當高比例會大腦委縮、小腦症、舞蹈症等等。林保方主任表示，就診斷及治療而言，診斷主要是依據病史及臨床症狀，再測量血中一氧化碳氧和血紅素濃度即可迅速診斷，在治療方面則有下列要項：1. 維持呼吸道、呼吸及循環：必要時甚至需插管使用呼吸器。2. 使用百分之百氧氣：使用80分鐘純氧，可使一氧化碳濃度減半。3. 高壓氧治療：若使用2大氣壓氧46分鐘，而3大氣壓氧23分鐘可使一氧化碳濃度減半。林保方主任呼籲民眾，最重要是防患未然，注意家中燃器使用、保養及通風，必要時可請消防單位協助檢查，如此才可永保安康。

一位二十六歲年輕女性，過去健康狀況良好，平常生活規律，也沒有不良嗜好。某天她開始感到容易疲倦及輕微頭痛，以為是感冒就自己到藥房購買成藥服用。三天後，卻被家人發現半夜意識不清及抽搐，緊急送急診，在使用抗癲癇藥物治療後住院觀察，不久病人開始發燒和逐漸意識不清，經過腦脊髓液檢查，確定是單純疱疹腦炎。臺北市立聯合醫院中興院區神經內科醫師陳威志指出，單純疱疹腦炎是由單純疱疹病毒引起的致命性疾病，死亡率可以高達百分之五十到七十。病毒會先感染到非神經組織，例如上呼吸道、黏膜、皮膚等，再經由血液或神經等途徑到達中樞神經系統。陳威志說，單純疱疹腦炎表現，剛開始可能沒有異狀，頭痛、發燒、全身無力、嘔吐是最常見症狀，病情可以在幾天內快速惡化到意識不清程度。此外，抽搐、半身輕癱、言語障礙或人格改變等也常常發生。他還說，一旦懷疑是單純疱疹腦炎，必須儘快安排檢查及治療，腦部影像檢查（電腦斷層或磁振造影），能夠顯示局部病灶或是腦水腫、出血等。還有腰椎穿刺也是必要檢查，因為將取得的腦脊髓液化驗可以偵測到疱疹病毒的存在。他表示，在患病初期使用抗病毒藥物治療，可以降低病人死亡率並改善預後，然而許多存活下來病人，可能遺留嚴重神經學後遺症。陳威志提醒，因為單純疱疹腦炎是一種嚴重疾病，如果發現家人或朋友有上述現象，一定要儘早就醫，以免耽誤病情。

頭痛是人們常見的病痛之一，但大部分的人就醫態度並不正確。民眾常見的迷思之一是：我最近這麼常頭痛，是不是長了腦瘤？事實上，絕大多數的神經科醫師都會告訴你，腦瘤以頭痛來表現的反而是在少數（科學統計證明，腦瘤的常見症狀應該是癲癇發作及局部神經學症狀如肢體無力或意識變化）。迷思二是：我數年前曾出過一次車禍也有撞到頭，跟目前的頭痛有沒有關係？事實上，腦傷造成的頭痛絕大多數會在兩星期內發生，延遲到數月甚至數年之久的頭痛多半跟腦傷無直接關係（但老人家有時因為腦傷造成硬腦膜外出血倒是有可能在一段時間後才發生症狀）。天主教耕莘醫院新店總院神經內科-劉議謙醫師，特別針對兩種神經科門診常見的頭痛加以說明。希望提高大家對頭痛的認識與了解，學會如何自我診斷並照顧自己的頭痛。一、壓力性頭痛（緊張性頭痛）此類型的頭痛與緊張的日常生活與隨之而來的壓力可謂息息相關，疼痛的強度多在輕度與中度之間，雙側性、非搏動性的緊繃性鈍痛是它最常見的出現形式，對止痛藥的反應良好，但解鈴還需繫鈴人，這類頭痛的發生其實就是提醒自己，是不是最近的生活給自己太大壓力了。二、偏頭痛近年來醫學界對於偏頭痛的了解可說是突飛猛進，雖然對於它的病理機轉還有些許爭議，但對於治療及診斷可說是十拿九穩，劉議謙醫師指出，幾年前有臨床醫師做過研究，頭痛病患只要符合三要件：（１）頭痛起來必須中斷工作休息一下（２）頭痛會伴隨噁心嘔吐感（３）頭痛起來的時會怕光，如果符合這三項，偏頭痛的診斷正確率高達七成以上，除了上述三種症狀外，搏動性的頭痛、前兆症狀、中到嚴重程度的疼痛也都是它的臨床特徵之一。目前對於偏頭痛的治療傾向於慢性預防及急性治療雙管齊下，尤其是預防頭痛發作的治療，幾乎已經成為大多數醫師的共識，但良好的治療效果仍然需要很好的醫病互信及病人的配合。

您最近常常睡不著？或者很容易驚醒？常有些人會說有好長一段時間不易入睡，白天常常無法集中精神或者常覺得記憶力減退等症狀，除了服用安眠藥外，從中醫觀點有什麼方法可以改善呢？在中醫醫學中「不寐」，即一般所謂〝失眠〞，症輕者入寐困難，有寐而易醒，有醒後不能再寐，亦有時寐時醒等，嚴重者則整夜不能入寐。在西醫對睡眠障礙的定義：一種睡眠的質或量令人不滿意的情況，且持續一段時間。抱怨睡眠潛伏期過長、夜醒的頻率增加或睡眠無恢復性，而失眠持續時間至少四週以上，失眠頻率為每週三次以上。失眠可引起病人焦慮、抑鬱，或恐懼心理，並導致精神活動效率下降，妨礙社會功能。不寐常見於西醫學的神經官能症、更年期綜合症等。奇美醫院中醫部主任－劉鳳醫師表示，一般中醫認為正常的睡眠，依賴於人體的〝陰平陽秘〞，臟腑調和，氣血充足，心神則安定。不寐病位多在心，主要指神明之心，與肝、膽、脾、胃、腎關係密切。臨床症狀有虛實之別，虛証大多由於陰血不足或氣血虧虛，治療多以滋補肝腎或益氣養血；實証宜清火化痰，消導和中。劉鳳醫師指出，臨床上有以下幾種類型，治療多以調整陰陽為原則：心脾兩虛型：其症狀有多夢易醒、心悸健忘、頭暈目眩、四肢無力、精神疲倦、飲食無味、氣色不好、胸悶胃口差，可服用歸脾湯。陰虛火旺型：其症狀有心煩不寐、心悸不安、精神焦慮、容易生氣、頭暈耳鳴、健忘、腰酸夢遺、五心煩熱、口渴咽乾，可服用黃連阿膠湯。心膽氣虛型：其症狀有不寐多夢、易於驚醒、膽怯恐懼、遇事易驚、心悸氣短、倦怠、小便清長或虛煩不寐、形體消瘦、面色蒼白、易疲勞或不寐心悸、虛煩不安、頭目眩暈、口乾咽燥，可服安神定志丸。痰熱內擾型：其症狀有不寐頭重、痰多胸悶、心煩、嘔惡噯氣、口苦、目眩或大便秘結、一夜難眠，可服用溫膽湯加黃連、瓜蔞。肝鬱化火型：其症狀有不寐、急躁易怒、嚴重者徹夜不寐、胸悶肋痛、口渴喜飲、不思飲食、口苦而乾、目赤耳鳴、小便黃赤或頭暈目眩、頭痛欲裂、大便秘結，可服用龍膽瀉肝湯加減。除了以上類型外，在日常養生也可以運用食療的方式來促進睡眠，平時在家可以煮些藥膳來改善睡眠，劉醫師提供下列食療以供參考：生大棗、桂圓、核桃、蓮子共煎湯，可酌加冰糖或紅糖沖服。白木耳燉冰糖。蓮子粥：蓮子去心、芡實、鮮荷葉加適量糯米，煮粥食用。核桃芝麻丸：胡桃仁、黑芝麻略加，掐成泥作丸服用。另外可以經常按摩穴位如：兩耳神門穴、兩手腕部之神門、靈道、通里及內關穴，上述穴位皆有定心安神的效果。對抗對失眠，在日常生活中，保持心情愉快尤其重要，盡量避免情緒激動，適當的活動及規律的生活作習，都能有直接助益。劉醫師建議，有失眠現象的民眾，治病宜早；按時服用藥物，可配合氣功及心理治療。此外，因失眠証型諸多，如何辨証分治，選方用藥，須有賴於專業合格之中醫師處方用藥為宜。

在家醫科門診經常可以聽到病患除了主要症狀之外，還會描述最近感覺很累，或者容易疲勞這些伴隨的症狀。雖然多半疲勞隱含著病患本身可能罹患了某種器質性的疾病，但是臨床上發現有越來越多的病患，其疲勞的症狀反反覆覆，有時後可以嚴重到影響日常生活的功能，但是往往給予病患進一步檢查後，其身體檢查以及實驗室的檢查結果皆為正常。因此這種無法將疲勞歸因於特定的病因時，便應該要考慮病患是否罹患了「慢性疲勞症候群」。為恭紀念醫院家庭醫學科陳乃釧醫師表示，日前有諸多相關的文章討論慢性疲勞症候群，除了疾病本身的複雜性之外，類似症狀的病患逐漸的在家醫科門診或健康檢查中增加，職場上也發現勞工因為疲勞造成無法專心工作，降低了生產力，也會間接導致產業界的損失。臨床上所謂的疲勞包括了三個主要的部分，無法參與活動(沒有特別原因的感覺全身乏力)、無法維持一般的活動(亦即容易疲勞)、難以專心、記憶力下降及情緒的不穩定(心智上的疲勞)，這些疲勞的症狀要和嗜睡，呼吸困難、肌肉無力作一個區分，雖然這一些症狀也經常伴隨著疲勞的發生。而依據疲勞的時間長短可分為，(1)近期性疲勞：疲勞症狀持續不到一個月的時間，(2)長時間疲勞：疲勞症狀持續超過一個月，(3)慢性疲勞：疲勞症狀持續超過6個月。【慢性疲勞症候群臨床診斷標準】1994年美國疾病管制局將慢性疲勞症候群的診斷標準重新定義為：臨床上經過診斷，無法解釋，反覆發作且持續一段時間的虛弱疲勞感，和病患日常生活活動沒有關連性，無法因為臥床或休息而緩解，症狀嚴重影響並降低了一半以上原本的工作能力及效率或其他社交的活動等。並且在慢性疲勞發生後，伴隨以下四項或四項以上的症狀超過6個月的時間包括：自覺短期記憶力或注意力降低喉嚨疼痛頸部或腋下疼痛性淋巴腺腫肌肉疼痛 遊走性的非發炎性關節痛(無紅腫現象) 不尋常或者嚴重性的頭痛 睡覺後起床感覺更加疲倦 即使從事過去可以勝任的活動，也會產生持續24小時以上之全身疲倦感慢性疲勞症候群好發於中年女性，其主要特徵為虛弱、疲勞伴隨著全身無力，淋巴結疼痛，關節疼痛，發抖，身體微熱，運動後不適感，肌肉疼痛。陳乃釧醫師說，病人多半也會描述當疲勞發生時，經常伴隨著一些上呼吸道感染的症狀，惟其感染症狀消失後，疲倦感更加嚴重，導致睡眠和認知功能受到影響，進而影響其日常工作。慢性疲勞症候群的病因有許多的推論，包括感染引起，尤其是EB病毒感染、免疫系統功能障礙、自律神經失調、精神疾病的問題，特別是重度憂鬱症、纖維肌痛症(fibromyalgia)及過敏等等。但是目前為止，尚無法用任何單一原因來解釋慢性疲勞症候群的病因。目前比較認同的是慢性疲勞症候群為一個神經內分泌－免疫系統失調的多因性疾病。陳醫師指出，由於其他疾病合併有疲勞的相關鑑別診斷非常多，因此在診斷慢性疲勞症候群之前，必須先排除包括感染性疾病、神經內分泌系統疾病、精神疾病、血液或風濕免疫系統等診斷後方能確立；大量的實驗室檢查對於沒有病史及身體檢查正常的疲勞患者來說是沒有幫助的。慢性疲勞症候群治療目前對於慢性疲勞症候群病人的治療，以維持病人日常生活的功能及避免繼續惡化為主，尚未有治癒的方法。其中則以認知行為治療及漸進式的運動治療法被認為最有效控制症狀且維持較久的方法。研究顯示慢性疲勞症候群的病患癒後雖然不佳，即病患經常會有反覆發作的情形，但卻沒有因為慢性疲勞症候群而導致器官衰敗或死亡的案例。陳乃釧醫師說明，認知行為治療是指治療師在每一次一小時的治療內，針對患者對於疾病的認知想法及行為因應加以調整改變，在許多的臨床實驗中都證實，此療法可以明顯改善病人疲勞的嚴重程度及減少生病的感受。漸進式的運動雖然可以改善疲勞的症狀，但是相反的，研究結果也顯示過度的運動，亦可能會因為使免疫系統失去調節而加重疲勞的感覺。因此漸進式運動治療法是請病患依照自己身體狀況，以不增加現有疲勞感覺的運動時間安排適當的體能活動，逐漸增加病患的運動耐受性。( 1 )支持性療法：慢性疲勞症候群的病患因為疾病造成日常生活功能的下降，經常會出現憂鬱症狀，除了給予抗憂鬱劑之外，應該給病患更多的時間，予以同理心及支持，讓病患了解慢性疲勞症候群及身體的極限，以減輕疾病對病患的衝擊。( 2 )藥物及飲食療法雖然有眾多的藥物包括三環抗憂鬱劑(Tricyclic antidepressants)、selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI)或更甚至於低劑量的類固醇(每天5~10mg )發現可以改善病患的症狀，飲食方面則有月見草油、維生素B12、低糖低酵母菌飲食方法等等，惟目前沒有任何的藥物或飲食方法成功的證實可以用來治療慢性疲勞症候群。

「顱內動脈瘤」，其實不是腫瘤，故無良性惡性之分，它通常是因血管壁因故變的薄弱後，在血流不斷的衝擊下逐漸膨出似氣泡般，俗稱「血管長泡泡」。沒有破裂前，正如暴風雨前的寧靜般的沒有徵兆，一般的斷層掃描也無法查出，目前只有高階健檢使用的64切斷層血管攝影可以做早期篩檢。日前敏盛醫院接獲一名85歲女士，因顱內動脈瘤破裂，意識陷入重度昏迷，但由於血管因老化而過度彎曲，不利於栓塞，手術治療便成為需要考慮的一個選項。在充分與家屬溝通過後，醫師決定實施顱內微創開爐術。顱內微創開爐術能在夾除動脈瘤的同時清除血塊，及實行顱內壓監測，術中使用高階誘發電位監測，可確認兩側大腦功能保存良好，由於該手術傷害小，恢復快，該名病患在三天後即由重度昏迷恢復意識。敏盛醫院表示，顱內動脈瘤臨床上依出血的嚴重度可分為五級，輕者只有劇烈頭痛，意識仍然清醒。越嚴重的昏迷指數就越低，預後和嚴重度有直接關聯；通常40%的病人會死於第一次的出血，生存者也會面臨再度出血及出血後血管欒縮造成大中風的危險。治療主要是針對預防再度出血為主，目前有兩種方式，一為所謂的血管內治療，利用導管做白金線圈的栓塞，優點是不需開顱術，缺點是再發率較高，需定期做腦血管攝影，另外如果血管太彎時，也不容易成功。另外一種方式則是「手術」，傳統的開顱術，傷口大，破壞較多，現已發展出微創開顱手術，傷口小、破壞少、恢復快，也不需理光頭，手術是在顯微鏡下將動脈瘤夾除，手術中再輔以精密的監視設備，使危險性更低，而且動脈瘤的再發率也很低。故對於年邁的老人家而言，可以提供更安全有效的治療。  顱內動脈瘤是一種隱形殺手，死亡率及殘障率很高，如果可事先篩檢出，宜及早治療，一旦破裂後，需儘快利用栓塞或微創手術來預防再出血已提高治癒率。

頭痛一般可分為腦部引起的頭痛或腦部以外所引發的頭痛。所謂腦部引起的頭痛就是腦子裡面長東西，如腦瘤或腦出血，此種狀況比較嚴重，需開刀治療，但此種頭痛所佔的比例極少。而腦部以外所引發的頭痛，又以緊張性頭痛（張力型頭痛）與偏頭痛兩種最為常見，頭痛患者有九成以上都是這兩種情形所引起的。腦部以外所引起的頭痛，問題較為單純，主要是受到外在的影響產生機能性的失調，而非腦內產生實質病變。◎腦瘤或腦出血：這類型頭痛的特色就是一天比一天更痛，特別是早上起床的時候，吃止痛藥也沒什麼效果，因為此時腦壓最高，同時會有噁心嘔吐的症狀，隨著病情的惡化會出現神經功能的缺損，例如手腳無力、麻木、走路不穩。◎緊張性頭痛：緊張性頭痛的特色在於發作時頭部肌肉緊繃，尤其是兩側顳葉（太陽穴附近）及頸部的肌肉緊繃，感覺像是孫悟空套著緊箍咒。緊張性頭痛的原因一般跟工作壓力與睡眠不足有關。 ◎偏頭痛：這類型頭痛的特點就是一側太陽穴會有抽動感，抽動情況類似心臟脈動，也有部分患者兩側太陽穴皆會抽痛。臺安醫院 黃尚本醫師指出偏頭痛最主要的發病原因，是血管不正常的收縮與擴張，造成腦部壓迫感，而血管的收縮擴張，基本上與自律神經系統有關。偏頭痛並非腦部本身有問題，而是機能性失調，包括：睡眠不足、天氣變化、月經前後、個人狀況、刺激性飲食。偏頭痛患者中，超過三分之二都是女性，主要是因為女性在情緒的控制上較不穩定，容易生氣、焦慮與衝動。研究更發現，偏頭痛尤其好發於10幾歲到40歲左右的女性身上，這與工作忙碌、家庭壓力、月經週期有很大的關係。有些偏頭痛患者在發作前會有視覺前兆，像是看到閃光或黑影、產生幻覺、嗅覺異常，有的患者某側身體或臉部會暫時麻木。偏頭痛患者在發作期間，頭部會感到劇烈的抽痛，嚴重者會伴隨噁心、嘔吐、怕光、怕吵，輕度活動也會讓頭痛情形加劇。發作時的疼痛程度，與個人體質以及當時的情緒有關，如果患者已經連續好幾天沒睡好，頭痛將更為嚴重。偏頭痛發作時通常會持續4小時以上，甚至長達數天的時間，個體間的差異很大。有頭痛體質的病人，應該到大醫院的腦神經科進行檢查，以排除是否為腦部病變造成的頭痛，醫師會先為患者進行神經功能檢查，以瞭解其神經功能是否有缺損。神經功能檢查是簡易的動作測驗，如有需要，醫師也會安排患者進行腦波檢查。

頭痛和睡眠有著密切的關係，有些人頭痛痛到睡不著，有些人睡到一半卻因為頭痛醒過來，是因是果很難論定。我舉一個病例來說明：李先生正值中年，脖子稍短，肚子略大。近半年來，他常常早上醒過來就頭痛，有時半夜也會痛醒。除頭痛外，偶而有呼吸困難或窒息的感覺。早上醒來的時候，即使有足夠的睡眠時間，仍然感覺到疲倦，白天也容易打瞌睡。詢問之下，原來李先生在睡覺時有大聲打鼾的情形，李太太也察覺到他在睡眠當中，有時會有短暫呼吸停止的現象。李先生罹患的是「睡眠呼吸中止症」，頭痛只是這個疾病的臨床症狀之一。據統計約有百分之七的民眾有慢性的晨起性頭痛，原因可能和睡眠障礙有關，特別是睡眠呼吸中止症候群。這種人在睡覺的時候往往會大聲打鼾，以及短暫和間歇性呼吸停止的現象，此病症是可以治療的。而其他引起晨起性頭痛的原因還包括：高血壓、骨骼肌肉疾病、喝酒、服用鎮靜安眠藥物等等。所以一味地使用止痛藥或安眠藥並不能完全解決睡眠和頭痛的問題，必須確認症狀，給予正確的診斷，才能夠達成有效的治療。以下介紹其他幾種與睡眠有關的頭痛。「血管性頭痛」往往是單側搏動性的頭痛，與睡眠很有關係。例如偏頭痛就是一種常見的血管性頭痛，雖然失眠是誘發的重要原因，但睡眠也可以導致偏頭痛的發作，尤其當一段時間的疲累之後，放鬆去睡個大覺，就可能因為偏頭痛的發作而醒過來。另外如叢發性頭痛，其患者都有頭痛發生在睡眠當中的經驗。「緊張性頭痛」是最常見的慢性頭痛，也與睡眠有關係。常見的緊張性頭痛，往往是兩側壓迫性的，以前額和後腦為主。它除了發生在白天之外，患者可能在天未亮的清晨，例如四點左右，就因為頭痛醒過來，或者醒過來之後發生頭痛，有的人還有失眠的現象。而規律和充足的睡眠是消除緊張性頭痛的方法之一。有一種頭痛，幾乎發生在睡眠當中，特別是快速動眼期的睡眠，此時眼睛快速轉動，並且有作夢的現象。這種頭痛我們稱之為「睡眠頭痛症候群」。病人常因為頭痛痛醒，持續約一個小時，同時會感覺到噁心。這種頭痛以六十歲以上的老年人居多，有時候原因不明，必須要特殊的藥物才能治療。對於與睡眠有關的頭痛，有時候需要安排睡眠多項生理檢查，了解頭痛發生在睡眠的哪一個階段，以及是否合併其他睡眠障礙，如睡眠呼吸中止症等等。接受睡眠檢查的病人，必須於夜間前來睡眠檢查室睡一個晚上，接受腦電圖、眼電圖、肌電圖、呼吸及血氧濃度偵測，才能夠確立診斷，得到理想的治療。