人臨終前有什麼預兆？安寧療護醫師揭「5種徵兆」生命已快到盡頭
了解臨終前的過程
我想，無論是誰，想像自己的死亡都是件不容易的事。這或許是因為不知道會有什麼樣的痛苦等在那裡，自己又是不是能夠承受。以前的我，也是這樣。但根據我成為安寧照護醫院的醫師、送別逾3000名病患的經驗，我能告訴各位：「 幾乎所有患者都是在沒有痛苦的情況下離世。」我所送走的病患，臨終時的表情都極為平靜，甚至還有不少人像是露出微笑。
再度重申，只要能適當緩解症狀，幾乎所有病患的臨終都非常安詳。這件事情千真萬確。前面已經說明過，癌症患者去世前一週經歷了什麼過程。而本節想更進一步地介紹，人在最後會是如何走向生命終點，而在離開前，又會經歷哪些過程。
多數癌症末期患者都會接受化療，但是當化療失去效果時，我想主治醫師都會宣布積極的抗癌治療到此結束。此時，病患仍舊很有活力，就算身體較為虛弱，也是因化療的副作用或疼痛等癌症的症狀所導致，只要能有效緩解，多數人都能恢復精神。
請看下一頁的圖，這是癌症患者的身體狀況與日常動作的自然變化。抗癌治療結束後，即使過了一段時間，病患仍可過著相對有活力的生活。但從死前約至兩個月開始，病情就會急速惡化，身體也會以肉眼可見的速度變差。
我們這些從事安寧照護的醫療人員，會稱這種現象是「週單位變化」，意思是指患者的病情與身體狀況，每一週都會有很大的不同。然後到了死前一週，就會轉變成「日單位變化」，也就是每天的狀況都會改變，且變化的速度加劇。接著到了去世前一到兩天，就會變成「小時單位變化」，並會出現典型的症狀。
我們稱這些症狀為患者死前的5大徵兆。具體來說，包括：意識混濁、死前喘鳴、下顎呼吸、四肢發紺與摸不到橈骨動脈這5種。當這些徵兆出現時，我們就會判斷時間差不多了，並告知家屬：「 不是今天、就是明天，可能的話，請盡量陪在患者身邊。」病患的耳朵直到最後仍聽得見，不妨播些他喜歡的音樂、家人輕鬆地交談，或是對患者說話等，我想都很好。
許多病患表示，希望死前能像平常一樣度過最後時光。所以我希望家人都能陪在他們身邊做些平常事。畢竟，能像日常一般生活是件很幸福的事。所愛之人過世是件非常難受的事，我想，事先了解5大徵兆，對於臨終陪伴必定有很大的幫助。
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臨終的5大徵兆
接下來，我想具體說明臨終的5大徵兆：
1. 意識混濁
死前1～2週開始，病患昏睡的時間就會慢慢增加。到了死前幾天，愈來愈多時間呈現睡眠狀態，即使呼喚，他多半也沒有反應。這就所謂的意識混濁。但是親近的人、所愛之人的陪伴，病患還是感受得到。此外，聽覺會留到最後一刻。最近也有報告顯示，直到臨終前，腦波對人聲都會產生反應。
也就是說直到生命的最後一刻，患者都能聽見重要親人的聲音。所以我會告訴家屬：「請在病患身邊，握著他的手說話。因為直到最後，他都還能聽見你們的聲音。」
2. 死前喘鳴
當昏睡的時間變多，唾液和痰的吞嚥就會變得愈來愈不順利，也因此呼吸時會出現嘎嘎的聲音，看起來就像在喘息，所以稱為死前喘鳴。
死前喘鳴發生在沉睡時，因此患者並不像家屬所想的那樣感到痛苦。從表情等也能判斷他是否難受，如果擔心，我想可以請主治醫師或護理師協助確認。雖然也有家屬覺得死前喘鳴會讓患者痛苦，希望能幫他抽痰，但勉強抽痰反而會讓他們更不舒服。
約有35％的患者會發生死前喘鳴，通常約在去世前2天出現。我會告訴陪病的家屬：「 不需要勉強抽痰，只要用紗布巾擦拭積在口中的分泌物即可。」
3. 下顎呼吸
再過一段時間，病患的呼吸會變得粗重，下巴看起來像在大幅度的上下擺動，這樣的狀態稱為下顎呼吸。雖然看似在呼吸，但胸部並沒有起伏，並非有效呼吸。一旦變成這種狀態，就代表他們已經沒有意識，卻不會感受到痛苦，所以冷靜陪伴最為重要。約有95％的患者會發生下顎呼吸，多半出現在去世前的7～8個小時。
4. 四肢發紺
約莫死前5～6個小時，病患的手腳就會變成紫色、冰冷，這是因為由心臟功能所帶動的全身血液循環衰退所引起的，稱之為四肢發紺。到了這個時候，患者幾乎無法排尿。約有80％的患者會發生四肢發紺現象。
5. 摸不到橈骨動脈
橈骨動脈位在手腕，觸摸時可感覺到脈搏。當觸診橈骨動脈時，完全摸不到脈搏，就能判斷距離死亡只剩2～3小時了。幾乎所有人都會發生這樣的現象。接著當出現呼吸停止、心跳停止、瞳孔放大及對光反應消失這3大死亡徵兆時，就代表患者的生命已經終結。
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真的能不痛苦地死去嗎？
患者臨終時，家屬最常問我的其中一個問題，就是：「最後一刻不會痛苦嗎？」根據最近一項針對遺屬所進行的調查顯示，有66％的遺屬回答，在看見死前喘鳴時會覺得痛苦；64％覺得像是溺水，59％表示擔心患者會窒息。其中也有57％的遺屬表示如果一直看著，連自己都會覺得快喘不過氣。由此可知，陪伴臨終患者的家屬非常難受。
絕大多數患者臨終時，會意識模糊無法對話，已經無法表達自己痛苦與否。為此，我們只能藉由他們的表情等客觀條件進行判斷。成為安寧照護醫師前，我曾在安寧照護病房實習，那時候學到的是：「發生死前喘鳴時，患者幾乎已陷入昏迷，並不會像外表所呈現的那樣痛苦，所以只要向家屬說明患者並不痛苦即可。」
爾後，在安寧照護醫院陪伴許多患者臨終時，我也一直向家屬說明死前喘鳴不是一個痛苦的現象。實際上，根據我照護許多死前喘鳴的病患經驗，確實也覺得他們並不像看起來那樣痛苦。
但是，若只告訴家屬：「患者不會痛苦喔！」無法消除他們的不安。所以我認為，理解家屬看見患者死前喘鳴時的不安情緒，並安撫這樣的不安非常重要。
在此分享我照護臨終病患的一個案例。這是我在住院區巡視癌症末期病患病房時，所發生的事。患者本人已經沒有意識，並出現死前喘鳴症狀。家屬剛好也在，便急著向我尋求幫助。
家屬說：「父親看起來很痛苦，他的喉嚨會發出嘎嘎聲。我告訴主治醫師這件事，他只回答父親不會感到痛苦。醫生你可以幫幫我嗎？父親看起來很痛苦讓我非常擔心。」我問他：「這樣啊，父親看起來似乎很痛苦，你會擔心也是自然的。可以具體的告訴我，你覺得看起來痛苦是指哪一部分？」
家屬回答：「我擔心他的嘎嘎聲如果愈來愈嚴重，會不會因為喉嚨卡住而窒息⋯⋯」「這確實令人擔心，不如我們一起看看。」說道後，我便在家屬面前檢查患者。後來，我是這麼告訴家屬：「你父親幾乎沒有意識，但肺部和心臟仍確實運作，表情也很平靜。確實喉嚨發出了嘎嘎聲，這是因為失去意識的患者無法吞嚥唾液與痰，導致液體蓄積口中才會嘎嘎作響。
我覺得無論是表情還是全身狀態，都顯示他相當放鬆，應該沒有感到痛苦。如果覺得痛苦，應該發生一些變化，例如手腳躁動、血壓上升。請看看他的表情，看起來很痛苦嗎？」家屬聽到我這麼問，回答：「好像不痛苦。」
我接著說：「請仔細看他現在的表情，我要幫他擦拭口中唾液了。」說完，我拿紗布巾將唾液擦拭乾淨。接著，嘎嘎聲停止。我再問家屬：「如何，表情有變化嗎？」家屬回答：「沒有變化，兩者都看不見痛苦。我們也可以這麼做嗎？」
我說：「當然可以，護理師稍後會教你們怎麼做。無論如何，都請注意父親的表情。」接著告訴他們：「有任何擔心的事都可以跟我們說，我們一起照顧父親吧！」如果讓家屬認為病患是在痛苦中去世，可能會在患者死後陷入更加沉重的悲傷。讓他們確信患者最終是在平靜、安詳裡踏上旅程，是末期安寧照護的必要項目。
（本文摘自／如果死期將至：最後的道別不是再見，而是另一個世界見／今周刊）
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