#心理治療

張先生(化名)35歲，已婚，從事金融業。過去身體健康，沒有重大的疾病史。最近半年，受到經濟景氣影響，他對工作產生危機感，擔心裁員問題，於是更努力在工作上求表現。三個月前，他開始感覺到胸悶、心悸，有時候伴隨手抖的情形。起先他不以為意，但有一天，張先生開車要去拜訪客戶，邊開車邊想著工作上的問題，覺得開始煩躁起來。過了十分鐘，突然間他心跳加速、胸口緊繃，接著呼吸急促、冒汗、手腳發麻，他感到十分害怕，以為自己得了心臟病，根本無法開車。行政院衛生署新竹醫院精神科詹仁輝醫師表示，該案例的狀況是典型的恐慌症患者。恐慌症在精神科門診中並不少見，據統計，其盛行率在3%左右，女性多於男性，通常在30歲左右發病。患者會在無預警的情況下，出現胸悶、心悸、呼吸急促、冒汗、手抖、發麻、頭暈等症狀，有的患者甚至會有快死掉的感覺。這些症狀，會讓人以為是心臟或胸腔的疾病。在恐慌發作初期，多數患者痛苦害怕，都會趕快去掛急診，檢查結果卻一切正常，讓患者感到困惑，覺得「我症狀這麼嚴重，居然檢查是沒病?」，有一半以上的恐慌症患者，同時會有懼曠症。所謂「懼曠症」指的是患者會害怕處在不容易逃離或求救的情境，如張先生就害怕開車，擔心再度發作。有些人會害怕到人多的地方，如車站、大賣場，甚至不敢搭乘公車或飛機。這種恐懼感，會影響到病患的能力與生活品質，部份病患因此併發憂鬱症或酒精濫用。詹仁輝醫師指出，當病患出現恐慌症狀時，必需先排除是身體疾病所造成，有一些疾病也會出現類似的症狀，如甲狀腺疾病、腎上腺疾病、心臟瓣膜問題、心肌缺血、呼吸道疾病等等。恐慌症的病因，與腦部掌管情緒的區域，如杏仁核、藍核等構造功能失調有關。患者的腦部，血清素及正腎上腺素分泌不全也是病因之一。詹仁輝醫師表示，在治療上，藥物治療及心理治療要雙管其下。目前藥物上以抗憂鬱劑為主，輔以短期的鎮定藥物，可以緩解恐慌症狀，配合認知行為心理治療，教育病患對疾病之認知，打怕恐懼的循環，並學習深呼吸、肌肉放鬆等方法。恐慌症並不容易根治，必需在病患與醫師的充分合作下，才能達到減輕症狀並恢復工作能力。

國內美容整形的風氣愈來愈盛，不少影視名人甚至不忌諱公開其整形經驗，有人更是一整再整，全身上下幾乎都動過刀；愛美是人的天性，為美整形無可厚非，但若過度、重複接受整形手術，就可能罹患了「身體畸形性疾患（Body dysmorphic disorder），簡稱BDD」。天主教耕莘醫院永和分院-心理衛生科-張傑文醫師表示，這種疾病的患者強烈認為，自己身上有一處或多處器官長得不好看，經常花許多時間在鏡子前檢查自己的缺陷，甚至可能一找整形外科醫師矯治這些所謂的缺陷，卻在手術後更不滿意，或是抱怨手術失敗，要求重新來過，或是把目標轉移到身體其他部位。其實，這些都屬於心理疾病，就算手術做得再精良，也不能解決心裡的問題。怎樣判斷是否是身體畸形性疾患？張傑文醫師指出，這種病與正常的對外表關心是有所區別的，大部分人都對自己的外表有些不滿意，但不會造成過度反應，甚至影響生活功能；強迫症也與這種疾病不同，二者雖都可能出現一些固執的擔心及儀式化行為，不過身體畸形性疾患的病識感較差，而且對於別人的看法較易產生過度敏感。此外，有些身體畸形性疾患會因此造成社會互動焦慮與隔離，而被誤判為社交畏懼症；還有憂鬱症也常和身體畸形性疾患合併出現，必須特別注意鑑別診斷。要治療身體畸形性疾患，如果只是向患者保證他們的擔心是過度、無謂的，通常不會有什麼效果。一般認為，「血清素再回收抑制劑」是目前效果最好的治療方式，但可能需要較長的治療時間，所需劑量也可能比一般治療憂鬱症的劑量更高。而在藥物之外，合併心理治療也會有更好的效果。現代人對整形已司空見慣，如果是為矯正先天畸形或因外傷造成的疤痕，整形除可重建患者的功能，對恢復自尊心、自信心，也有很大的幫助，值得鼓勵；若為追求美麗、改運而整形，就應適可而止，張醫師提醒，如果對自己外表過度否定，一再整形，最好趕快尋求精神科醫師協助，以免沈淪在無止盡的整形夢魘中，身心同受煎熬。

有一群特別的孩子，總是精力充沛，彷彿永遠有用不完的能量，所以他們上課時無法安靜聽課，往往打擾到別人；外來的事物也特別容易吸引他們目光，因此他們無法專心持續某件工作，老是忘東忘西，交代的工作或作業永遠做不好。正因如此，他們常被責罵，在學校被視為壞學生，其實這些孩子未必真的調皮頑劣，而可能是患有注意力不集中過動症，即俗稱的過動症。不過，孩子很皮、不聽話，不一定就是注意力不集中過動症患者，天主教耕莘醫院永和分院小兒科－周彥廷醫師表示，要確診這種疾病，必須符合三大準則：「注意力不足、過動及衝動」。注意力不足的症狀包括：粗心大意，在學校課業或其他工作常不注意細節、容易出錯。無法持續注意做某事。心不在焉，常有聽沒到。無法遵照指示完成工作。無法自我安排工作。逃避或排斥須專心的工作，譬如寫功課。常掉東西。易被外界吸引而分心。常忘記每天該做的事。過動及衝動的症狀包含：1. 在座位上玩弄手腳或不好好坐著。2. 在要求坐著的場合時會離席。3. 不該坐立不安的場合，會爬上爬下或跑來跑去。4 .無法安靜的玩或參與。5. 像個馬達小子，似乎有用不完的精力。6. 話太多。7. 喜歡搶答，老師問題還沒問完就回答。8. 不喜歡排隊或輪流。9. 喜歡插嘴或打斷別人的話。如果上述症狀至少出現6項以上，且持續超過6個月，而且症狀是在學校、工作或家裡等至少2種以上環境出現，並有明顯證據造成社交、學習或就業的障礙，就可能是注意力不集中過動症。但須注意，診斷時應排除有廣泛性發展障礙、精神分裂症或其他精神異常、情緒障礙。注意力不集中過動症的治療包括藥物及非藥物。周彥廷醫師指出，目前最常用的藥物是中樞神經刺激劑，約八成左右的患者會有效果。非藥物治療則包含心理治療、行為治療等，有人認為感覺統合治療也有效。值得一提的是，除了注意力不集中或過動，這些孩子常合併有其他衍生問題，包括情緒障礙、人際關係不良、學習障礙等，也應妥善處理。今年北京奧運，美國游泳選手菲爾普斯創紀錄拿下八面金牌，他小時候也曾被診斷是注意力不集中過動症，但經過藥物治療，再加上母親花費許多心力與孩子相處溝通，發現他游泳的天賦，原本的頑皮小子才能成為今日的運動界奇才。對於這些精力旺盛的孩子，除了藥物治療外，多花時間瞭解他們，寬容體諒但不縱容，以鼓勵代替責備，幫助他們在學業及人際關係上克服先天的困難，說不定人人都能發掘出獨特才能，重拾信心，開創屬於自己的人生。

在兒青科門診常常可以見到許多徬徨無助的父母以及一張張無辜的小小臉孔，而這些小小臉孔中有相當大的部分是俗稱「過動兒」的小孩，而這其中主要都是由學校或安親班老師介紹過來的，大多數的父母並不知道他們的子女出了甚麼問題，但學校聯絡簿總是寫滿老師的關心文字，這群似乎難以管教的、停不下來的「跳跳虎」們，好不容易被帶到了醫院，而父母聽過了醫師的解釋之後，感覺上更加困惑了......FAQ 1. 過動症是因為遺傳的關係嗎？如果父母是此症患者，孩子就比較有可能也是過動兒。事實上，只要家族中有任何人是此症患者，都會增加孩子是過動兒的機率，顯示過動症和遺傳有相當程度的關聯性。FAQ 2. 腦波圖生理回饋有療效嗎？截至目前並沒有大型的研究證實它的療效，況且它的治療費用遠高於藥物治療或其他臨床心理師諮詢的費用。FAQ 3. 怎麼樣才算過動兒？當然，此症的診斷不是只靠父母或老師填寫幾個活動量評估量表而已，還必須包括兒童精神科專科醫師和父母及孩子的臨床晤談以及醫師對孩子的觀察，需要時加做智力和其它神經心理測驗作為佐證，最好父母在帶小孩尋求專業的診斷前先準備好有關孩子的生產及發展紀錄（內附疫苗接種卡的兒童健康手冊中有記載，能帶給醫師參考很有幫助）、有無任何嚴重的疾病或外傷、以及學校老師對於孩子學校表現的問題之看法等等資料，如果可能的話也最好父母雙方都出席。FAQ 4. 該給孩子用藥嗎？可以只做心理治療嗎？在所有療法中，最有效的還是藥物的佐助性治療，然而，許多過動兒同時還有其他心理或學習障礙或反抗行為的問題，這些都不是藥物可以完全解決的。大部分過動兒需要多管齊下的治療方式，因此，若是藥物治療能結合完整的心理治療，不但有額外的的效果，而且藥物的劑量也可能降低。單純的心理治療有其效果，但配合藥物輔助治療更能收事半功倍的效果。FAQ 5. 如果讓過動兒的孩子多唸一年幼稚園會不會好一點？因為過動症的兒童學業成績多少會受到注意力不集中、易分心而有影響，因此有些父母可能會覺得如果讓小孩晚一年入學會好一些，但事實上恐怕不是這樣。許多研究發現，延遲入學一年對過動兒沒有顯著的好處，除非孩子合併有某些發展遲緩的現象。FAQ 6. 該怎麼跟學校老師溝通過動症子女的問題？找時間當面和老師晤談是必要的，讓老師感受到家長對小孩子的重視，並非只是擔心自己的小孩惹麻煩而已，順便了解學校老師甚至是其他同學對於有過動問題孩子的看法以及態度，甚至可以客觀地把你所知道的跟老師分享，相信這對過動症子女來說絕對是利多於弊。FAQ 7. 治療過動症的藥物是否會影響孩童的發育？最新的研究顯示，孩童最終的身高不會受到藥物的影響，而體重受到藥物的影響也很有限，不過這要考量孩子對藥物反應的個別差異，並提醒醫師注意你孩子體重的變化是否對健康有影響。因此「藥物假期」（只有在上學的日子才服藥，週末假日及寒暑假則停藥）並非對每個個案來說都是必要的。FAQ 8. 即使藥物治療真的有效，我的小孩一定得用藥嗎？答案當然是否定的，不是每一個診斷為過動症的兒童就一定要服藥，通常四歲以下的兒童是不建議用藥的，而且還要考量到不同亞型的過動症對於藥物治療的反應及藥物對孩童的副作用、和孩童是否還有其他的精神病症等等許多因素。通常，家長可以先試試其他介入的方法，比如父母養育過動兒的技巧訓練，除非孩子的問題已經很嚴重，而家長又無法參加類似的訓練。FAQ 9. 過動症藥物的副作用有哪些？各種藥物的副作用簡單來說可以分為較常發生以及不常發生或極少發生等情形，而副作用的產生以及嚴重程度通常和劑量有關，以過動症藥物最常見的中樞神經興奮劑來說，較常見的副作用包括食慾減退、頭痛、胃痛、失眠、輕微的血壓上升等現象，有少數甚至可能出現類抽搐症情形，但大多數停藥或調整藥物劑量後就消失了，為免造成照顧的疑慮及擔心，開始藥物治療前請務必與醫師做詳細的討論，並定期帶小孩回門診追蹤，當然，若您的孩子曾經有藥物過敏史也請務必提出。(凱旋醫院 兒童青少年精神科 林正岳醫師、許恆嘉醫師合著)

過去一談到與腎臟有關的健康照護，就只想到在飲食方面做調整，以致往往忽略心理的影響。其實，越來越多的研究證實，心理壓力與身體健康有關。臺北縣立醫院身心科王欽毅醫師表示，當人們面對壓力時，為了可以緊急備戰，腎上線便會分泌腎上腺素與可體松使胰島素下降，肝臟就會增加葡萄糖的產量並降低葡萄糖的消耗，致使血中含糖量增加，長期下來，便容易導致糖尿病的發生，進而影響腎臟功能。■什麼樣的人比較容易有較大的壓力？1. 個性急躁：什麼事都急著要完成，總感到時間緊迫、來不及。2. 要求完美：什麼事都要做到最好，不能有任何一點小瑕疵而鑽牛角尖。3. 「搞」操煩：什麼事都會想到嚴重、不好的後果，而變得容易緊張、焦慮。4. 情緒化：對什麼事稍有不滿，便容易生氣、憤怒，甚至咆哮、攻擊。5. 生活散漫：什麼都不想做，因此累積很多該做的事或覺得無聊。6. 過度在意：特別在意別人的看法或評價，常為別人的期待而做，忽略自己的狀態。檢視一下自己或是周遭的親友，如果有任何一種或以上，那就是屬於高危險群的人。■該怎麼降低壓力？1. 避免對號入座：詢問親近的人你是屬於哪一種，以免自己「對號入座」。2. 壓力檢查：找個可以安靜下來的時間與地方，重新檢查自己的壓力源與壓力狀況。3. 看看想法：看看自己習慣性的想法、行為是否合理、恰當？有無需要調整修正？4. 放慢腳步：學習讓自己放慢腳步，不要把事情看得太嚴重，但也不要什麼都不在乎。5. 放鬆抒壓：可以聽聽音樂、郊外走走、做做運動或從事自己感興趣的休閒活動。6. 勇敢求助：如果上述的方法都不理想，不妨找身心科醫師或臨床心理師幫忙。王欽毅醫師建議，如果你或親友已經有了慢性腎臟病的徵兆或疾病，個性上又有上述六種類型中的任何一種或以上，強烈建議務必到身心科或找臨床心理師做更進一步的評估與瞭解，除了可以獲得更完善的身心健康照護外，也可以降低自己或與親友間的不愉快跟挫折，才不會使得原本要「愛腎」但卻變成努力在「敗腎」，那就得不償失囉！

許多人都曾有過憂鬱的情緒，但什麼狀況才叫「憂鬱症」呢？在醫療上，「憂鬱症」有其明確的定義、分類及診斷標準；一般民眾則可以較簡單的方式來判斷：當憂鬱嚴重到影響一個人的生活功能，或自覺已對情緒失去掌控力時，可能就是罹患了「憂鬱症」，應儘速尋求專業協助。憂鬱常見的精神症狀包括：情緒低落、沮喪、悲哀、失眠、食慾減退等；另外，也會有思考症狀，例如：悲觀、失去自信、罪惡感、無助、無望、甚至自殺意念等；還有身體的症狀：頭痛、胸悶、倦怠感、心悸、便秘、性功能減退、以及各種自律神經失調。憂鬱症是否為慢性疾病？這要看患者本身的壓力來源、調適能力及支持系統而定。如果憂鬱情緒與壓力明確相關，可能隨著壓力的消除，憂鬱便明顯改善，相對地，慢性持續的壓力，則較易造成持續的心理問題。如果患者的調適能力比較差，也容易造成情緒失調，使壓力調適不佳，陷入惡性循環。而支持系統不好，患者得不到協助，也較容易讓憂鬱的問題持續更久。憂鬱症的治療，大致分為「心理治療」及「藥物治療」兩部分。藥物治療方面：許多研究顯示，憂鬱情緒與大腦一些神經傳導物質的失衡有關，最主要的是血清素，另外正腎上腺素、多巴胺也有相當程度的關係；因此，目前主要的抗憂鬱藥物，作用多為調節這些神經傳導物質的功能，基本上都相當安全，副作用很少，使用方法也不複雜，所以對於較明顯的憂鬱，醫師大多建議使用抗憂鬱藥物來治療，以便能快速改善情緒。至於何時可以停藥，必須與醫師討論，以免過早停藥導致復發；一般醫師會建議，在症狀明顯改善後，持續服藥一段時間，再逐漸試著減藥，是比較保險的做法。若已重複發生憂鬱的狀況，則停藥還需要更謹慎一些。心理治療方面：很多研究顯示，認知治療對改善憂鬱也相當有效，尤其與抗憂鬱藥物同時使用，效果更佳。認知治療主要認為，憂鬱情緒的產生是來自於一些錯誤的認知，如果能用適當的方式改變這些錯誤認知，情緒問題也會跟著改善。通常，需要心理治療的個案，醫師會轉介給臨床心理師。總之，對於較重度的憂鬱，藥物治療是優先選擇，因為藥物效果較快，而且在個案情緒太低落時，心理治療也不易進行；因此，先藉抗憂鬱藥物達到初步改善，再輔以心理治療，應該是比較好的方式；至於輕度憂鬱，則可視患者的狀況及需要，決定以何種治療為主，但二者同時進行仍是較理想的方式。

阿光（15歲，國中畢業）因學測成績不理想，祇好去唸私立學校。最近三週來，經常亂發脾氣，情緒起伏不定。他曾突然拿刀切斷其左手食指，拿去要給妹妹吃。事後問其故，他說因妹妹不幫忙做家事，他要「感化」她。有時候，他感到腦內有一股力量，叫他去做某事。如不完成，即覺得很痛苦（被控制妄想）。在晚上閱讀時，偶而會看到一位迷人的仙女（視幻覺）在榕樹下彈琴，音調優美悠和（聽幻覺）。聞琴聲而前往，卻甚麼也找不到！日前，他又聽到腦內有聲音指責他。他受不了，竟然要燒炭自殺。幸好被家人發現，並送往急診室，被醫師診斷為「急性類精神分裂性精神病」，需作適當處置。急診患童大多由於病情危急、發病突然或因精神障礙必須及時進行危機處理。此類情況不僅關係著患童自身的安危，亦關係著家庭和社會的安全，故必須予以重視。常見的兒童青少年精神科急診有哪些？民眾應該要知道，以便防範於未然（見表）。急性精神病的症狀越小的兒童，精神病越少見；隨著年齡的增加，精神病的發病率逐漸升高。兒童和青少年患急性類精神分裂性精神病時，常表現為激動，有時出現短暫的帶有衝動性的精神運動興奮，或出現令人感到意外的奇特行為如躲在床底下睡覺。幻聽多較原始，如看見各種色彩、鬼怪、禽獸、或其他可怕的形象，或聽到鬼怪或動物的叫聲，也可能聽到批評患者的言語聲。急性妄想多見於較大的兒童，迫害、關係、罪惡、誇大、慮病或被控制妄想均可出現，惟內容並無系統。兒童躁症可呈現出典型的三多，即興奮、話多、動作多，但也可表現為易激惹，以及各種行為障礙。重鬱症兒童的憂鬱情緒多不典型，除出現各種身體症狀如疼痛、噁心、遺尿等之外，也可呈現出行為問題如厭煩、逃學、離家出走、欺負弱小以及性濫交等。診斷兒童和青少年患急性精神障礙時，要作出確定診斷比較困難。功能性精神病可以急性發作，器質性因素引起的精神障礙急性發作者更為常見。故首先要排除由器質性因素引起的精神障礙。在兒童青少年患者中，首要排除下列疾病：內分泌疾病，如甲狀腺功能亢進。顱內高壓，如腦外傷或新生物。顱內感染，如病毒或細菌感染。腦血管疾病。藥物中毒或過量。對於上述疾病的鑑別，主要依靠病史、身體檢查和適當的實驗室檢查。若確定為功能性精神病，要鑑別是類精神分裂性精神病還是情感性精神病就更為困難。一般來講，在兒童青少年中，精神分裂症比情感性精神病更常見，而後者又以躁症較多。若臨床表現不典型暫不能做出確定診斷，可作出未分類急性與短暫性精神病，待觀察到足夠證據時再下較確定的診斷。至於是否要住院治療、急診觀察或轉門診追蹤，則端賴臨床醫師的專業判斷了。

國人出現身心症狀的患者已有越來越多的趨勢，據估計，至少百分之廿的人有身心或心理症狀。引起身心症狀的原因包括先天體質問題，成長過程及教育、環境因素的影響等；其中，環境因素的影響，佔了很重要的地位。環境帶給人的壓力很大時，有些是可以自己放掉的。例如工作壓力大，可以設法減少一些工作、不把自己逼得太緊張，減少壓力的存在；但景氣、政治等環境因素，卻不是自己可以去除、控制的，在壓力無法去除的情況下，身心症狀便越來越嚴重了。不過在經濟不景氣及社會不安定的情況下，仍有人可以適應的很好，面對各種亂象仍吃飽睡好；因為環境因素所引起的壓力，通常不是短期內可以消除的，學會如何適應，便是身為現代人都應該要具備的。除了在上位著要努力思考這些「害人」的問題、尋求改善之外，面對時局的紛擾，臺安醫院心身醫學科暨精神科醫師 張典齊建議，不妨採取下列的方式來因應。1.) 媒體上的報導如果令人感受到壓力而不適，那麼不妨少看或選擇性的觀看，只要適度的了解即可，以免反而不安、情緒不穩、吃不下飯等；尤其是call in的節目，會激發情緒的反應（這也正是節目收視的來源），如果已有情緒上的困擾，就不要看（看了也無法改變局勢）。2.) 必須有現實感。景氣不是每天憂鬱就可以變好的，政治也不是每天焦慮就可以改善的，選舉時好好掌握自己的一票，每天對自己說「煩惱無法改變大局」，接受現有的局勢。3.) 不要讓景氣不好、局勢不安等念頭佔據自己整天的思想，與親友在一起時，也不要老是討論這種話題，以免讓自己整天的情緒都陷在其中。4.) 如果覺得已經造成一些不適的症狀，例如胃口受到影響、失眠、身體不適、脾氣變壞等時，不妨先考慮情緒是否已經受到社會環境過大的影響，在醫師或專業人士的協助下，去面對、適應它。