#ATTR-CM

ATTR-CM是一種轉甲狀腺素類澱粉蛋白沉積症造成之心肌病變1，醫師表示，由於症狀容易與心衰竭混淆，以往不少病患都找不到真正的原因，導致最後手腳無力、越來越虛弱甚至心衰竭而病逝。ATTR-CM與家族遺傳高度相關1，因此家族中若有病史，一定要特別留意。 一位63歲男性，10年前就有腕隧道症候群，近兩年四肢末端發麻，伴隨走樓梯越來越無力，輾轉各大醫院都沒找出病因，結果到院確診為ATTR-CM。經半年藥物治療，病情惡化速度獲得良好控制，從原本已經要坐輪椅，到現在恢復可以自行走路。 馬偕紀念醫院心臟衰竭暨影像醫學主任洪崇烈醫師說明，ATTR-CM是由於肝臟合成異常，導致轉甲狀腺素類澱粉蛋白無法正常運輸，使得蛋白沉積在心臟造成心肌病變。病患會產生心臟肥厚或是神經、心律傳導等異常症狀，晚期可能導致心律不整而演變為心臟衰竭。2019年，ATTR-CM的盛行率低於一萬分之一以下2，是相當罕見的疾病。 彰化基督教醫院心臟血管內科陳美綾主治醫師表示，ATTR-CM會導致心肌變厚，進而影響血流，患者通常會有喘、水腫、疲累等表現，甚至因為心律不整而心跳不穩，部分患者還需要裝心律調節器。另外，多數症狀容易與冠狀動脈心臟疾病混淆，也是臨床上診斷ATTR-CM困難的原因。 陳美綾醫師補充，ATTR-CM病程非常長，變異蛋白不僅沉積在心臟，也影響神經系統，且多好發於中老年患者，早期症狀常以神經學症狀表現如手麻、四肢無力、走樓梯越來越困難等。患者初期以為是老化，大多就診神經科或骨科，一直到後期心臟出現喘、疲憊等症狀，才又求診心臟科，輾轉求醫卻一直找不出病因，治療也沒有效果。 「遺傳型」神經病變多，「野生型」心臟病變合併軟組織異常 ATTR-CM有分遺傳型（基因變異）與野生型1，洪崇烈醫師提到，台灣兩者個案都有。野生型患者多為男性，平均年齡為74歲3，幾乎都有上述心臟肥厚異常等症狀並伴隨雙手腕隧道症候群、二頭肌斷裂變得肥厚的表現。遺傳型個案則較年輕，最早在50~60歲左右發病1，主要會表現神經異常造成四肢麻、刺痛感等情形或是低血壓，男女發病比例相近。 陳美綾醫師分享臨床觀察情形，台灣9成以上ATTR-CM家族譜系屬A97S基因變異4，會先有神經型病變症狀，隨後出現心臟問題，屬於綜合型表現；國外案例分布則較不同，多集中於心臟病變的個案。 醫師說明，當懷疑是ATTR-CM時，除檢視心肌肥厚狀態並確認是否有家族史外，目前已有核子醫學PYP scan可檢視心肌鈣堆積情形，輔以心肌切片與基因檢查，幾乎就能確診並辨別是屬於哪一型的ATTR-CM。 洪崇烈醫師說明，早期因缺乏有效藥物，加上症狀治療的藥物效果不明顯，病情惡化時甚至最後只能做肝臟移植。目前ATTR-CM的治療，是以穩定蛋白的藥物治療為方向，研究顯示此類藥物可降低患者心血管住院率及死亡率。陳美綾醫師進一步指出，根據最新的治療藥物臨床觀察，可降低病患42個月整體死亡率達41％5，顯著改善生活品質。 ATTR-CM症狀不明確 醫師分享病患耗費10年才確診 統計至113年10月，台灣約有330名家族性ATTR-CM確診患者6。陳美綾醫師表示，多數病患可能都還在尋求治療未被診斷，實際盛行率恐被低估，她提醒民眾，若有長年找不到原因的神經病變或不明原因心肌肥厚情形，且又有家族病史，不要隱諱就醫，應盡早求診以免耽誤治療。她也呼籲，以往遺傳型病患未接受適當治療時，病情會快速惡化，存活率僅約2.5-3.6年7，隨著能穩定蛋白新藥的發展，相信未來也有機會研發出移除變異蛋白甚至是扭轉基因的療法，讓病患有機會重獲健康人生。 （本衛教內容由輝瑞大藥廠提供，專為提供予台灣一般民眾而準備） PP-VDM-TWN-0398-202411

ATTR是一種罕見的類澱粉蛋白沉積症1，因為變異蛋白沉積在不同器官而導致病變2。由於病患多是50、60歲以上族群1，在過去缺乏有效治療的情況下，從原本健康的狀態，逐步演變至需要仰賴輪椅，甚至要臥床，最後造成多器官衰竭的情形1，應掌握關鍵警訊早期診斷及早治療，減少病患生命健康威脅。 ATTR-CM（transthyretin amyloid cardiomyopathy，轉甲狀腺素蛋白類澱粉樣心肌病變） 是一種罕見且致命的類澱粉蛋白沉積症，因為變異的蛋白無法正常分解2，導致沉積在不同器官1，造成多種徵象和症狀3。臺大醫院內科部心臟血管科林彥宏主治醫師表示，ATTR-CM常以心衰竭的形式表現，由於過往對ATTR-CM研究較有限，且年長者常伴隨喘、胸悶等情形，因此很容易被忽略，造成診斷困難而延誤就醫。臺北榮民總醫院內科部心臟內科郭泠主治醫師也說明，轉甲狀腺素蛋白類澱粉如果沉積在神經系統，患者會出現麻、痛等類似腕隧道症候群的症狀；若沉積在心臟系統，則造成心肌病變，表現出胸悶、喘、心律不整等情形；在腸胃道，可能導致腹瀉、便秘等；而在眼睛，有可能發生青光眼等問題。由於ATTR侵犯多種器官而造成症狀廣泛，患者經常需要輾轉多個科別就診，導致確診過程變得複雜而困難。 ATTR-CM確診警訊一次看！症狀不典型導致診斷困難 ATTR-CM分為野生型與遺傳型，郭泠醫師說明，台灣診斷出遺傳型居多，A97S是較常見的基因突變型，男性好發年齡是55歲，女性是65歲4，若父母有該疾病，子女就有一半的遺傳機率；至於野生型則代表檢驗沒有已知的類澱粉沉著症基因變異，國外類似診斷平均年紀約在75歲以上5。 不過隨著醫學科技進步與臨床經驗的累積，林彥宏醫師提到，透過觀察ATTR-CM幾個典型臨床表現，醫生能更早察覺此疾病。例如，患者的心肌肥厚是類澱粉蛋白沉積所致、出現心衰竭症狀卻伴隨低血壓、或是用了心衰竭標準治療用藥卻沒有預期效果等都是潛在警訊。臨床也發現部分類澱粉蛋白沉積症的族群中會伴隨心肌肥厚、房室阻斷需要放心律調節器的情形，如果又有上肢或下肢無力、麻的周邊神經病變症狀，很大機率就是ATTR-CM，醫師可再透過核子醫學造影檢查進一步確認診斷。 郭泠醫師分享，以往榮總臨床經驗顯示，不少患者一開始都是神經系統病變來求診，檢查出類澱粉蛋白神經病變，後來併有喘或腳腫轉到心臟科才檢查出合併有類澱粉蛋白心肌病變，也有患者因為不斷腹瀉就診腸胃科，最終透過切片檢查才確診為ATTR。根據2018年統計，台灣家族性ATTR-CM病患大約119名6，這幾年估計增長至將近250名，但實際患者數應該還是被低估，顯示ATTR-CM臨床診斷的挑戰性。 郭泠醫師指出，以台灣55歲以上的族群來說，若出現神經學病變並伴隨心臟症狀如胸悶、喘、腳腫、心肌肥厚且血壓不高反低等，卻沒有相關疾病史，應透過進一步磁振造影檢查及核子醫學影像檢查。若在心臟部位發現特殊的心肌疤痕組織及焦磷酸鹽(PYP)心肌異常顯影，幾乎可確診為ATTR-CM。 醫療技術進步助患者穩定變異蛋白生成，醫籲及早發現治療最重要 郭泠醫師分享，一位91歲心衰竭病患，過去一直很健康，後來因為腳腫、呼吸喘就醫，經檢查發現心電圖有低電位等異常變化，但超音波顯示心肌肥厚，伴隨喘和低血壓症狀，但並未發現腎功能異常問題，後來做心臟磁振照影與核子醫學檢查及心肌切片後，確診為ATTR-CM。 郭泠醫師補充，這位病患的類澱粉蛋白沉積部位相當特殊，沉積在手臂肌肉，造成肌腱斷裂形成明顯突起，因此兩隻手臂二頭肌腫脹像卡通角色「卜派」，進一步基因檢測無突變而確診為野生型ATTR-CM。 過去針對ATTR-CM患者主要採取支持性治療，林彥宏醫師表示，隨著醫療技術不斷進步，目前已有能抑制不穩定變異蛋白生成及讓變異蛋白穩定的療法，而其他不同作用機轉的藥品也正在研究發展當中，相信未來病患的治療利器也會更多。郭泠醫師也補充，即便有特異性治療方法，還是會搭配其他整合性治療來幫助病患的疾病控制更穩定。 林彥宏醫師呼籲，遺傳型ATTR-CM除了影響病患本身，家人也會有罹患風險，因此鼓勵家人最好一起篩檢，有時病患礙於面子問題或擔心遺傳給子女而不提及病情，甚至自己也逃避就醫，反而錯失最佳治療時機。他表示，遺傳性疾病並非絕症，隨著新藥發展，若能及早就醫、診斷並盡速治療，就能將病情威脅降低，透過篩檢找出適合的治療方法與藥物，才是最好的因應之道。  

「心」累了嗎？除了不明原因的持續疲憊、呼吸喘、手麻、心悸，有時還會伴隨腸胃不適或運動耐受力變差的形情嗎？看似常見卻包含了心臟與胃道「三心兩異」的症狀，醫師提醒，可能是一種少見但致命的心臟病變。 馬偕紀念醫院心臟衰竭暨影像醫學科主任洪崇烈表示， 一名66歲女性因高血壓持續於門診追蹤，經心臟超音波檢查發現左心室心肌肥大，近期因頸部疼痛不適和雙側手掌麻痛感而診斷出雙側腕隧道症候群，合併以上症狀懷疑為「轉甲狀腺素蛋白類澱粉沉積症造成的心肌病變（ATTR-CM）」，後續安排心肌造影，檢查結果發現心肌異常，須再進行心肌切片確認診斷。 洪崇烈說明，ATTR-CM過去顯少被提及，但此症造成的影響可能泛及全身性，病人不只會感覺「虛累累」，還擺不了便秘、腹瀉等類似腸躁症的腸胃道症狀，許多民眾誤以為生活壓力大，忽略其實是心臟問題所致，為提高民眾的警覺性，洪崇烈簡易的辨別方向，歸納出「三心兩異」是此症最常見的症狀，提醒民眾特別注意。 「三心」指的是：心臟衰竭（俗稱心臟無力）、心電圖異常、心肌肥大；「兩異」指的是：腕隧道症候群與自主神經功能異常導致的腸胃不適或運動時心律不整 這些症狀不僅多樣且易與其他疾病混淆，病人常遊走在不同科別尋求解決，根據研究統計，罹患此病若沒有明確診斷、積極治療，有六成以上會因病程進展而導致無法正常走路，接近三成無法保有日常生活與休閒活動。 響應9月29日「世界心臟日」，馬偕紀念醫院舉辦衛教宣導活動，馬偕紀念醫院總院長張文瀚在致詞時表示，根據世界衛生組織（World Health Organization）的數據，心血管疾病是全球死亡的首要原因，馬偕以衛教宣導活動，提升民眾對心臟健康的重視與面對心臟疾病應採取積極的治療措施。 由於致病機轉複雜，ATTR-CM這個疾病對一般民眾而言可能較為陌生，洪崇烈表示，ATTR-CM分為遺傳型與野生型。遺傳型通常在50至60歲發病，野生型則多見於60歲以上患者。這些症狀常被誤認為是壓力或生活習慣所引起，在診斷上，因此病合併「H-I-D-D-E-N」指標是輔助臨床醫師正確診斷的工具，若患者有心臟衰竭，又有其他身體的症狀就要懷疑是ATTR-CM，進一步安排心臟相關檢查。 ATTR-CM診斷目前已使用非侵入性的核子醫學心肌造影（PYP）掃描，並可考慮接受基因檢測確認型別，有助於協助患者及早確立診斷，如病人接受進一步心肌切片檢查及符合其他症狀條件，則可以申請健保給付用藥。 馬偕紀念醫院心臟血管內科系主任蔡政廷也呼籲民眾應正視所有的心臟不適可能潛藏的問題，罹患ATTR-CM或心房顫動對民眾健康危害甚鉅，需透過專業的醫療群，才能仰賴精準的診斷與適切的治療，才能協助患者有效管理並改善病情。 馬偕紀念醫院從今（25）日起連續三天上午舉辦衛教活動，並在現場設有互動攤位，提供ROOTI心房顫動檢測與互動遊戲，提醒民眾對於任何心臟不適都應積極處理，期待能早期發現早期治療。 ※評估ATTR-CM指標工具「H-I-D-D-E-N」： 圖/現場由馬偕紀念醫院遠距照護服務中心擺設攤位提供ROOTI心房顫動檢，短短30秒量測 圖/現場設有衛教互動攤位提醒參與民眾ATTR-CM的重要症狀「三心兩異」