#達文西微創手術

以往疝氣多半出現在嬰幼兒與中老年人，近來臨床卻發現有年輕的健身族群因負重導致疝氣的個案，甚至也有女性患者確診。台灣疝氣領域專家、三軍總醫院減重代謝暨消化系微創手術中心主任徐國峯醫師指出，近期門診就有一名35歲上班族，長期進行重訓，近2、3個月發現腹股溝隆起，甚至膨至睾丸部位；白天站立時突起愈加明顯，平躺後雖能以手推回，但始終反覆出現，隨著不適感逐漸明顯讓他憂心不已，就醫後，確認是負重過度造成的疝氣問題。 這名患者與醫師與討論治療方式後，選擇以達文西微創手術進行修補。由於手術傷口小、恢復期短，術後隔天即可下床活動，回診時表示幾乎沒有明顯疼痛感，後續僅需依醫囑避免短期內搬重物即可。 一旦腸子陷入疝氣囊內恐缺血壞死 另一名50歲女性則因右側腹股溝持續鼓起並伴隨疼痛，起初懷疑為婦科問題，經檢查排除後轉介到外科。徐國峯醫師說明，門診立即以超音波檢查，確診為股疝氣，與患者討論後，同樣也準備以達文西手術進行治療。徐國峯醫師強調，由於女性疝氣位置較隱匿、卡住風險更高，因此也建議有症狀就應盡快評估治療。 徐國峯醫師說明，疝氣的族群以往以嬰幼兒或中老年人居多，嬰幼兒多為先天性，中老年則因腹壁老化，加上慢性咳嗽、便祕、攝護腺肥大用力排尿等導致腹壓長期升高導致；但近年明顯發生新的族群就是健身男性，重訓負重過大是主因。 徐國峯醫師表示，在大眾印象中，疝氣多半等同於「鼠蹊部鼓起的一包」，疝氣最典型表現是腹股溝一側或兩側隆起，站久變大、躺平可推回，也就是常見的腹股溝疝氣．通常會請患者站立、咳嗽用力時觸診檢視，再以超音波就能確認。徐國峯醫師指出，疝氣並非小事，最需要警覺的是「卡住」的問題，一旦腸子陷入疝氣囊內缺血壞死，甚至會導致腹膜炎危及性命，因此一旦發現不適，應儘早安排治療。 圖/徐國峯醫師與團隊在10月達成200例達文西手術 微創手術＋人工網膜，一個月就能運動 徐國峯醫師說明，在疝氣的治療方式上，過去手術是以傳統開放式修補為主，需從皮膚切開、逐層進入修補破洞，因傷口較大、疼痛度高，恢復正常生活往往需3個月。近年來，微創手術逐漸成為主流，透過腹腔鏡或達文西系統，只需幾個小切口即可完成修補，病人多能在術後1～2天返家，恢復速度快，健身者大約1個月就能回到生活常軌。 此外，除上述說明常見的腹股溝疝氣，另外若是先前有其他腹部手術，原本組織曾被破壞，則更容易引發切口性疝氣．切口性疝氣因缺損更大，修補難度高．隨著科技進步，達文西機器手臂逐漸成為切口性疝氣修補的重要利器，讓醫師能在狹窄困難的空間，將人工網膜放置於理想位置，以降低腸道損傷風險。 搭配人工網膜修補也是降低復發率的關鍵。徐國峯醫師強調，人工網膜能提供堅固支撐，取代早期僅靠縫合的做法，將復發率大幅降低；在有經驗的醫師團隊操作下，復發風險甚至能控制在1％以下。不過，他也提醒，若患者本身有慢性咳嗽、便祕或攝護腺肥大等問題，術後若未改善生活習慣，仍可能造成腹壓增加，導致再次復發。 徐國峯醫師指出，在手術方式上，達文西系統相較於傳統腹腔鏡，具備幾個優勢：像是視野放大更具立體感、器械有關節可更靈活操控，以及鏡頭與手臂的穩定度高等，這些條件讓手術過程更精細，特別是在複雜型、復發型或巨大型疝氣的處理上，更能發揮效果。他也提到，自2024年9月起健保也開始給付疝氣的達文西手術部分費用，讓患者接受度逐步提升，使更多病人能享受到微創技術帶來的好處。 徐國峯醫師強調，疝氣無法靠吃藥或束腹帶自行癒合，若不處理只會越來越嚴重，因此，一旦發現腹股溝有不正常鼓起、不適甚至疼痛，應及早就醫並與醫師討論合適的治療方式；選擇人工網膜搭配最新的微創手術，不僅能有效降低復發率，也能縮短恢復時間、減少術後疼痛。更重要的是，及早就醫與治療才能避免疝氣惡化導致腸道缺血壞死等嚴重併發症。 圖/三軍總醫院減重代謝暨消化系微創手術中心主任 徐國峯醫師

達文西微創手術已成為全球外科醫療趨勢，臺中榮總在今年2月和開發達文西手術設備之美國直覺公司（Intuitive Surgical）合作，成立全國唯一的達文西手術全計畫觀摩中心（Total Program Observation, TPO），接受國內外有需求之醫院申請，提供客製化的手術教學、部科協調及經營管理等關鍵技術和方針，給予民眾更安全、更先進的醫療服務。10月8日首次接待他院醫療人員分享經驗。 臺中榮總院長陳適安表示，臺中榮總作為醫學中心建立一個學習與分享的平台，藉此推動團隊文化、提升效率及資訊化，期能推廣達文西手術為民眾提供更優質的治療 達文西手術中心周佳滿執行長指出，達文西手術為病患帶來更精準、微創、安全的精緻手術，仰賴醫師純熟的操作技術外，更需要一整個團隊的合作、各司其職才能讓手術臻於完美。 周佳滿解釋，臺中榮總全計畫觀摩中心根據申請醫院提出之需求及問題，量身設計觀摩內容，分享經驗教學相長，藉由實際觀摩及雙向交流以達成增進全民福祉之目標。10月8日分享內容包括：如何啟動及成功推展達文西計畫、優化排刀制度與提升接刀效率、達文西協調師職責之最佳實踐、手術室效能提升和人員培訓、資源管理，以及如何推展新次專科之達文西手術。參訪人員表示，經由經驗分享收穫豐富，更能了解返院後如何推展及改善達文西計畫。 陳適安院長也預告，臺中榮總將在10月25日推出Intuitive數位整合平台與國際接軌，打開影音與大數據的智慧機器人手術之門。這也是國內醫院首次使用直覺公司開發的Intuitive數位整合平台，當天將和南韓連線達文西手術。 周佳滿說明，Intuitive數位整合平台是一個可以跟達文西手術系統整合之數位平台，結合智能錄影功能可錄製達文西手術影像，以及系統日誌包含器械抽換、開啟螢光顯影功能等操作軌跡，直接在錄製影像加上標籤，讓醫師更容易檢視和回顧手術過程。Intuitive數位整合平台也提供了遠端協作功能，將達文西手術影像透過安全傳輸的方式，讓遠端的醫師可以連線觀看，即時觀摩手術過程並進行臨床交流。 圖/臺中榮總達文西手術中心執行長周佳滿分享院內達文西手術執行計畫經驗。

根據研究，因為病醫之間專業知識的不對等，醫療很容易製造需求，所以在已開發國家，約有20 至30% 的過度醫療及無效醫療。和信治癌中心醫院是臺灣第一所癌症專科醫院，平均五年存活率，從最初的55% 持續提升到最近的76%，一直都高於國內醫學中心的平均約20%。 自1981年起，連續43年癌症是臺灣死因之首位，約占全部死亡原因的25%；而大腸直腸癌則位居十大癌症死因的第3位。隨著癌症治療藥物、技術及概念發展日新月異，其中包括手術及放射線治療儀器技術進步、精準醫療概念發展、標靶免疫藥物治療快速進展、團隊合作醫療照護模式成熟等，病人的治療成效有長遠的進步。因此，和信治癌中心醫院大腸直腸癌治療團隊共同執筆，出版《全彩圖解大腸直腸癌診治照護全書》一書，希望幫助病人對大腸直腸癌的治療有完整知識，重回人生軌道！ 健保已給付微創手術，但不是所有病人都適用微創手術 外科手術切除一直是癌症治療的主力之一，如能將病灶完全切除，其治癒的機率越高，對大腸直腸癌的治療來說也是如此。傳統剖腹手術，會在腹壁上留下15～20公分長的垂直傷口，而微創手術則只在肚臍周圍留下5公分長的傷口（因手術方式不同，傷口的位置也可能不一樣）。以微創手術來進行手術切除大腸直腸癌，是近年來對於大腸直腸相關手術的一大進展！其中達文西微創手術系統為目前全球發展最早及成熟的系統。相較於傳統剖腹手術和腹腔鏡手術，其具有傷口小、疼痛程度較輕微，透過3D視覺系統及放大效果，外科醫師可以看清楚手術範圍及重要的神經、血管，而做到最精準的切除、修補和縫合。而以往微創手術價格昂貴的缺點，也在2023年起健保已開始給付機械手臂切除直腸手術而有改善。 微創手術除了腹腔鏡手術外，也加入機械手臂輔助手術的方式，一般來說，腫瘤侵犯周邊組織越深，則腹腔鏡手術失敗的機會越高。因此較適合以腹腔鏡進行大腸直腸手術的條件為：病灶不宜太大且未侵犯鄰近重要器官、男性身體BMI 值小於32 kg/m2，女性身體BMI 值小於35 kg/m2者、之前未接受過大範圍的腹部手術以及非高麻醉風險的病人。 精準醫療在大腸直腸癌的應用 上個世紀的癌症治療，醫師們發現同樣的藥物用在不同病人身上，治療效果卻好壞不同。隨著醫療科技進展、對基因檢測能力的進步，透過一些生物標記（Biomarker），可以將同一種癌症的病人進一步區分成不同族群，給予各自適合的藥物，期待每位病人能達到最佳的治療效果，這就是精準醫療（Precision medicine）的精神。 由於大腸在胚胎發育的過程中是由早期胚胎的中腸及後腸發育融合而來。經由多年的研究後發現，原發部位在左側或右側大腸的轉移性腸癌不管在臨床表現、預後、對治療的反應，都有明顯的差異。如右側大腸預後較差，對藥物治療反應較差，因此在治療上建議使用的藥物治療與左側大腸不同，右側大腸建議優先使用抗血管內皮生長因子（Anti-VEGF）藥物治療，左側大腸建議優先使用抗表皮生長因子受體（Anti-EGFR）藥物治療。 如果是早期大腸直腸癌，醫師在第二期大腸癌病人術後，會檢測病人是否帶有 MMR（mismatch repair）基因的突變，依據結果評估病人是否需要接受輔助性化療，或是建議考慮使用免疫治療。但若是晚期大腸直腸癌，隨著基因檢測結果的不同，也會有相對應的各種醫療建議與不同的藥物治療方法 (詳見P127-P129)。 多專科團隊的合作應用讓療效最大化 和信治癌中心醫院的大腸直腸癌已採用多專科團隊合作，讓治療效果達到最大化。以直腸癌來說，若單純只有手術治療，仍有30～50％局部復發的機會，一旦有局部復發，不僅病人痛苦，而且這些臨床症狀又很難治療。此外，病人最在意的是為了完整切除腫瘤，不得不切除肛門口，產生術後合併有永久性的人工腸造廔。所以醫師會推薦病人接受直腸癌的多科整合治療：手術前合併放射及化學療法，盡量讓術前治療效果最大化，其主要目的就是降低局部復發的風險及增加肛門保留的機會。 從花蓮遠到和信治療的王先生就是接受多專科團隊合作的治療的病人。現年52歲的王先生在45歲工作、生活都如日中天的時候罹患直腸癌，讓他從天堂掉到地獄。初診斷時臨床期別是第三期，先接受放射線合併化學治療縮小腫瘤後才手術，手術後的病理期別為第一期。手術後繼續做化療，總共完成12次的化學治療。 雖然王先生住在花蓮，但在檢查出直腸癌的隔天，他就到和信治癌中心醫院報到。因為他跟多數的病人一樣，經過詢問、調查之後，多數人建議他到和信醫院找陳建志醫師，更幸運的是，第一次就成功透過網路掛到陳醫師的門診。而第一次門診，陳建志醫師就花了45分鐘詳細說明目前的狀況、醫療計畫、未來可能的治療方式等等，雖然當下的他聽不進去幾個字，但是從小到大從來沒有一位醫師會花45分鐘為他看一個門診！於是王先生從焦慮到放心、信任，之後配合各專科的醫療團隊人員完成整個治療過程。