#截肢

213個婦幼、環保、社福、醫藥、教育等團體代表，於日前（5/31）日WHO「世界無菸日」發表宣言、正式成立「台灣拒菸聯盟」，並於群賢樓前向支持菸害防制的田秋堇、丁守中、江玲君等立法委員獻上「感恩的心」，表達「落實WHO「菸草控制框架公約」、儘速審查「菸害防制法」修正草案、重建臺灣公共衛生形象」的需要。台灣醫界菸害防制聯盟、國家衛生研究院客座教授溫啟邦表示，添加塑化劑造成國人驚慌，臺灣全民努力、長期經營的公衛形象更因此重挫。事實上，塑化劑是屬於第4類毒化物，而菸品卻被世界衛生組織定為「第1級的致癌原」，而且菸品一年奪走全球600萬人的生命，其中有28,000人在台灣！「世界無菸日」，WHO把今年訂為「落實菸草控制框架公約年」，而「菸草控制框架公約」（簡稱FCTC）是WHO唯一的公約，臺灣要健康、台灣要更好、台灣要扭轉國際形象，應該好好運用這次機會，讓預防疾病、拯救生命、符合FCTC的「菸害防制法」修正草案通過，展現台灣配合國際公共衛生政策的決心。台灣拒菸聯盟發起人代表孫越表示，為維護國民免於菸品危害；預防青少年吸菸；以及落實WHO的FCTC，「台灣拒菸聯盟」提出三項行動：立法院通過「菸害防制法」修正草案。全民給予提案立法委員民意支持力量。要求政府落實FCTC。「台灣拒菸聯盟」213個連署團體的代表們，以一段呼籲懇求審查通過「菸害防制法修正草案」的急迫性！台灣癌症基金會強調，懇求室內公共及工作場所全面禁菸，提供國人免於二手菸害。無喉者復聲協會強調，推動菸害防制、建立無菸環境，以拯救人命。台北市呼吸治療師公會強調，建立室內無菸環境、免於二手菸害，應是人民基本的健康人權。董氏基金會強調，禁止菸草產業廣告促銷與贊助，及加重菸草產業違規廣告處罰，可預防吸菸並符合公平正義。中華小腦萎縮症病友協會強調，全面禁止菸草產業的廣告、促銷及贊助，確實保障下一代遠離菸品。臺北市護理師護士公會強調，禁止菸品陳列展示，避免戒菸破功。台灣國際醫學聯盟強調，維護消費者權益，塑化劑要下架，比它更毒的菸品更應下架。婦女救援強調，完善的菸害防制法，將使更多的家庭圓滿。中華民國防癌協會強調，現在做好菸害防制，下一代遠離肺癌疾病。亞美反菸基金會強調，有效的菸害防制政策，可以幫助戒菸！延伸閱讀「完整內容」：http://www.uho.com.tw/focus.asp?sid=8&id=664

文／行政院衛生署台中醫院外科陳明澤 醫師42歲的陳先生於兩個月前工作不小心被機器壓到右手拇指，送到醫院時發現右手拇指整個支離破碎幾乎沒有一塊完好的地方，醫師看了都搖頭表示截肢的機會相當高，但在陳先生的太太「可不可以暫時先不要截肢」的強烈要求下，醫師勉強幫陳先生把破碎的拇指像一塊塊拼圖一樣拼湊起來，起初拇指的顏色越來越黑，感覺已經快要壞死，後來經由醫師建議陳先生做高壓氧治療，沒想到情況逐漸好轉，在做完20次高壓氧治療後，陳先生感覺到他的拇指已經幾乎的回到他的身體了，這樣的情形連醫師看了都嘖嘖稱奇，而陳先生與太太也都相當高興， 直呼還好當初沒選擇截肢。擔任車床工作技術的陳先生，曾經因工作不慎而失去右手食指前端一截手指，此次他又因工作而導致右手拇指幾乎整個壓碎，當時，送他就醫的同事帶著「支離破碎」的組織陪同他一起至彰化的醫院就醫，但醫師表明－可能需要截肢。陳先生與太太都不希望再失去大拇指，因此很快的轉至台中醫院急診求診。外科陳明澤醫師一見傷口，便告訴他及太太：「截肢機會相當高，而且術後最好接受高壓氧配合治療」。家屬聽了表示願意試試。於是陳明澤醫師經過3個小時幫陳先生將他已經「解體」的組織一塊塊如人骨拼圖般一一拼湊回去。之後陳先生配合接受高壓氧治療，原先發黑的組織竟漸漸好轉，現在陳先生有時會覺得姆指麻麻的，他說：「這種感覺真好，因為就像拇指已經活回來了」。陳明澤醫師建議，若有發生肢體受傷時，組織千萬不要丟棄，應將受傷或已經解體的組織用濕紗布或乾淨的濕布將組織包起來放進塑膠袋中，再用另一個塑膠袋裝冰冷水，然後在將包有組織的塑膠袋放到冰冷水袋中，再迅速的連同患者一起送至醫院就醫。而所謂的高壓氧治療是在一個高壓的環境下吸入100％的氧氣，因此可提高組織的含氧濃度，所以可讓許多急性外傷性缺血的傷口或組織得到更多的氧氣，幫助組織度過缺血的這一段時間，而高壓氧也可刺激細胞生長與血管新生作用，可更加速組織血管重建時間，另外高壓氧治療也可使組織的消腫，使組織的循環得到改善。陳醫師呼籲民眾，有一些外傷所導致急性缺血性傷口的病患在剛開始時千萬不要輕言放棄，把握可能的治療黃金時間接受高壓氧治療，否則如果提早放棄， 可能結果會無法挽救的結果，這對病患的心理、生理影響與家屬的負擔都是不小的。

糖尿病患者常忽視腳部的照護，但臺北縣立醫院家醫科賴韻如醫師指出，臨床上，截肢的病人有高達三分之一是糖尿病患者。所以，糖尿病患者務必要好好保護雙腳，才能知「足」常樂。賴韻如醫師表示，典型的糖尿病足部潰瘍形成過程是由於神經病變，引起手腳麻木、刺痛等，尤其晚上症狀會加劇，同時對溫度、痛、振動的感覺亦會日漸遲鈍，到最後完全喪失感覺。因缺乏痛覺預警，導致病人的腳部容易受傷。例如鞋子不合易發生水泡、鞋內有異物等，受傷後病人亦常常沒有發覺，以致沒有立刻接受適當的治療。若侵犯運動神經時，則會引起小塊肌肉萎縮，屈、伸肌失衡造成足部變形、足壓增加。也因為糖尿病患者的白血球功能較差、血管病變造成的缺氧，再加上血糖高，提供了細菌繁殖的優良環境，所以當足部皮膚受損時，若細菌感染，較易擴展而難以控制，甚至常可以在傷口中培養出兩種以上的細菌。所以，糖尿病患者的雙腳除了要注意保暖以外，宜每日自我檢查及做好清潔的工作，腳指甲也要常修剪並注意是否有長雞眼。5趾襪是不錯的選擇，襪子的縫線不可太粗、鬆緊帶不可太緊。鞋具的選擇上，材質要透氣防水，綁鞋帶的鞋子優於套入式，較能固定住需固定的部位。鞋頭前緣要夠寬，腳指頭才不會互相擠壓。鞋底要厚，太薄的鞋底會讓足底與地面的摩擦增加，導致足底出現硬皮或雞眼。至於鞋墊，水松鞋墊可依腳型自動調整成最適合的形狀，但不能太軟，否則無法提供承托的功能。跑步及劇烈運動時要注意能否吸震。足部變形、有雞眼或過度摩擦產生硬皮以及足底筋膜炎者，建議至醫院復健科由專業醫護人員幫您評估並設計特殊鞋墊。

顯微手術在整型外科的發展源起於1960年代，早期的手術較著重於外傷性的組織血管縫合，而後由於器械的進步以及顯微手術實驗室相繼成立，顯微手術開始突飛猛進，經過多年的發展改良，澄清醫院整形外科 魏經岳主任表示，過去在肉眼底下，原本不可能吻合的小血管（直徑1豪米以下）現在不但成為可能，而且還可保持血流通暢的流過吻合的部位。因此被截斷的手指可以藉顯微手術來吻合動、靜脈，以重建其血液循環，而使截斷後的手指得以存活並恢復功能。甚至任何被截斷的組織，只要他人可保有可資接合的動靜脈，就可經由顯微手術重建其血液循環而得以存活下來。例如：鼻子、耳朵、頭皮、嘴唇、陰莖等，都有在接植成功的病例出現。在澄清醫院手指截肢的顯微再接術，乃是基本的例行手術。然而目前在文獻上，針對斷趾再接的個案報告卻非常稀少，由於這種案例在國內外少見，所以在此提出三個再接受斷趾重建手術個案討論報告，這種重建的手術使得病人不僅不再為截肢所苦，更進一步的是能得到令人滿意的外觀與生活品質。外科加護病房 呂宛君專科護理師也指出，斷趾再植的目的，是在挽救病患生命的前提下，不僅僅是要讓肢體成活，還要使被挽救的肢體盡可能地恢復功能，發揮應有的作用。要達到這一目的並非容易，因為斷趾再植是一項複雜精細的技術操作，而且成功率與受傷的情況、病患對手術的認知、和醫師的配合及術後復健的合作度息息相關。澄清醫院現在已具備全面、扎實的理論知識，並熟練掌握各項基本操作技術和顯微外科技術，讓來院做手術的患者真正做到安心、放心。

下肢血管疾病是相當常見，但又最容易讓人忽略，以致延誤就醫時間，導致後來需截肢的噩運。下肢血管疾病可分成動脈及靜脈造成的問題。在動脈方面，一般皆與動脈硬化有關。奇美醫院心臟血管外科 - 許傳智醫師指出，曾經有冠狀動脈心臟病或腦中風的患者皆是高危險群，其疾病發生率約為一般人的三倍。據統計，超過六十歲者約有5%的男性及2.5%的女性會有間歇性跛行（行走約100公尺感到下肢疼痛無力而必須休息才能再走），即下肢動脈血管狹窄阻塞的症狀。其他合併的危險因子有：抽煙、糖尿病、高血壓、高血脂、老年人及男性等。在臨床表現方面，剛開始症狀可能不明顯，接著可能會有因下肢血流及帶氧不夠造成間歇性跛行，因為休息一下症狀就緩解了，所以許多患者常輕忽它的嚴重性。到了休息也無法緩解疼痛的程度，將來必須截肢的比率高了好多倍。及早就醫是避免截肢的不二法門。許傳智醫師表示，一般只要有下肢（含臀部）不舒服像：疼痛、冰冷、麻木感、顏色發白發紫或間歇性跛行，均應儘快至血管外科就醫。在門診醫師可經由理學檢查，分段血壓及超音波來評估是否為血管問題，若檢查為輕度阻塞可以藥物控制，若為中度以上阻塞，則需住院接受血管攝影檢查，再評估治療的方式。目前外科手術以血管繞道為主，成功率達99%以上；之後再輔以藥物控制及改變生活習慣例如戒煙、血糖及血脂等。根據文獻報告，血管繞道手術是緩解症狀避免截肢最快速有效的方法。在靜脈方面，最常見的是靜脈曲張，這也是大家常輕忽的問題，一般認為較不美觀而已。許傳智醫師說，其實它隱藏著許多嚴重的併發症，例如：深部靜脈栓、肺栓塞等。在臨床表現上，除了難看的靜脈瘤外，患者也會感到頭暈、下肢脹痛抽筋、皮膚會癢、顏色變深、傷口不易癒合等。若是深部靜脈栓塞，造成肺栓塞則有生命危險。靜脈曲張因形成機轉不同，所以治療方法也不盡相同，有些只需穿著彈性襪或注射硬化劑治療即可；有些則需接受外科手術治療。故儘早就醫治療可避免一些併發症的產生。另外，深部靜脈栓塞也是常發生於下肢深部靜脈的疾病。若發生於膝膕近心端，約有一半會合併肺栓塞。在臨床上，有些病患會呈現下肢腫痛、發燒等症狀，但有三分之二患者無明顯症狀。下肢深部靜脈栓塞的危險因子有癌症、大手術後、年過四十歲、敗血症、中風、肥胖、妊娠、充血性心衰竭、外傷、心肌梗塞、藥物濫用者、靜脈曲張等。其治療方式有注射血栓溶解劑及抗凝血劑或以外科手術將血栓清除。許傳智醫師說，以上所談下肢血管疾病，目的在於提醒社會大眾，要多注意下肢及足部的健康。我們常注意手，卻忽略了足部的健康。若嚴重到需截肢以保生命，就後悔莫及了。不僅個人身心受創，家庭及社會醫療成本亦提高許多，所以多關心腳的不舒服，儘早就醫治療，才是全方位身心保健之道。

台北醫學大學附設醫院-內科 北醫內科醫師群指出，糖尿病足病變的治療：依據不同的病因，要有不同的治療計劃。 《神經性足病變》特徵是暖足，足部有脈搏，溼的化膿性傷口。如果只是淺部潰瘍可以用較保守的方法，如休息、打石膏8~10個禮拜。改成矯正用軟墊的鞋子，如果是深部潰瘍要注意骨髓炎、骨折等問題。等傷口乾淨以後再作重建的手術。《缺氧性足病變》特徵是足部冰冷，乾燥性壞疸及缺氧性疼痛，一般應先作血流檢查，如果血液循環不足及皮膚含氧量不足則傷口不易癒合，在治療若沒有發炎情形則應先清創，等發炎控制以後再做血管重建。整體來說，糖尿病足病變的治療要先把所有壞死的組織切除以及控制發炎，並且確定足部有足夠的血液循環再做重建手術。重建的方法由簡單到複雜，先從補皮，局部皮瓣到顯微手術的自由皮瓣，重建的目的在於保留行動的能力。台北醫學大學附設醫院-內科 北醫內科醫師群表示，手術後之照顧也是相當重要的，一般在術後六個禮拜，最好不要負重，並且因為感覺神經異常，所以要常常檢查腳部有沒有發炎、傷口及皮膚缺損。並且要定期回到門診複檢傷口有沒有再發，一般的再發率到達40%，其再發的原因通常是外傷，或者進一步的血管病變，不適當的鞋子或是因為骨骼變形。總之，糖尿病足病變跟所有疾病一樣，及早發現及早治療就可以達到最好的效果，一旦延誤就醫，造成廣泛性的壞死或危及生命的感染，治療的結果就不好。