一、前言：醫師握有病人健康資訊的醫療隱私，尊重病人的醫療隱私是建立良好醫病關係的重要條件，因此醫師有職責要尊重病人的醫療隱私，希波克拉底宣言提到：「無論與我的專業有無關係，我所看到或聽到有關病人的ㄧ切，絕不加以宣揚，我將確保所有的秘密。」然而在一對一的醫療關係已不在，轉為重視醫療分工及醫療團隊的醫療制度，絕對的醫療保密不可能提供有效的醫療，況且在現今複雜的社會存有許多的「侵擾因素」影響著醫療保密。因為醫療隱私已不再有完全保障，醫療保密的絕對本質已嚴格地受到挑戰，醫療專業人員不僅要面對更形困難的醫療保密，原以病人取向的保密倫理已轉向重視整體社會安全，即在「社會安全（或第三人安全）重於病人個人隱私」的信念下，要求醫師等醫療人員有舉報或預警的職責，更使得醫療專業人員陷於「病人隱私權」和「專業上舉報義務」的兩難選擇，因此醫療保密不僅有法律責任，更是倫理責任的重要課題。 二、醫療保密的倫理 醫療行為過程中的保密職責已成為基本的倫理義務，因此無任何理由地透露病人的醫療資訊，很可能就會面臨醫學倫理上的非難。病人有權利希望有關他（她）們的醫療資訊能被醫師保密，因此當醫師被要求提供病人的醫療資訊時，醫師應該要：通知或查核病人知曉其醫療資訊的揭露。尋求病人的表達同意。保持最小的揭露需求。明白法律的要求及限制。根據NHS在1997年回顧病人資訊的使用狀況後，提出六點建議：（1）證實醫療資訊的要求目的。（2）除非絕對需要，不要利用病人的醫療資訊。（3）利用最少的病人醫療資訊。（4）接觸病人醫療資訊應該是在絕對必須知道的基礎上。（5）任何人接觸病人醫療資訊都應該要知道他們的責任。（6）明白且能遵從法律。三、醫療保密的例外醫療專業人員應遵守醫療保密的倫理原則，但在某些特殊情況是可例外地容許揭露病人的醫療資訊。Arthur及 Swanson的文獻報告中，曾舉出保密的例外的數種情形：（1）病人會危及自己或他人時：法律將生命身體安全置於保密的考慮或隱私權之上，即對人的保護居於優先，因此有預警責任。（2）病人要求透露資料時：假如病人公開的同意其醫療資訊的揭露，醫師就不再負有不揭露的職責。換言之，病人的揭露同意僅意謂「保密職責的不存在」。（3）法院要求透露資料時：當法院基於公平正義或社會安全的理由，判定透露醫療資料是必需的，則醫療人員維持保密的法律責任即已解除。（4）治療人員正接受有系統的臨床督導時：在被治療者知曉治療的內容將被用於督導之中時，其已放棄了被保密的權利。（5）有關的助理人員處理被治療者的相關資料和文件時：病人應被告知有關的助理人員將會在例行的登錄和歸檔時經手這些記錄（6）需要法律和臨床上的照會時：病人應被告知，治療者有倫理上的權利以獲得其他專業治療者對治療進展狀況的意見，不過那些被照會的治療者的姓名也應告知病人。（7）病人在法律程序中提出了其心理健康上的問題時：例如在子女監護權的訴訟案件中，父母提出了有關心理與身體狀況的問題，然後他們授權治療者透露其資料。（8）第三者在場時：被治療者知道除了治療者外之第三者在場時，若允許第三者在場，則放棄其隱私權。（9）被治療者未滿18歲時：父母或監護人有法律上的權利以知曉未成年人與治療者間的溝通。（10）機構內或制度上的資料分享是處理過程的一部份時：雖然在基於對被治療者的利益考量上，機密的內容可分與專業的同事分享，但是，被治療者必須被告知會此一情形。（11）在刑事系統中分享資料是需要時：基於系統運作的利益和對案子處理上的考慮，由囚犯口中所得知的資料，雖可視為機密的資料，可能會在系統中被透露出來。（12）在被治療者透露，資料的目的是尋求達成其犯罪或詐欺行為的建議：此時的治療者義務由保密轉而變成對社會免於犯罪活動的保護。（13）治療者有理由懷疑有兒童虐待、家庭暴力等情事發生時：目前的法律要求舉報)知悉的兒童虐待事件及懷疑有家庭暴力嫌疑者。四、醫療保密的衝突醫療專業人員在臨床工作會因為某些狀況而必須揭露或利用病人的醫療資訊，因此也就產生面臨醫療保密倫理衝突，此尤其見於預警職責及舉報責任。（1）預警職責（The Duty to Warn） 「預警職責」的倫理問題是於1976年美國加州大學發生「Tarasoff案件」後，逐漸受到關切及重視。加州最高法院的判決指出：「一個醫師或心理治療者，當認為某個病人有殺害或傷害某人的可能狀況時，都必須採取任何合理且需要的措施。通知潛藏的受害者及其家屬、有關當局」。（2）舉報責任(reporting)隨著後天免疫缺乏症候群的病例數日漸增多，以及家庭暴力、兒童虐待事件的增加，舉報愛滋病、家暴、兒虐事件等已變成為醫療專業人員必須去正視的倫理與法律責任，況且在其兒童福利法、家庭暴力防制法和後天免疫缺乏症候群防治條例中，均有明白要求醫療專業人員負有舉報的法律義務。 五、結論1983年國際醫學倫理準則指出：「醫師應有對病人保守醫療上秘密的義務」。醫病的信賴關係部份是建立在社會普遍相信：「病人應有隱私權」。然而Tarasoff案例的發生，令我們必須在「醫療保密」的意涵上重新思考；個人隱私的保障與社會安全的保護必須重新定位，法律義務和倫理職責必須再權衡。

利用腹腔鏡切除膽囊的手術已在國內普及多年，廣為外科醫師及病人所接受，臺安醫院一般外科醫師 謝家明表示，主要是因為它有下列的好處：1.) 傷口小（約0.5至1公分）2,) 手術後疼痛減少3.) 恢復快速一名35歲罹患膽囊結石的女性，因為反覆的上腹部疼痛來醫院檢查。經檢查後，醫師建議切除膽囊來治療。一般使用的腹腔鏡口徑為1公分，但迷你腹腔鏡口徑僅為0.27公分。病人因為使用迷你腹腔鏡手術，其上腹壁的兩個傷口變小，病患於術後不感覺疼痛，因此完全沒有要求注射止痛藥，且於術後次日便自由下床走動。也因為不覺疼痛，患者甚至要求早日出院回到其工作崗位。兩年多前美國的外科醫師，為了使病人更降低手術後的疼痛，開始嚐試使用迷你腹腔鏡來進行膽囊切除的手術。發現術後之疼痛更為減少，且傷口更小，就外觀而言，病人的滿意度也更提高。除了上述的傷口小、無術後疼痛、外觀好看以外，尚可縮短住院日數並節省醫療資源。

胰臟是分泌胰島素重要的器官，分泌的胰島素會把我們所吃下的食物轉變成能量，胰島素也會驅使血糖進入人體細胞中提供能量，然而，若胰島素分泌不足，或者是胰島素本身功能不正常，就可能會產生糖尿病。對於需長期使用胰島素的第一型糖尿病人而言，時常監測血糖非常重要。根據美國糖尿病協會(ADA)的建議，每日需量測血糖3次以上，一般而言，最好的量測時機為餐前以及晚上臨睡前。而對於第二型的糖尿病人雖未明確定出量測次數，但仍建議養成每日定時量血糖的習慣，對於懷孕婦女的妊娠性糖尿病則建議每日量測2次。管理糖尿病的首要目標就是維持正常的血糖值，如果患者平日能夠很留心血糖的控制，將可有效預防併發症的產生。除了按時使用藥物之外，病友們也能藉由改變生活作息(節食與運動)以及監測血糖來達到目的，糖尿病友自我在家定時量血糖能夠讓自己避開高血糖以及低血糖的危急情況，低血糖的症狀可能會有手抖、冒冷汗以及飢餓感，嚴重時可能喪失意識昏迷，而高血糖的症狀可能會有極度口渴與飢餓感，有時候也會有尿多的情況。新店耕莘醫院藥師 彭子安表示其實，指尖採血測血糖是許多糖尿病患心中的「痛」，這也是影響病友們自我監測血糖的最重要因素。無論是那類型的糖尿病，若是放任疾病惡化而不注意血糖的控制，則糖尿病的併發症會對病友的心臟、眼睛、腎臟、神經造成嚴重傷害，雖然糖尿病對病人具有威脅性，但是我們可經由定時監測血糖來降低糖尿病併發症的產生，同時也能延長病友們的生命。

※不適應症乾眼症：準分子雷射術後會產生眼睛乾澀（三至六個月會痊癒），或用藥不當、疲勞過度也會使眼睛乾澀，可使用淚管插栓治療，不需手術且快又安全，不需取出三個月後自行溶解。 眩光：在夜間你會覺得對面的車燈或光線刺眼。通常起因於瞳孔大小的變化（白天小、夜間大），容易發生在度數較高而角膜厚度較薄的病人身上，約兩個月後會痊癒。 畏光：術後兩週內，眼睛對光線有敏感的現象，可戴太陽眼鏡來改善，約兩個月後會痊癒。 視力浮動：早、晚視力會有輕微變化，但多會漸漸穩定，年輕人「看遠」的視力會比「看近」的視力先恢復，約一個月會痊癒。 眼壓增高：少數人會對類固醇消炎藥物反應，造成眼壓增高，只要停藥並加上短暫適用降眼壓劑即可恢復，約一個月後會痊癒。 ※可能產生的後遺症欠缺矯正及回歸：有些人在接受雷射手術一段時日後（六個月內），有開始趨向於近視，稱之為回歸。一般程度都很輕微，通常發生於高度近視的人。若經醫師評估後覺得適合，可再手術矯正回來。過度矯正：如果持續過度矯正，一段時間後，可利用手術矯正回來。 不規則散光：術後三個月僅有少數病人會有不規則散光，嚴重者可戴眼鏡（或隱形眼鏡）矯正或再次雷射治療。 角膜混濁：多數病人在術後一至三個月內會有輕微的角膜混濁（PRK手術者較常見），此為正常現象，大部分不會影響視力。較明顯的角膜混濁可再重複雷射手術。 角膜發炎或潰瘍：機會非常少，小於千分之一，因為雷射光本身能殺菌，但角膜上皮未長好之前，仍要注意清潔。若不幸發生感染，醫生會針對致病菌給予適當抗生素治療。在併發症中，偶爾可見到有畏光或夜間視力下降的情形。畏光通常只有在術後幾天才發生，傷口穩定後，通常這種情形就會消失；至於夜間視力下降則和手術切除過多角膜組織及切除範圍過小有關係。 有些病人在夜間瞳孔放大的程度會超過0.6公分，在開刀後有可能會發生夜間看車燈會產生重影或炫光的干擾，在國外有少數嚴重患者夜間無法開車。這種併發症可藉術前的詳細檢查瞳孔大小，及慎選較大的雷射範圍來避免。近視手術既然是一種非必要的美容手術，那麼它的安全性一定要相當的高，患者最關心的問題是「會不會失明？」的確，在十幾年前技術不成熟的時期，有千分之一的機率會因機器問題、操作不當、傷口感染而失明。以目前的機器及藥物的發展，幾乎已不可能有這種嚴重的併發症。 一般偶爾可見到的併發症為LASIK術中角膜瓣切割不完整，而可能造成皺褶、混濁及散光的問題。而打雷射的過程中，患者若頭部突然移動，或執行手術者對焦不準，會造成雷射切削不均勻，導致度數矯正不正確或不規則散光。這些併發症會造成術後視力品質部分下降，但絕不會有失明之虞。若發生上述情況，有部分患者可經由第二次雷射手術來矯正散光或度數不準的問題。但若太過於嚴重的話，有可能視力永久下降，例如最佳視力由1.0降到0.7或0.8。目前國外有新型雷射儀器，可針對這些先前雷射手術不順利的患者進行再治療，但須等待三到五年後，此項技術才會更趨於成熟。本文擷取自 『眼睛保健聖經』一書，由圓神出版社發行

早期膀胱癌通常無症狀，要如何發現呢？據統計85%的膀胱癌，最早出現的徵兆就是無痛性血尿，但是這血尿現象，常常無法用肉眼看出尿液變紅色，而需在顯微鏡下才能看見紅血球，因此尿液檢查是相當重要的。當發現有肉眼或是顯微鏡下的血尿，在排除結石、感染、或是伴隨有蛋白尿的腎絲球病變等內科方面的疾病後，就應該進行尿液細胞學、靜脈腎盂攝影、及膀胱鏡檢查，以排除腎、輸尿管及膀胱癌的可能性。膀胱癌是一個常見的癌症，男與女的發生率為3：1。依據衛生署95年的統計，癌症依然是國人十大死因的第一位，膀胱癌在男女分別佔所有癌症死因的第13及第14位，且膀胱癌的發生率，遠比膀胱癌的死亡率高出許多，因為早期發現的膀胱癌是可以完全以手術或輔以化學或放射治療治癒的。早期發現的膀胱癌，可以僅將腫瘤切除，而將膀胱完整的保留下來，完全不影響患者的膀胱功能及生活品質，這也說明了早期發現膀胱癌的重要性。光田綜合醫院泌尿科醫師 馮超傑表示雖然膀胱癌可發生於各年齡層，但是好發於中、老年人，因此對於年過五十的中年人，建議每年至少要做一次尿液檢查。對於檢查結果為正常者，仍需於三個月後再行尿液檢查，如果依然發現血尿，需重覆上述之檢查，以免忽略到初期未發現之較小病灶，檢查結果仍為正常者，可將追蹤時間延長為六個月，最後是每年做定期的尿液檢查追蹤。對於已接受內視鏡切除腫瘤的患者，由於膀胱癌的復發率高，更需於術後前兩年，每三個月進行尿液及膀胱鏡檢查，如無異常，再改為每半年一次，術後四年可改為每年一次定期檢查，才能將復發的膀胱癌於早期以內視鏡切除，繼續保留膀胱的正常功能，維持患者的生活品質。

阻塞型睡眠呼吸中止症的治療選擇睡眠呼吸中止症為所有睡眠呼吸疾病的總稱。雖然阻塞型睡眠呼吸中止症經常在診斷時被忽略，卻可藉由一些明顯的危險因子，例如肥胖、特定的上呼吸道結構、粗頸圍與高血壓，作為參考指標。此外，白天過度嗜睡或睡眠中突然嗆醒，也可能是患有阻塞型睡眠呼吸中止症的線索。阻塞型睡眠呼吸中止症的後患無窮，患者可能因為過度嗜睡引發車禍，得到心血管疾病的機率也比較大，必須及時接受適當的治療，才能防範未然。修正生活習慣是治療的第一步醫師治療阻塞型睡眠呼吸中止症，通常都會先對患者進行相關的衛教，選擇治療方法時，不僅要參考病人的呼吸障礙指數 (apnea hypopnea index)，也要視症狀，病情輕重與精神狀況而定。一般來說，輕度的阻塞型睡眠呼吸中止症，只須修正生活習慣即可。事實上，這也是所有患者必須遵循的鐵律。所謂的修正生活習慣，包括減重、戒酒、戒煙、解決鼻子的阻塞問題等。研究顯示，患者在減輕10％的體重以後，可以降低26％的呼吸障礙指數。另一項分析指出，顏面手術可解決或改善84％患者的阻塞型睡眠呼吸中止症。阻塞型睡眠呼吸中止症的發生常與睡姿有關，患者最好不要正躺，避免正躺的方法之一是在較貼身的睡衣中，沿著背部脊柱塞入網球。至於貼在鼻子外側或鼻腔內的鼻擴張貼片，以及口鼻潤滑油，對防止睡眠呼吸中止是否有效，迄今沒有明顯的研究證據支持。正陽壓呼吸器是最佳治療主角治療阻塞型睡眠呼吸中止症主要依賴正陽壓呼吸器。正陽壓呼吸器系統的供壓部位，可傳遞不同的壓力，另有密閉的鼻面罩、口鼻面罩，連結面罩與供壓部位的蛇形管。其他設備還包括潮濕瓶，在預設時間內，使壓力逐漸上升至標的，以及可被下載的監測器。正陽壓呼吸器為可攜帶式，可以在臥房以外的地方或出國旅行時使用。正陽壓呼吸器以消除呼吸障礙及打鼾為目的，可有效降低呼吸障礙指數，有助於改善患者心血管狀況，減少未來因心血管疾病而住院的機率，並且即使患者正值睡眠中容易發作的快速動眼期，並且睡姿為正躺時，也不會影響測定。然而，它對患者來說略嫌笨重，依據臨床經驗，20%至40%的患者無法按照醫囑規律使用。因此，為了增強患者的適應力，醫事人員會詳細指導患者使用正陽壓呼吸器的技巧，尤其是面罩的適合度，並與病患家屬討論有關正陽壓呼吸器的定位法。此外，醫院還提供患者電話諮詢服務，治療一個月後進行追蹤，同時要求患者每年複檢。在複檢時，我們會替病人量體重與血壓，檢查正陽壓呼吸器有無問題，評估有無正確使用，通常根據問診即可推測患者有無舊疾復發（如打鼾與白日嗜睡）。患者在使用正陽壓呼吸器的過程中，如果依舊打鼾，可能存在以下問題：● 正陽壓呼吸器的度數需要向上調整● 睡覺時，鼻罩固定在臉上的方式不正確。● 設備需要檢查。供壓裝置1年至少要檢查1次，鼻罩每6個月要檢查或更換。經過治療，患者白天若能過度嗜睡，有可能是對正陽壓呼吸器不適應、執行技術有問題、壓力度數不正確、睡眠習慣不好或其他睡眠問題所致，另如患者體重增加、在睡前喝酒等因素都應列入考慮。另有一種雙陽壓呼吸器，是使用正陽壓呼吸器治療失敗者的另一種選擇，多半適用於60歲以上或鼻黏膜異常、做過UPPP手術的患者。假如病人實在無法適應正陽壓呼吸器，應由睡眠醫學專家再次評估，才能決定是否停用。一般來說，當病人體重改變超過10％、有進行手術的計畫或其他治療選擇，例如裝置口內矯正器或接受上呼吸道手術，即可考慮停用。使用口內矯正器應與牙醫配合 口內矯正器是藉由物理性的擴張，將下顎骨或舌頭往前拉，可以緩解不適，穩定上呼吸道，大部分的患者在使用後，鼾聲明顯改善。比起正陽壓呼吸器，口內矯正器比較容易攜帶，異物侵入感較少，患者的適應率達到75%至90%。然而，口內矯正器也有缺點，常有患者抱怨用後口腔疼痛、口水過多，在早晨會出現短暫的口腔潰瘍。由於使用口內矯正器的患者，必須有足夠數量的牙齒讓矯正器依附，並且在使用時不能有牙齒或顳顎關節疾患，因此在治療階段要與牙醫密切配合。口內矯正器降低呼吸障礙指數的效果比不上正陽壓呼吸器，比較適用於症狀為輕度至中度，不能或不願意接受其他治療方式的患者。如果患者年紀較輕，BMI較低，頸圍較小，呼吸障礙指數較低，並且屬於姿勢型的阻塞型睡眠呼吸中止症，治療預後較佳 。上呼吸道畸形可用手術解決阻塞型睡眠呼吸中止症有各式各樣的上呼吸道手術可以選擇，上呼吸道手術適合症狀較輕，上呼吸道有明顯畸形的患者，但因很難完全確定阻塞的部位，手術結果充滿挑戰性，患者有時也會忽略術後追蹤的重要性。（本文由 胸腔內科主治醫師 杭良文及睡眠中心技術員 廖婉育 合著）

紐約七月十七報導，許多有猝睡症的病人於快速動眼期時，不會有肌肉鬆弛及週期性腳動，根據七月睡眠學會發表的報告，其特徵也和快速動眼睡眠行為障礙相似。早期的研究指出猝睡症與快速動眼期行為疾病(RBD)病人的特徵相似，作者說明特別是在快速動眼期時的不規則性。Dr.Yves dauvilliers From Universite de Montpellier 1,France評估快速動眼睡眠行為障礙的病患，所知的快速動眼期睡眠的特徵──包括在快速動眼期時具有肌肉鬆弛──是不健全的，下顎的肌電圖是活動的，且快速動眼期(REM)會密集出現－由16位病人同是具有猝睡症與猝倒,16位快速動眼期行為疾病(RBD)病人及16位對照組得知。患有快速動眼期行為疾病(RBD)的病人(但在猝睡病及對照組中則無這樣的病人)其報告多數顯示在睡眠中會有將夢境表現出來的行為。猝睡症的病人在清醒與睡時發生週期性腳動的情形，比快速動眼期行為疾病病人與控制組還要多。快速動眼期行為疾病的病人，在快速動眼期的時期，會有每小時超過5 次以上的週期性的腳動，相對於77.6%的猝睡症和 33.3%的控制組來說。Dr.Dauvilliers and Colleagues 指出，快速動眼期缺乏肌肉鬆弛，通常在猝睡症病人(70.5%)和快速動眼期行為疾病病人(41.4%)，比control組(89.2%)還要不常見。 快速動眼期行為疾病病人下顎的肌電圖具有高活性，佔較高百分比(29.3% ) ，接著是猝睡症(Narcolepsy)病人佔(23.%)跟控制組佔(8.7%)。有調查顯示，研究證實猝睡症病人，如同快速動眼期行為疾病病人，在快速動眼期缺乏肌肉低張力，與在快速動眼期下顎的肌電圖的活性增加，比起控制組，都具有較高的百分比。“另一可能的推測，猝睡症病人的快速動眼期，在二種相性整體性的缺乏抑制，可能是神經生理缺陷所導致。例如下視丘分泌素缺乏”，”原發性快速動眼期行為疾病”會出現不同快速動眼期及下顎的肌電圖的活性，與含有控制眼球活動的動作神經的腦幹，選擇性的受損有關。“這些結果證明，下視丘分泌素的減少和dopaminergic的異常，釋出到腦幹，可能導致睡/醒狀態的調控。”為了確定這個假說，未來研究快速動眼期行為疾病病人及猝睡症的病人，應該測量與確認腦脊髓液中的下視丘分泌素，在快速動眼期缺乏肌肉低張力的關係。（譯者 余靜如）

一般來說，因為每個人的情況有所差異，因此在雷射手術前，必須先做過完整的檢查，再與你的醫師諮詢，由專業的眼科醫師評估你是否適合做雷射治療手術。諾貝爾眼科醫師 張朝凱指出基本上，只要有近視的人都可以接受近視雷射手術；但若近視度數不深，並不會影響日常生活作息，通常都不太需要矯正。因此，100度至1500度，甚至是2000度以上的近視患者，只要角膜厚度夠厚，且無明顯乾眼的症狀或眼疾，都可以用近視手術來矯正近視。【不適合近視手術的人】《不願意承擔風險者》可能會在術後產生無法避免的併發症（機率很小），例如散光、眩光、角膜浸潤現象、角膜混濁等，而且近視雷射手術的長期影響目前仍然未知。《會對生涯造成衝擊者》高度近視、嚴重散光、瞳孔較大者，可能在做完近視雷射手術後，對夜間的視力品質會有些影響，所以從事夜間工作、顯微手術者，在術前應與醫生充分討論職業上的需求。《經濟狀況不佳》這是項完全自費的手術，依個人度數及手術方法不同，市價約37萬元，而且可能連術前檢查、術後追蹤的門診費用都沒有健保的補助。《患有或正在服用部分藥物》會影響傷口癒合的疾病或藥物，例如紅斑性狼瘡、類風濕性關節炎、愛滋病等。《從事激烈碰撞的運動》例如拳擊、摔角等可能傷害到眼睛的運動。《年齡在20歲以下》因為眼睛組織還在發育，矯正後的度數會產生變化。《度數尚未穩定，持續增加中者》一年內如近視增加超過50度，因屬近視度數不穩定者，應先控制近視度數的增加，等穩定後再手術比較好。《懷孕者》孕婦不宜接受近視雷射手術。《曾經感染以下疾病者亦不宜做近視雷射手術》眼部單純性疹病毒、青光眼或疑似青光眼、眼部發炎疾病、眼睛曾經受過傷、圓錐角膜。

傳統近視的矯正法是靠有框眼鏡或隱形眼鏡，但是有框眼鏡不但不方便而且又重，無論是在打球、運動或游泳都相當不方便，而隱形眼鏡則是易導致感染或過敏等情形。其實近視手術與隱形眼鏡在差不多時期被發明，最早的近視手術是所謂的鑽石刀切割術（Radia Keratotomy，簡稱RK），由蘇聯的眼科醫師開始大量的臨床運用，之後在美國及全世界廣為流行。由於主要以鑽石刀來切割角膜，再加上效果不錯，安全性也相當高，因此接受度不錯，其對象主要是以低度數近視之矯正為主，高度數近視之矯正效果較差。在1964年後經過一、二十年的演進，這一類統稱為層狀角膜手術由原先的「冷凍式」進步到「非冷凍式」，「手動式」再改良成「全自動式」，最後更結合了準分子雷射的精確性，而成為現代近視手術的主流──「雷射原位層狀角膜重塑術」（Laser in situ keratomileusis，簡稱LASIK）。主要是運用高精確度的「準分子雷射」來改變角膜的弧度。這類手術可追溯至15年前，美國醫師卓克爾（Trokel）等人運用IBM公司發明用以切割晶片的「準分子雷射」於眼角膜上，開啟了近代雷射近視手術之先河。美國衛生署（FDA）經過六年多的臨床評估，終於在1995年開放了常規使用，台灣也在1999年7月全面開放醫學中心、區域醫院、地區醫院及個人開業醫師合法使用。至於目前最新的近視雷射手術是「飛秒無刀手術」（IntraLASIK），是過去20年間由雷射科學發展起來的新工具之一，由亞米德．齊威爾 ，以高速雷射技術研究基本化學反應，還獲頒1999年諾貝爾化學獎。此外，水晶體手術或眼內隱形眼鏡植入等亦具備矯正度數之效果。近視手術之種類相當多，其演變也各有其歷史淵源，每種手術也都有其優缺點，需評估患者的狀況再給予適當之建議。※將常見近視雷射手術介紹羅列如下：一、雷射屈光角膜切削術（PRK）直接以雷射照射角膜表面，將組織氧化，較為簡單，一眼手術時間約5分鐘。因為它同時也將角膜前面的表皮層及鮑曼氏層切除，故術後傷口的復原較慢，約3、4天，並需戴上隱形眼鏡來降低不適感，且若切除過多組織，易留下疤痕，故一般建議使用在800度以下的中低度數。二、雷射角膜層狀重塑術（LASlK）由PRK改良而來，自動層狀角膜整形術（ALK）所用的細微角膜切刀，將角膜表面重要的表皮層及鮑曼氏層掀起形成俑膜瓣，再以雷射切削下面的角膜基質層。它具有恢復快（術後只有46小時的不適），效果穩定（術後第二天就可穩定視力，甚至可上班工作），矯正度數高（可達1000多度）且不會留疤痕。而手術時間也僅有510分鐘而已。三、角膜皮下近視雷射手術（LASEK）LASEK為LASIK及PRK之改良版，手術方法是使用酒精浸敷角膜40秒，使角膜上皮與基質鬆開，再以特定器械將角膜上皮輕輕掀起來，施行準分子雷射後，再將角膜上皮覆蓋回去，然後裝戴高透氧特殊保護膜片；七天後新生的上皮會取代原來的表皮層，視力即可恢復。LASEK一般是針對近視1000度以下，且角膜厚度不夠而無法施行LASIK手術之患者，醫師才會建議採用此方法。四、角膜上皮削切雷射手術（Epi-LASIK）Epi-LASIK為新一代改良型的表面手術，它不像PRK直接削除角膜上皮層，也不像LASEK用酒精傷害到角膜表皮層，而是利用鈍刀片切割一個完整的，不包含角膜間質層的上皮瓣。Epi-LASIK的發展初期，因為不確定切割層是不是穩定，尤其在角膜表皮沾黏較緊的角膜上，變數可能會較多。然而在累積更多臨床經驗後發現，不管在任何眼睛上它都可以成功地分離表皮層（包含基底層），它的表皮瓣非常平整，很容易復位。術後的結果，不管在病患的舒適性，復原時間或是視力上都相當好。Epi-LASIK手術後試圖留下角膜表皮層，而它對表皮層的保留比LASEK好，因此可能成為幾種表面手術中最為大眾所接受的術式。然而Epi-LASIK術後會比較不舒服，視力的復原也比較慢一些。不過，Epi-LASIK和PRK相同，術後的視力有優於LASIK的潛能。五、飛秒無刀手術（IntraLASIK）IntraLASIK是無刀雷射也稱為飛秒雷射，為目前衛生署最新核准的無刀近視雷射手術。係利用紅外雷射通過光爆破的方式，精確的進行角膜瓣切割，過程中不會熱傳遞或產生衝擊波影響周邊組織，安全、低併發症、無動刀壓力，復原速度快，適用於角膜特殊以及瞳孔過大或是眼睛太小，無法施行傳統LASIK手術的患者。相較於過去傳統的LASIK雷射手術，IntraLASIK即是以「雷射」來取代刀片，全程由電腦操控不用手術刀，用比頭髮直徑還要小的10微米雷射光點，在眼角膜上打出平整的氣泡，將這些氣泡從點連成線，製造出細緻無皺褶的角膜瓣，不同過去以板層刀切開角膜的方式，可提高精準度，所使用的撐眼器也較傳統的小很多，對於瞇瞇眼的小眼患者而言，不必剪開眼皮，承受額外的眼部傷害。六、前導波雷射雷射近視手術自從1997年在美國FDA通過準分子雷射角膜層狀切除弧度重塑術（LASIK）的技術後，美國年約有一百萬人接受這項手術，台灣在1999年衛生署也同意開放醫院及基層眼科對屈光不正（近視、遠視、散光）的病人實施矯正，每年約五萬人接受這項手術，雖然85%的病人對手術結果堪稱滿意，然而有些患者多多少少都會抱怨術後有眩光、光暈、重影、夜視力下降的問題。據統計，約有30%以上近視族有不規則散光問題，並不適合以傳統近視雷射手術矯正；而前導波技術配合雷射手術的技術，自從2002年同樣由美國FDA通過後，漸漸改善了傳統雷射手術所造成的視覺品質的問題。何謂前導波前導波技術由美國太空總署（NASA）所研發，原本應用在太空科技，天文學家利用前導波分析處理由大氣層造成的像差，以得到銀河系更精準的數據及影像。而在最近幾年，這項劃時代的技術被應用在我們的視覺上。我們的眼球猶如一個小宇宙，光線進入眼球後，還要經過重重構造才能到達視網膜形成視覺影像；然而，眼球內部各構造的折射率皆有所差異，而它們的形狀也影響到光線進入眼球後行徑的狀態。這種種的原因，造成了我們眼球裡所謂的「高階像差」。在正常眼睛的光學系統中，光線平行進入眼睛後，若為完美眼球的屈光狀態，則反射出的光和入射光一樣為平行；在這樣的情況下可測得清晰的影像。而在有像差的眼睛中，光線平行進入後，遇到不規則的表面，則反射出來的光線就會變形，而產生模糊、散開、拖曳等等的影像。在作眼球檢查時，運用前導波高階像差檢查儀，利用光波反彈數據，選擇出光學路徑之差異，並平均出光學路徑至根部的不一致或錯誤，形容出針對一個光點的擴散程度，清楚偵測眼角膜、水晶體、玻璃體、視網膜等，對各項影響眼睛屈光度之因素做整體的分析測量，再以3D立體圖描繪出眼球狀況，給予角膜各部位最精準的個別測量。何謂高階像差一般而言，我們的眼睛之所以有視力的缺陷，是因為有85%的低度像差及15%的高度像差；依照荷蘭數學家Frits Zernike的說法，像差可分為二十級，低度像差為第一級和第二級，也就是我們熟知的近視、散光及對焦的問題，第三級以上的像差皆稱之高度像差，其中包含彗星差（Coma）、球面差（Spherical Aberration）、三箔差（Trefoil）等等，傳統雷射近視手術只能解決約85%的低度像差；但對有高度像差的人來說，即使雷射術後能達到1.0到1.2的視力，但15%高度像差未被解決的部分，卻會造成術後眩光等視覺不良的後遺症，而影響到視力品質。因此，利用前導波來測量高度像差，解決傳統雷射所遺留下來的問題，正是目前近視雷射手術的新趨勢。自動智慧型光斑準分子雷射儀VISX–STAR S4之簡介VISX–STAR S4是目前美國VISX光學製造之最新一代全自動智慧型光斑準分子雷射儀，於2000年底在美國發表，並於2001年正式在臺灣上市，為目前世界最進步之一的準分子雷射系統。VISX S4可將大光斑與小光斑的優點攫取出來並加以整合，它同時擁有大、小光斑的共同優點及飛點式掃描之優點，採用七道可調式大小雷射光束，使雷射能量輸出精確更快速；智慧型光斑掃描，可調整小至0.65mm雷射光點，比傳統飛點式掃描雷射1.2mm還小，因此更能精確雕琢出完美視力。有效治療光學區，可達直徑9mm，可大幅降低夜間視力不良的問題，大幅提高手術結果的準確度，有效提升患者視力。除此之外，VISX S4採用全球唯一專利三度空間全自動眼球追蹤定位系統；在手術過程中，人的眼球會因為不自覺轉動而導致雷射光束偏離中心，可能會影響矯正視力療效，使用三度空間全自動眼球追蹤定位系統，可以直接鎖定眼球X軸、Y軸與Z軸動向，跟蹤眼球極細微快速移動，令雷射光投射更加準確，因而提高視力矯正的效果。前導波高階像差分析儀除了可分析高階像差外，連接飛點式小光斑雷射機器，配合眼球自動追蹤、3D自動定位，可更精準地打造為個人量身訂做的雷射手術。另外，前導波的診斷也可指出具有像差的人，在做完雷射手術後是否會使像差更嚴重而引起視覺上的問題，進一步地篩選出不適合接受近視雷射的患者。為什麼要選擇前導波雷射？大部分的人接受傳統的近視雷射手術即可得到滿意的結果，那究竟什麼樣的人應該要接受前導波雷射呢？●追求高視力品質的人：前導波可消除高階像差，進一步改善夜視力品質、夜間眩光和明暗對比敏感度，可使術後視力品質超越原本戴眼鏡的最佳矯正視力。 ● 夜間瞳孔大於6.5mm者：傳統屈光雷射治療的光學區域為6mm，若要加大光學區域時通常需要用到較多厚度。而前導波雷射所治療的光學區域可到達9mm，並且因為對角膜有精確的測量，進行點對點的雷射切削，也能改善夜間眩光與夜視力降低的問題。 ● 散光度數大於150度及不規則散光者：透過前導波的分析，可提高散光軸度的準確性；並且在有不規則散光的患者，可進行更精密的雷射雕琢。可大幅度的降低術後產生重影的情形，且同樣對夜間視力也會有所改善。 ● 最佳矯正視力在1.0以下者：若是因高階像差所引起的視力問題，可經檢查後由醫師評估再接受前導波雷射。改善像差問題後，術後視力可提高到1.0以上。然而，前導波雷射也是有所限制的；近視度數超過1200度的患者可能含有較多由視網膜所引起的像差；而視網膜的像差並無法以雷射消除，因此較不建議接受前導波的雷射。另外，前導波在檢查先前已接受過近視雷射的患者方面，目前FDA仍在評估的階段。因此對於雷射術後有度數回歸的病人而言，前導波的數據只能當參考用。利用前導波檢查出高低像差的數據，再配合新型的準分子雷射對屈光不正的患者手術，能夠幫助術後視力標準的提升及視覺品質的改善；美國威斯康辛州立大學臨床教授John A. Vukich也引用美國海軍醫院的臨床數據，指出前導波雷射近視手術對術後夜間眩光、夜間視力降低的改善相對於傳統雷射近視手術最為顯著。這個結果，對於很多害怕雷射手術導致夜視力不良而影響行車安全的近視族而言不啻是個福音。本文擷取自 『眼睛保健聖經』一書，由圓神出版社發行

最近門診發現多例上腹部疼痛合併發燒的高齡病人來看門診，其中一位家住沙鹿的77歲吳阿嬤表示，過去也常會出現輕微腹痛，起初不以為意，吃了胃藥之後似乎狀況稍微舒緩，沒想到近一個禮拜，連續三天出現上腹部急劇疼痛還有點發燒，家人急速送到醫院急診，經醫師用腹部超音波仔細檢查，才發現是膽囊結石所引起的膽囊出口阻塞，因為膽汁不順引起膽囊炎需要緊急做膽囊切除手術。光田綜合醫院一般外科醫師 蘇劍秋指出患者若膽囊發炎嚴重，會使得膽囊壁變厚，發生嚴重沾黏，此時若施行腹腔鏡膽囊切除手術容易失敗，宜以傳統剖腹手術切除膽囊。如果可以及早檢查發現有膽囊結石併輕微症狀時以腹腔鏡做膽囊切除手術，傷口會較傳統手術來得小、疼痛感亦較低，住院日短可早日返回工作崗位。膽結石膽囊炎在國內是相當常見的疾病，最常表現出的症狀即是上腹部疼痛，其中50%的患者吃到油膩的食物時就會感覺腹痛，約有60%~70%的患者也會出現噁心、嘔吐的症狀，但也有些人是沒有症狀。有症狀的膽結石若沒有即時處理的話，從輕度的合併症如急性膽囊炎、膽囊膿瘍、膽囊壞死、膽囊破裂、腹膜炎、到嚴重的膽囊癌、甚至敗血症死亡都有可能。如果膽囊內的結石掉到總膽管時，更會引起黃疸、膽管炎、甚至是膽管癌，尤其高齡患者若同時患有糖尿病及內科疾病（心臟病、腎臟病、肝臟），更容易發生膽囊壞死而變成敗血症。如果早期發現有膽結石但無症狀，可先觀察未必需要動手術；不過隨著醫學技術日益進步，因此建議可以及早接受腹腔鏡手術、此手術安全度高又不像傳統手術那麼痛，更可避免日後年老時發生不必要的合併症，甚至在高風險的情況下動手術。所以，如果家中有高齡長者出現有類似上腹痛症狀，家人千萬不要忽略而延遲治療，建議您早一點至醫院檢查及治療。