膽道、胰臟內視鏡超音波術

膽道、胰臟內視鏡超音波術

2006/11/27(2022/3/15 21:28更新)

【文章出處】
腸胃道疾病與介入性治療網    http://www.endoscopy.com.tw/

傳統超音波檢查具安全無放射性、方便、價廉等優點,很適宜作為消化系統疾病的初步診斷工具。但對於後腹腔器官(例如胰臟)的檢查,因為音波的穿透力ㄗ洛H克服體表組織造成的音波衰減,也無法免除氣體干擾,檢查結果常不盡理想。因此有內視鏡超音波(endoscopic ultrasound 簡稱 EUS)之構想。1980年代初期,日、德、美專家利用內視鏡結合超音波探頭(將超音波探頭裝於內視鏡的前端),經由內視鏡將超音波探頭送進人體內,儘量靠近檢查的部位進行超音波掃描,不但可避開腸氣之干擾,更可使用較高頻率的探頭,提高解像力,讓病灶無所遁形。胰臟與部份的膽管由於位處後腹腔,前有胃腸覆蓋.後有脊椎及厚重肌肉屏障,因此疾病診斷有些棘手。內視鏡逆行性膽胰攝影是診斷膽胰疾病的標準工具,不僅可以診斷,尚具治療的用途,但會有某些不希望的併發症如胰臟炎。若只是為了診斷,可用核磁共振造影術(MRCP)來取代,但缺點是價格昂貴,且無法進行治療。電腦斷層當然是診斷膽胰的絕佳工具,但具輻射性,且對於微小腫瘤的偵測,血管及淋巴結是否被侵犯,還有些不完美之處。因此,內視鏡超音波是診斷胰臟與膽系疾病的重要工具。目前針對小的膽胰病灶,內視鏡超音波是公認最好的影像診斷工具。

何謂膽道、胰臟內視鏡超音波檢查?

膽道、胰臟內視鏡超音波術是指將超音波探頭裝在內視鏡末端,放入胃或十二指腸內,隔著薄薄的腸胃壁,進行膽道、胰臟與鄰近血管或淋巴結病灶的超音波檢查。它有兩種掃描方式,一種是環狀掃描(radial scan) (圖一) ,另一種是線性掃描(linear scan) (圖二) ,視需求來使用。而機器本身也依掃描頻率不同有兩種不同的掃描儀。一種是7.5MHz 與12MHz可互相轉換頻率的內視鏡超音波探頭,另一種是12、20或30 MHz的細徑探頭,可放入膽胰管內檢查。前者是檢查膽胰腫瘤與鄰近相關構造的病灶;而後者主要是膽胰管黏膜與黏膜下的觀察。我們常用環狀掃描內視鏡超音波來觀察病灶,用線性掃描內視鏡超音波來作細針穿刺與其他治療之用。

哪些病人需要作膽道、胰臟內視鏡超音波術?

可以分兩方面來談,首先是胰臟部份。內視鏡超音波的研發,當初發現可很清楚看到胰臟這個器官。因此,舉凡胰臟的疑難雜症,均要靠內視鏡超音波來釐清。其適應症有:

第一部分是胰臟部份
(1)胰臟惡性腫瘤與慢性胰臟炎形成之假性腫瘤的區分

這兩種情形光靠傳統超音波與電腦斷層檢查,是很難區分的。必須藉助內視鏡超音波來增加其診斷正確率。比如前者有偽足(pseudo-podia)的內視鏡超音波像而後者則有管腔穿越腫瘤而過的情形(duct penetrating sign)

(2)胰臟癌的分期
真正可以完全切除的胰臟癌約佔百分之二十以下,所謂無法切除是指已經侵犯到血管,內視鏡超音波可以提供絕佳的解像力與判讀力,看是否癌細胞有否侵犯到鄰近的血管,可以避免不必要的手術。

(3)胰臟囊性腫瘤的區分(cystic neoplasm)
有大約百分之七十的胰臟囊性病灶是胰臟炎後造成的假性囊腫,而其餘的有些是所謂的囊性腫瘤,而後者又可細分為漿性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤,或管腔內乳突狀黏液性腫瘤等等,區分這些不同種類的腫瘤在臨床上是非常重要的,因為有些要開刀(後兩者),而有些觀察、追蹤即可(比如漿性囊腺瘤)。內視鏡超音波為診斷區分胰臟囊性腫瘤的重要工具。

(4)胰臟內分泌瘤的定位
胰臟內分泌瘤比如胰島素瘤通常很小,傳統超音波與電腦斷層往往無法發現,必須藉助內視鏡超音波,才有辦法定位。有時還須靠血管攝影,才有辦法讓它現身。目前針對小的胰臟內分泌瘤,內視鏡超音波是公認最好的影像診斷工具。

(5)胰臟假性囊腫的引流
內視鏡超音波除了診斷的功能外,還可以做治療之用。使用線形探頭的內視鏡超音波,在胃或十二指腸與假性囊腫間造一條通路,讓囊腫內的液體能流入腸胃道內,藉以消除這個假性囊腫,這就是所謂的內視鏡內引流法(internal drainage)。病人可以不用剖腹手術,達到引流的目的。除此之外,胰臟內視鏡超音波術的治療尚包括神經節阻斷術與注射治療等等。

第二部分是膽道部份
(1)膽囊息肉與結石的區別
有時大型息肉與未成型的膽沙或膽泥,在傳統的超音波影像上無法區分,尤其是大於1.0公分以上時。因為1.0 公分以上的息肉有癌變的可能,這時到底要切除膽囊與否,常讓醫生與病人進退維谷。利用內視鏡超音波可以解決這個問題,如果我們觀察到像香菇般有柄 (stalk)的影像,這種病灶比較像息肉,而有微弱的音響陰影(Acoustic Shadow)存在或是當體位改變而有形狀的變化的話,則比較像結石等,這比電腦斷層更可以提供正確的資訊。

(2) 膽管狹窄的鑑別診斷,必須要用特殊的內視鏡超音波 
管腔內內視鏡超音波術(Intraductal EUS-IDUS),管腔內內視鏡超音波術是使用內視鏡逆行性膽管攝影術的技巧,將內視鏡超音波探頭放置膽管內,施行超音波的檢查,可區別膽管腫瘤,外來壓迫或發炎所造成的狹窄。此外,某些不明原因胰臟炎的病人,實際上是膽結石所造成,可藉由管腔內內視鏡超音波術(IDUS)來診斷總膽管內的細小結石。

哪些病人不適合作膽道、胰臟內視鏡超音波檢查?

有些人因咽喉部解剖位置異常、食道狹窄、幽門狹窄、有穿孔之虞時、重症病人有吸入性窒息之危險,或排斥內視鏡檢查者,均不建議做膽道、胰臟內視鏡超音波檢查。

病患術前之準備

病人要接受膽道、胰臟內視鏡超音波檢查前必須充分明瞭這個檢查的適應症、操作過程可能之併發症與填寫同意書。檢查前一天要空腹八小時以上,不需要住院,門診約診檢查即可。檢查前會給予病人鎮靜劑,一般我們常用的是pethidine,腸胃道肌肉鬆弛劑Buscopan。喉嚨作局部麻醉之後,讓病患左側臥,檢查過程與做胃鏡類似,但時間或許會久一點,視病情決定。如果需要實施穿刺、生檢或引流等步驟,則術前還要再檢查血液、生化方面,評估是否有凝血方面的問題。若有服用阿斯匹靈或其他抗凝血劑時,最好停藥一星期以上比較安全。在操作穿刺、生化或引流時有些醫師會給予病人麻醉,可以使用Midazolam或 Diazepam併用Propofol等藥物,減少病人的疼痛並防止病人因疼痛而移動身體,造成操作上的危險。

如何進行膽道、胰臟內視鏡超音波?

觀察胰臟疾患用的環狀內視鏡超音波探頭比較大,而線性探頭比較長,進入食道時要小心,需配合病人吞嚥動作,順勢滑入。內視鏡超音波探頭會放在胃之上半部及十二指腸進行觀察。當探頭放在十二指腸時病人會較不舒服。而管腔內內視鏡超音波術 (IDUS),則利用內視鏡逆行性膽胰管攝影術的技巧,將細徑內視鏡超音波探頭置入膽管或胰管內,施行膽胰管之超音波的檢查,可清楚確認病灶所在。此種技術,國內只有少數醫學中心在做。

術後應注意哪些事項?可能有哪些併發症?應如何處理?

術後通常建議二小時之後方可進食,這是希望避免因喉嚨麻醉後食物誤入氣管所故。基本上,內視鏡超音波檢查是一種非常安全的檢查方式,發生併發症的機會很少。曾有人報導過有食道穿孔的情況發生,不過這是因為食道本身就有問題才會發生,不然正確操作之下發生併發症的機會是少於千分之一。萬一有併發症發生,比如腹痛或出血,應立即禁食,給予輸液補充、X光檢查,看是否有臟器穿孔產生的游離空氣(free air)。若有穿孔產生,應會診外科醫師。但不見得馬上得開刀,可密切觀察一、二天,視情況再決定。

結語   

內視鏡超音波在膽胰疾病的診斷,其重要性是無庸置疑的,因為它可以左右治療的方式。重要的是它可以很接近病灶且可以使用高頻率音波,讓病灶更清楚呈現出來。對於腫瘤是否可以完全切除,也就是血管是否受到侵犯,可以分辨的很清楚。如此,病人倘若無法根除腫瘤,就不需要剖腹手術了。膽胰內視鏡超音波除了診斷之外,還有治療的功能。譬如胰臟假性囊腫的引流、胰臟癌的局部注射化學療法、或神經節阻斷止痛療法等。隨著機器精進與微創手術觀念普及,內視鏡超音波在膽胰疾病的診斷與治療上,為一項主流。 

  
(圖一) 環狀掃描(radial scan)的超音波探頭


(圖二) 線性掃描(linear scan)的超音波探頭,可伸出針,執行細針穿刺檢查

記者及編輯團隊

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