寧願死也不願意接受治療？醫談病人自主權：我只想替他做最好決定
口腔癌患者寧死也不願手術
病人是一位中年男子，口腔癌手術後，做過放射線治療。因為口腔癌手術必須削骨的關係，他的右邊臉頰有一大片凹陷，他的主訴就是右邊的臉頰凹陷處有一點疼痛。我看到皮膚的表面有一個小黑點，像是皮膚壞死，然後從那小黑點裡冒出一點點滲液，看起來就不是正常的組織，就像是口腔癌局部復發，所幸發現的時刻尚早，我們建議他再次手術，切除復發的癌症，還有痊癒的機會。
他說他不想手術，上次手術麻醉時，他被清醒插管，那簡直比死還要難受，所以，他寧願死也不要再次接受手術，只希望止痛並接受電療，然而，電療只能減緩疾病的進程，手術才是唯一能夠完全根除癌症的辦法。
麻醉之後，病人的呼吸會變得微弱，甚至終止，因為幾乎所有的麻醉藥物都是呼吸抑制劑，而且，由於病人睡著後仍然保留某種程度的脊椎反射，在遭遇疼痛等刺激時，肌肉會反射性地收縮，就好像腳踩到釘子突然縮回來一樣，會干擾手術進行，因此，手術過程中，為了確保病人不動，會使用肌肉鬆弛劑來阻斷這些反射，病人的呼吸也會跟著終止。
為了確保病人在手術過程依然能夠換氣，在病人睡著後，我們會從病人的嘴巴放一根管子到氣管，幫病人呼吸，這個過程叫做氣管插管，然而有少數的病人屬於困難插管，如口腔癌、頭頸部異常，顏面損傷等等。困難插管是所有麻醉醫師的夢魘，一旦發生困難插管，同時又無法以呼吸面罩幫病人換氣時，病人將會因為缺氧導致腦部損傷變成植物人，甚至死亡。
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病人自主權變成可恨教條
面對困難插管的病人，最安全的做法就是，讓病人在清醒的狀況下，先將氣管內管放好，確定病人呼吸道安全之後，再讓病人睡著，整個過程儘管使用了輕微的鎮定藥物或局部麻醉劑，有時候效果依然不好，病人會清楚的感覺到有異物進入到氣管，掙扎著咳嗽，十分痛苦。
我看了看病人張嘴的程度約略只有一指幅，臉頰大片凹陷，無法扣呼吸面罩，是標準困難插管的徵象。我開始跟他解釋，我可以先讓他睡著，再幫他插管，他不會感受到任何痛苦，當然也必須冒著某種程度的風險，但是我相信我可以做到。在生命的面前，所有的賭注都值得一搏，更何況當死亡都不足恐懼時，清醒插管又有什麼好怕的？
可惜，我沒有辦法說服他。或許，上次麻醉給他的壓力遠遠大過他所能承受的；也或許，我是一個無法讓病人將生命託付的醫生。
每次他來都只要求止痛，我則像一個不斷跳針的老唱盤，一直重複相同的勸說。醫學倫理中所謂的「病人自主權」，現在變成一種可恨的教條，我不喜歡看著病人消耗自己，自己卻沒有任何作為，我可以接受失敗，但是沒辦法接受不去嘗試。
我想代替他，幫他做最好的決定，卻不知道什麼是對他最好的。
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世上某些疼痛永遠都不會好
邏輯上，我必須尊重病人的決定；情感上，卻時常盤算著該怎麼才能把他拖到開刀房裡麻醉，切下他的腫瘤⋯⋯開刀房是生命跟死亡拔河的地方，每一次、每一個病人離開開刀房，都象徵著生命的延續，也象徵著，在死亡的面前，我們又一次保有暫時、小小的勝利。我時常沉溺在那種短暫的喜悅裡，期待著每次都能贏，我不習慣看著病人死，尤其是等待著死亡的時間是如此的煎熬漫長。
或許是逃避，或許是萬一插管失敗病人所必須付出的代價太高了，我一直勸說，他一直抵抗，一來一往，我們總是重複相同的行為模式，但機會在時間的河裡流逝，他講話的聲音開始沙啞，聲帶漸漸痲痺，我完全聽不懂他在講什麼，每次回診他都寫一大封信給我，腫瘤腐蝕得更深，臉更扭曲一分，肌肉開始腐爛，儘管戴著口罩遮住了大半邊的臉，依然揮之不去那種如屍臭般腐朽的氣味，接著氣管受到壓迫，他開始吸不到氣。
他後悔了，想要接受手術，可是一切都來不及了，腫瘤已經吃穿顱底，轉移出去，我們幫他做了氣管造口，緩解上呼吸道阻塞，現在只能儘量讓他舒服一點，什麼都來不及做了。
世界上存在著某些疼痛，永遠都不會好，只有當死亡來臨時，疼痛才能得到解脫，因為這些疼痛只能控制，時間一到，病人就像遷徙的候鳥一樣一定會回診，假如有一天，他們沒有回診，你就知道發生什麼事了。時間已經超過很久了，有一天，一位護理人員轉送了一張紙條給我，上面有潦草的字跡寫了「謝謝」兩個字。
（本文摘自／麻醉科醫師的憂鬱：因緣⋯⋯俱足【增訂版】／晨星出版）
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