#休克

臺北市政府衛生局於7日辦理「臺北市游泳場所業及浴室（溫泉）業衛生自主管理OK標章授證活動」，目前列管的游泳場所業81家、浴室業65家及溫泉業71家，今年共有118家業者主動報名參加衛生自主管理OK認證。認證評核項目計有營業場所環境清潔管理、泳（浴）池管理、人員管理及顧客反應情形等項，符合評核標準成績達85分以上通過認證計有103家，通過認證的業者承諾將積極對水質、環境設備衛生及安全提供最高品質服務。OK認證有效期間為3年，通過認證的商家因具備自主衛生管理的能力，因此稽查抽驗次數減半；若業者於認證有效期間內衛生管理不佳，致發生嚴重違反衛生事件，衛生局將會收回認證標章，以維護消費者權益。冬天即將到來，許多民眾都會去泡湯，有認證標章的店家，代表品質有保證，民眾也可泡得更安心。泡溫泉可袪寒，並有某種程度的療效，不過衛生局呼籲愛泡湯的民眾，有些事項必須要注意。衛生局指出，泡湯前要先作暖身運動，因為急遽的溫度變化易引起身體不適，所以泡湯前一定要先淋低溫水，下池時從手、腳尖、腿、腰等身體末端開始向中央集中，最後再整個人泡入溫泉中。另外溫泉要浸泡多久才最有療效呢？其實溫泉浸泡的時間長短視個人需要以及泉溫而定，以38℃～42℃為最佳浸泡溫度；一次以10到15分鐘為宜，需長期浸泡者，每隔10分鐘必須離開溫泉浴池休息片刻，泡愈久不見得好，因皮膚脂質流失，更易乾燥。因浸泡溫度在40℃以上的溫泉，會使人新陳代謝提高，同時消耗人體熱量，水分流失，所以出浴後一定要補充水分。有心臟病、高血壓及有動脈硬化的人，要泡溫泉之前，要慢慢地用溫泉擦身體，再泡溫泉，不可以一下子就去泡溫泉，才不會影響血管的收縮。衛生局表示，婦女生理期來時或前後，懷孕的初期和未期，最好不要泡溫泉；身體虛弱者最好也避免泡湯。而高血壓、心臟病、糖尿病等患者，也需經醫囑才能泡湯。此外，睡眠不足或是熬夜，如果突然泡溫度很高的溫泉，可能會發生休克或是腦部缺血的情形。

臺大醫院雲林分院心臟外科陳詠瑋醫師表示，主動脈瘤是主動脈永久性異常擴大，當主動脈直徑超過正常的1.5倍以上就叫主動脈瘤，如腎動脈下方的腹主動脈正常直徑約2公分，若超過3公分以上就叫做腹主動脈瘤。隨著動脈瘤直徑越大，破裂出血的危險性也升高。陳詠瑋醫師表示，主動脈瘤需要以手術治療的情況有三種，(1)腹主動脈瘤直徑5公分以上，胸主動脈瘤直徑6公分以上。 (2)腹主動脈瘤直徑4公分以上且半年增加0.5公分以上；胸主動脈瘤直徑5公分以上且半年增加0.5公分以上。 (3)主動脈瘤合併典型症狀有破裂之虞。 (4)破裂時需緊急手術，高死亡率。 傳統的開腹或開胸手術動輒需要20～30公分的傷口，而現今的技術在血管腔內覆膜支架手術的好處是僅需在雙側鼠蹊部劃開約3～5公分的傷口，在X光機透視之下將覆膜支架放到動脈瘤內，讓動脈血在此腹膜支架內流動而不再流到動脈瘤內讓動脈瘤不會繼續增大，以達到治療目的。這種手術大大減少術後傷口疼痛、病人住院時間與恢復期。衛生署在民國94年與95年已分別通過血管腔內腹膜支架手術為治療腹主動脈瘤及胸主動脈瘤的常規手術，但由於每個覆膜支架的價格約需花費新台幣數十萬元，很多病人仍負擔不起這樣龐大的醫療費用。所幸民國99年2月開始腹主動脈瘤覆膜支架已通過健保給付，今年6月開始又通過了胸主動脈瘤覆膜支架的健保給付，使越來越多的病人不必擔心龐大的醫療費用負擔而能受惠。

根據英國「每日郵報」(Mail Online)報導，一名15歲女生因使用衛生棉條超過4小時未更換，棉條上的細菌從陰道入侵體內造成「中毒性休克」（Toxic shock，TSS）昏迷，差點喪命。主治醫師表示，中毒性休克其實相當罕見，是一種由細菌、病毒感染造成的嚴重疾病，過去曾發生在外傷、燒傷和動物咬傷的患者身上，這名女生疑似被衛生棉條上滋生的細菌感染，這種情況的發生率幾乎只有百萬分之一。

46歲男性因左腹壁疼痛、腫脹2、3天而至台中醫院急診求診。經醫師診察後發現竟是腹壁壞死性筋膜炎。所幸經醫師緊急安排行筋膜切開術及清瘡術後，病人已復原出院。46歲的張先生因肛門膿瘍接受兩次手術，三、四天前發現左大腿上段有紅腫現象，張先生不理會，但隔了兩天，左下腹部竟然也出現紅腫並伴有疼痛，張先生趕緊至台中醫院急診室求診。醫師初步的理學檢查發現張先生的左腹壁有紅腫及壓痛，觸診時左腹部溫度亦較高，在經詢問病史後高度懷疑是腹壁壞死性筋膜炎；緊急會診一般外科並安排電腦斷層掃描，確定張先生的確是罹患腹壁壞死性筋膜炎，於是馬上安排手術行筋膜切開術及清瘡術，術後張先生復原良好。急診孫宏舜醫師表示，壞死性筋膜炎又稱「食肉細菌感染」，是一種由細菌入侵皮下組織和筋膜引起的急性壞死性軟組織感染。臨床上較少見，但發病急，進展快，破壞力強，病死率高，會造成嚴重的殘疾。臨床表現為沿深淺筋膜播散的感染，在血管內形成血栓，引起皮下組織、皮膚和筋膜壞死。可發生在全身各個部位，以四肢為多見，尤其是下肢。嚴重時受感染部位的內部組織完全暴露在體外，壞死部分形成凹陷，若不妥善處其死亡率高達百分之七十三。早期症狀為皮膚紅腫、發熱、變硬，腫脹呈紫紅色片狀，邊界不清，一般持續數小時至數天。有些會被誤診為其他疾病如蜂窩組織炎。中期時，感染局部變得更加鮮紅，皮膚顏色逐漸發紫、發黑，由於血管栓塞和血管被破壞而導致含血性液體水皰和大皰逐漸增多，疼痛和腫脹加劇，全身症狀變得嚴重。病情末期，表現為持續高熱，白血球明顯升高，有明顯的毒血症，低血壓、瀰漫性血管內凝血、中毒性休克、反應遲鈍或意識喪失、酸中毒和多器官衰竭（如腎）。血管硬化阻塞的結果導致皮膚出現乾性壞疽和表皮分離，出現壞死黑色焦痂，類似三度燒傷。當中毒症狀逐漸加重時，多數病人因敗血症或休克而死亡。該病易患因素有：糖尿病、腎病、肥胖、免疫低下、營養不良、年邁、靜脈注射毒品等。其他包括酗酒、吸煙、高血壓、AIDS、肝腎功能異常、慢性阻塞性肺病、長期應用皮質類固醇激素、慢性皮膚潰瘍等。手術如剖宮產、子宮切除術、小切口輸卵管切除術、腹腔鏡、不全流產常是腹壁壞死性筋膜炎的誘因。壞死性筋膜炎的治療關鍵是早期診斷和徹底手術清創，迅速切除壞死組織，同時對腫脹組織給予多次廣泛切開達深筋膜並充分敞開引流，必要時進行多次擴創。同時聯合應用大劑量敏感抗生素。其他治療方法包括糾正休克及多器官損傷、抗凝劑、免疫球蛋白、高壓氧、營養支持療法、傷口修復以及擇期行植皮術等。延伸閱讀「壞死性筋膜炎分為兩型」：http://www.uho.com.tw/sick.asp?aid=11010

胡先生六十歲，重度吸菸及高血脂患者；八年前因腎下腹主動脈阻塞曾在台北三軍總醫院接受右鎖骨動脈至右股動脈及右股動脈至左股動脈繞道手術。這八年間，不穩定心絞痛症狀如胸痛、呼吸喘及低血壓（兩側上臂收縮壓<60mmHg）持續，一年前曾嘗試心導管檢查，但因量測不到脈博而無法完成動脈穿刺，經血管探查置入導管後，因無名動脈近端阻塞，也無法將導管置入升主動脈。三軍總醫院心臟血管外科主任蔡建松教授表示，今年三月患者因心因性休克住院，64切斷層掃描發現冠狀動脈（左前及左旋）皆大於50％的阻塞及無名動脈、左鎖骨下動脈完全阻塞。這類疾病屬於罕見的上主動脈幹阻塞合併冠狀動脈阻塞。據文獻報導上主動脈幹阻塞是可運用侵入性較低的血管內支架來暢通血管，但若病人是無名動脈狹窄就必須使用傳統手術治療，因無名動脈有較大的直徑及距離右鎖骨下動脈及右總頸動脈分岔處很近，在過去臨床統計使用傳統繞道術五年內可維持通暢度97％且無併發症，這與血管內支架方式針對無名動脈阻塞治療五年內通暢度82％且併發症11％，有很大的差異。這個手術歷經了6小時，手術中出血量僅500毫升，顯示這是一次相當成功的手術。胡先生在手術後第二天即能拔除氣管內管自行呼吸，雙手也摸得到脈搏，上臂收縮壓皆有100mmHg左右，並於術後第九天順利出院。蔡主任表示，無名動脈及左鎖骨下動脈等大血管阻塞主要還是因動脈粥狀硬化為主，危險因子包含高血壓、糖尿病、吸菸及高血脂等疾病，大部分的患者皆有症狀；若是有症狀族群主要以椎基底動脈缺血症狀為主，包括：頭暈，複視，步態不穩，眩暈，四肢跛行，感覺異常，進一步就可能腦缺血、中風等嚴重問題。胡先生除了上述大血管問題外又合併冠狀動脈疾病，所以建議提早手術治療減少上述等併發症。延伸閱讀「此病例困難四點」：http://www.uho.com.tw/sick.asp?aid=10925

臺北市立聯合醫院忠孝院區急診室最近連續遇到兩名病患，都是突發性下肢癱瘓或痠痛，詳細檢查卻發現，都是急性主動脈剝離（Aortic Dissection）。其中一名54歲男性，無高血壓或糖尿病病史，就在吃完晚飯後，突發感覺腹脹，合併背痛與雙側下肢痠麻，在家中一量收縮血壓高達200毫米汞柱，馬上前往該院就診，詳細檢查後亦懷疑主動脈剝離，馬上安排電腦斷層，並積極控制血壓，目前手術後已痊癒出院。臺北市立聯合醫院忠孝院區急診醫學科主任趙君傑指出，主動脈剝離是一種會造成高死亡率疾病，大約七成左右病患合併有高血壓病史，經常與高血壓控制不好有非常密切關係，長期高血壓會造成血管硬化，因而使得主動脈管壁彈性變差、動脈管腔會變狹窄。趙君傑說，如果血管壁內膜以及中層有退化情形時，當發生突發狀況使得內膜破裂，血流透過內膜破裂孔洞進入血管管壁之後，撕裂內膜與中層管壁就會形成一個假的管腔。當假管腔不斷擴大壓迫而到真管腔，使得管徑變窄，引起供血區域器官血液供應不足，便很容易造成該器官壞死。最嚴重情形是，主動脈瘤突然破裂馬上會造成大出血、心包填塞、休克且合併非常高死亡率，因此快速診斷、積極血壓控制，配合後續手術治療是拯救此類病患唯一途徑。趙君傑提醒民眾，若出現下背痛合併下肢癱瘓，尤其是痛的情形像肌肉被撕裂般疼痛，也可能延伸到頸、胸部等等。如果疼痛僅在前胸，有可能為升主動脈剝離。如果疼痛延伸至頸部以及下巴，則有可能為主動脈弓的剝離。如果疼痛延伸至下背部，最有可能是降主動脈剝離。此類疾病死亡率隨著時間延遲而上升，每1小時即增加1%，48小時內死亡率高達50%。

自體輸血，簡言之就是把病患在手術中所流失的血，經過儀器離心分離處理過濾後，再輸回病人體內。可減少病人輸別人血液，降低輸血所引發反應，輕者如發燒、皮膚起疹，重者如肺臟衰竭(ALI)，甚至過敏性休克(anaphylactic shock)或引起感染疾病如肝炎（A型、B型、C型）、愛滋病或其它病毒感染等。臺北市立聯合醫院陽明院區麻醉科主治醫師孫揚忠說，該院區在手術中使用自體輸血已逾一年，這樣對大量輸血手術病患，降低輸血後遺症且可減輕血庫壓力。孫揚忠指出，一般大量出血手術均可適用，如骨科脊椎手術、人工關節置換術，外傷（顱內出血、胸腔出血、肝臟、脾臟及腎臟等的破裂）手術或心臟外科手術等，可用此設備。但再好儀器處置都有限制，若病人有血液方面疾病、細菌感染或癌症等手術，不建議使用，以免引起細菌或癌細胞擴散。自體輸血使用方法為：手術中將傷口流出的血，收集至海綿過濾瓶中，到一定量時，利用離心原理將被破壞血球或死細胞等排除至廢棄袋內，剩下引流至輸血袋中，輸回病人體內。孫揚忠表示，一般手術中流出1000ml血，經過離心機處理後，可回輸至體內大約500ml。也就是說，一個正常病人出血1000ml，回輸500ml血，就無需再輸別人血，因此可大幅降低因輸血而引起後遺症或糾紛。孫揚忠強調，自體輸血在歐美醫學中行之有年，在該院區因脊椎（多節及困難度高）手術甚多，降低病人輸血量，對病人而言大大減少輸血後遺症及恐懼，對該院血庫而言更可降低儲備血量壓力。

好發於秋冬季節的輪狀病毒近來仍持續發燒，光田綜合醫院大甲分院小兒科彭圭城醫師指出，近來醫院門診中因輪狀病毒引起的腸胃炎而前來求診的病童就佔了三分之一左右，有的甚至已出現脫水現象，若不加以治療嚴重者可能導致休克甚至死亡。醫師表示，近來仍是輪狀病毒腸胃炎高峰期，再加上氣候不穩定，家長仍應避免帶小朋友出入公共場所，平時多洗手並注意個人衛生，飲食勿過油膩，將可減少被傳染的機會。「輪狀病毒」顧名思義，是病毒的形狀環形如車輪狀而得名。彭圭城醫師表示，台灣地區一年四季皆有輪狀病毒感染的病例，但以秋冬季節最嚴重。大致上為每年十一月起病例逐漸增加，至隔年的一、二月達高峰。受感染者以幼兒居多，其中有半數以上年齡層在一歲以下，因此屬於幼兒急性胃腸炎中最常見的病原體。主要症狀是嚴重水瀉、嘔吐、腹痛、發燒，部份病例會合併出現咳嗽、流鼻水等感冒症狀。大部分在三至五天可自行痊癒，但若處理不當可能會發生脫水、電解質不平衡、酸中毒及休克的危險，甚至危及生命。幼兒輪狀病毒可藉由糞便特殊檢查來證實，但並無特殊抗病毒藥物可用以治療，因此只能針對症狀加以緩解，醫師將給予適當的止吐及止瀉藥劑，如出現脫水及電解質不平衡，需再補充口服電解質水或靜脈輸液來改善。由於輪狀病毒常造成小腸黏膜受損，引起乳糖吸收不良，原本吃嬰兒配方奶粉的幼兒也需要暫時換成不含乳糖的特殊配方奶粉為佳；或將牛奶濃度降低、少量多餐等等。幼兒亦可能有痙攣發生的可能，但一般而言預後良好，不必長期服用抗痙攣藥物。醫師建議各位父母親，幼兒平時飲食以清淡為佳，在疾病高峰期少出入公共場所，最重要的是大人及幼兒都應多洗手，以避免帶有病毒的糞便經由口或呼吸道造成感染；若有上吐下瀉、腹痛發燒等症狀儘速至醫療院所就診，以免造成傷害。