#賀爾蒙治療

隨著 10 月底台灣同志遊行與跨性別遊行陸續登場，大眾視野再度聚焦於多元性別群體的權益。然而，在公共衛生與預防醫學的藍圖中，跨性別族群的身體自主權正與常規醫療體系面臨一場無聲的磨合。 根據世界衛生組織（WHO）與國際公衛指引，HPV 防治已走向去性別化與去標籤化。顧家醫療總院長顧芳瑜醫師指出，病毒不分生理性別、性別認同或性傾向；只要有皮膚或黏膜的親密接觸，一生感染 HPV 的機率便超過八成。然而，跨性別族群常因身體結構、賀爾蒙治療疑慮，以及不清楚該掛哪一科，而被常規衛教與癌症篩檢忽略。 賀爾蒙治療會致癌？國際數據澄清：漏篩才是真正隱形威脅 在跨性別社群中，長期接受「性別肯定賀爾蒙治療（GAHT）」的個案，常存有一個揮之不去的焦慮：長期補充外源性賀爾蒙，是否會增加 HPV 感染或促使黏膜細胞癌化的機率？ 對此，顧芳瑜醫師引用臨床追蹤數據與國際流行病學研究進行澄清：目前並沒有明確的科學證據顯示，接受賀爾蒙治療（如跨性別男性長期使用睪固酮，或跨性別女性使用雌激素）會直接提高 HPV 的感染率或加速癌症發生。 「在臨床醫學上，我們真正該擔心的不是賀爾蒙藥物本身，而是『篩檢不足（Underscreening）』與『組織萎縮』所交織出的健康破口。」顧芳瑜醫師解釋，以跨性別男性（女跨男，FTM）為例，若長期接受雄性激素治療，會使其原生的子宮頸與陰道上皮細胞出現顯著的「組織萎縮」與乾燥現象。這會導致在進行傳統子宮頸抹片檢查時，採樣變得極為困難，甚至容易因細胞量不足或形態改變而影響病理判讀。 受證件性別與醫療環境友善度影響，部分跨性別男性可能排斥婦產科內診，因而中斷篩檢。顧芳瑜醫師提醒，只要仍保留子宮頸，持續感染高致癌型別 HPV 的風險與致癌機制並無不同。建議定期接受 HPV DNA 檢測，或評估自主採樣，以降低就醫壓力並避免篩檢空窗。 圖/顧芳瑜醫師 跨性別手術前後：組織不論「人工或原生」都逃不過病毒威脅 除了賀爾蒙治療，另一個常見的醫療迷思存在於進行過性別肯定手術（Gender-Affirming Surgery）的族群中。許多人誤以為「只要手術切除或重建了，原來的器官不在，就不必再擔心 HPV 或相關癌症」。顧芳瑜醫師直言，這在公共衛生上是一大盲點。不論是原生組織幕或人工重建組織，只要存在黏膜與摩擦，都具備感染與癌化的潛在風險。 在臨床實務與手術前後的照護上，可大致分為兩大範疇： 1. 跨性別女性（男跨女，MTF）： 接受陰道成形術（Vaginoplasty）後，不論手術是利用陰莖皮瓣、陰囊皮膚，還是利用腸道組織來重建「人工新陰道（Neovagina）」，臨床長期追蹤數據顯示，人工新陰道內仍有高達 15% 至 20% 的 HPV 盛行率。由於這些黏膜與外陰皮膚長期暴露於親密接觸與摩擦中，一旦高致癌型別的病毒持續感染，同樣有可能演變成「新陰道鱗狀細胞癌」或是長出俗稱菜花的尖銳濕疣。因此，術後日常擴張器的消毒、局部清潔，以及規律的外觀視診檢查不可或缺。 2. 跨性別男性（女跨男，FTM）： 部分個案雖在外觀與身分上進行了變更，但若在手術規劃中選擇保留了子宮與陰道結構，其生殖器暴露於 HPV 的傳染途徑與順性別女性並無二致，防護措施同樣不可鬆懈。 顧芳瑜醫師提醒，雖然人工新陰道不需要、也無法做傳統的子宮頸抹片，但黏膜組織在手術前後初期極為脆弱。他強烈建議，在手術前或進行任何親密接觸前，若能及早接種九價 HPV 疫苗，便能提前在體內建構好針對主要致癌與菜花型別的免疫防線，保護術後新建立的脆弱組織。 國內友善醫療實踐：打破結構尷尬的專業就診與篩檢指引 「跨性別民眾在實務上最常面臨的困境，就是走進醫院大廳，看著密密麻麻的診別，不知道自己的私密處健康、術後併發症，到底該歸哪一科管。」顧芳瑜醫師表示，這種結構性的尷尬常導致個案延誤就醫。 為此，近年國內基層與大型醫療院所正積極推動跨性別友善醫療。以顧家醫療為例，診所內不僅全面推行去性別化的空間與性別友善的稱呼制度（例如看診時避免高分貝呼喊可能與外觀不符的法定姓名，並推動多元性別教育訓練），更為跨性別個案提供高度隱私、整合泌尿科與大腸直腸外科的聯合衛教服務，讓跨性別者在面對隱私篩檢時，不再需要於傳統男科或女科病房前煎熬徘徊。 為了協助個案建立清晰、不恐慌的定期追蹤機制，顧芳瑜醫師針對不同術式與身體結構，整理出以下實用的就診與防癌篩檢指引： 【跨性別男性（女跨男，FTM）就診指南】 • 保留原生子宮與陰道： 應持續掛「婦產科」進行常規子宮頸抹片或 HPV DNA 篩檢。看診時可主動告知使用睪固酮，便於醫師使用較小號採樣器具或適當潤滑以緩解組織萎縮的乾燥不適。 • 已切除子宮並完成人工陰莖手術： 其生殖泌尿系統已偏向男性，若術後發生解尿困難、尿道廔管、泌尿道感染，或人工陰莖假體排斥等問題，應改至「泌尿科」進行長期專業追蹤。 【跨性別女性（男跨女，MTF）就診指南】 • 已完成人工新陰道手術： 術後新陰道擴張指導、異常分泌物與出血，大型醫學中心多由原執刀的「整形外科」或「泌尿科」追蹤。若在基層診所尋求黏膜視診或疑似菜花的清除處置，「泌尿科」與「大腸直腸外科」皆能提供專業處置。 • 尚未動手術，但有接受雌激素治療（HRT）： 原生男性生殖器若有皮損、潰瘍或菜花症狀應掛「泌尿科」。此外，若親密接觸包含肛交行為，因肛門黏膜易受損，「大腸直腸外科」的肛門鏡檢查與細胞篩檢同樣是不可忽視的防癌盲區。 肛門與口咽癌風險不分性別：醫籲主動防禦是「最酷的健康投資」 除了大眾熟知的生殖器病變，HPV 更是引發肛門癌、口咽癌與喉癌的元兇。根據國際流行病學統計，不論是男同志（MSM）或是跨性別女性，由於黏膜生理特性與親密接觸型態，其肛門感染 HPV 的盛行率在統計上皆顯著偏高，特定高風險族群罹患肛門癌的風險甚至較一般大眾高出數十倍。 此外，近年男性的口咽癌發生率在台灣已有超越女性子宮頸癌的趨勢。顧芳瑜醫師解釋，HPV 病毒的傳染力極強，即使全程、正確使用保險套，也無法 100% 阻斷生殖器周圍皮膚與黏膜的接觸。更重要的是，男性生理黏膜在自然感染 HPV 後，體內所產生的抗體反應普遍比女性微弱，這使得病毒更容易在口咽部、喉部黏膜長期持續感染。歷經 10 年以上的潛伏期與細胞變異後，就可能惡化成棘手的口咽癌。 「展現多元自我的同時，真正的健康平等，應建立在對自身健康的掌控與保護上。」顧芳瑜醫師最後呼籲，跨性別朋友不必因為身分或身體結構的特殊而對就醫感到卻步。及早前往推動多元性別友善教育訓練、設置獨立隱私看診環境的專業醫療院所諮詢、與醫師落實雙向溝通，並依醫囑完整接種HPV 疫苗，用醫療科學打破性別框架的枷鎖，才是為自己與伴侶的健康築起防護牆「最酷的投資」。

（優活健康網新聞部／綜合報導） 一名39歲輕熟女還在衝刺事業時，意外發現乳癌，生活立刻變調，歷經5年治療後，44歲時原想病情可以暫告一個段落，沒想到竟發現癌細胞骨轉移！與醫師共同討論進而採行雙側卵巢切除後，隨即接受CDK4/6抑制劑與抗荷爾蒙藥物合併治療，成功阻止癌細胞擴散，到現在已2年。大型臨床研究證實CDK4/6抑制劑合併荷爾蒙療法，能延緩荷爾蒙陽性/HER2陰性晚期乳癌惡化長達25個月以上，超過2年。乳癌細胞基因型別決定治療方式 荷爾蒙與HER2受體很關鍵嘉義基督教醫院血液腫瘤科主任郭晉和醫師表示，當病人確診乳癌、拿到診斷時，病理報告會註明癌細胞荷爾蒙受體（ER、PR），與第二型人類表皮生長因子（HER2），分別呈現陽性或陰性，醫師治療時就會因型別不同，採用不同治療方式；例如上述個案屬於荷爾蒙受體陽性、HER2陰性乳癌患者，就有機會使用CDK4/6抑制劑合併荷爾蒙療法，阻止腫瘤繼續擴散，成功延遲化療。停經前後準備大不同 抑制女性荷爾蒙分泌為必要手段乳癌細胞荷爾蒙受體呈現陽性，意味著腫瘤容易受到女性荷爾蒙刺激。郭晉和醫師解釋，如果病患未停經，就要使用手術或藥物方式，阻礙卵巢分泌女性荷爾蒙，手術去除卵巢雖較一勞永逸，但會提早更年期；如果僅想暫時停經，醫生會使用藥物抑制卵巢作用，未來停止用藥卵巢功能就可恢復，月經也跟著回來。郭晉和醫師也說，假使病患已經對卵巢需求度較少，會建議切除卵巢。CDK4/6抑制劑配合荷爾蒙治療 阻止癌細胞持續擴散郭晉和醫師說明，荷爾蒙受體陽性、HER2陰性乳癌患者，當身體女性荷爾蒙分泌受到控制，同時配合使用CDK4/6抑制劑，就能更有效阻礙腫瘤繼續擴散。郭晉和醫師解釋，CDK4/6抑制劑可以阻礙癌細胞複製與分裂，簡單來說，就是鎖住現有癌細胞、阻止擴散，對於乳癌復發或轉移病患而言，殺死癌細胞不再是主要目標，而是將腫瘤控制在穩定範圍內，與癌細胞共存，延後化療時程，提高生活品質。CDK4/6抑制劑已納入健保給付 符合條件最高給付24個月郭晉和醫師補充，上述個案在發現轉移時，當時健保剛開始給付CDK4/6抑制劑，審核條件比較寬鬆，符合荷爾蒙受體陽性、HER2受體陰性，單純骨轉移也能使用。去（2021）年10月1日給付條件有所改變，單純骨轉移不再給付，必須在其它器官也發現癌細胞，加上未轉移到中樞神經系統，健保才會給付藥費；但也同步放寬給付時機，不再限於第一線使用才能給付，最多給付24個月為上限，幫助後線患者也有機會使用到最佳的治療。接受治療後免疫力會稍降 鞏固防疫措施定期回診檢查​郭晉和醫師提到，乳癌病患在得知轉移的當下，情緒多會非常低落，難以接受，害怕接受化療，身心面臨煎熬，因此能夠保持鎮定的病患不多，醫生需要非常有耐心地解釋後續治療方式，符合CDK4/6抑制劑給付條件的病患，聽到能延緩化療後，多能心情漸漸平緩，開啟治療。郭晉和醫師提醒，病人使用CDK4/6抑制劑時，一定要遵從醫生囑咐服藥，定期回醫院抽血檢查，確認白血球數量與肝腎功能，平時也要做好勤洗手、戴口罩等防疫措施。

台灣的乳癌患者平均發病年齡層較歐美國家低約十多歲，且不乏尚未結婚的年輕女性，因此面對尚未停經就罹患乳癌的壓力，使得許多尚未生育或仍想繼續生育的女性備感打擊。但醫師表示，乳癌疾病的治癒率高，如能積極使用荷爾蒙藥物，年輕乳癌患者仍有機會一圓媽媽夢。高雄醫學大學附設中和紀念醫院 歐陽賦醫師表示，乳癌因其分子特性差異明顯，因此在治療上，除了開刀、放射性治療等一般性治療外，也須考量腫瘤發現的期別、患者是否已停經、以及腫瘤本身的分子特性等來評估是否需要使用化療藥物、荷爾蒙藥物及標靶藥物等不同的藥物組合來消滅腫瘤細胞。許多人誤以為術後一定要使用化療才能將腫瘤細胞殺光光，但其實不然，醫師解釋，化療藥物針對分裂速度快的腫瘤細胞，在治療上較明顯；而荷爾蒙藥物則主要針對分裂速度較慢的乳癌細胞，但兩者的治療效果就比例上來說其實差異不大。但化療藥物會造成卵巢功能喪失，因此在臨床上就遇到許多尚未生育甚至尚未結婚的年輕的乳癌患者，面對可能因治療而喪失生育能力始終耿耿於懷，甚至產生心理負面的影響。歐陽醫師表示，有鑑於分子生物醫學的進步，透過確認腫瘤分子特性判斷患者的復發可能性，如復發可能性低或是癌細胞分裂速度緩慢，則可能可以不須使用化學治療，甚至有些病患使用化學治療是無效的。透過對症下藥的方式，不但能避免使用無效的治療藥物而節省醫療成本，甚至可以為想要懷孕的年輕乳癌婦女爭取更多生育機會。根據目前臨床研究資料顯示，停經前婦女如使用傳統的荷爾蒙藥物「泰莫西芬」治療，約三至四成有效，但治療後如產生抗藥性，此時先透過假性停經再繼續使用泰莫西芬治療，如無效後則會轉換使用新荷爾蒙藥物（芳香環抑制劑，簡稱AI）。AI類藥物治療效果較泰莫西芬顯著，但患者須已停經或透過藥物抑制卵巢功能才能發揮療效，不過透過藥物抑制卵巢功能是暫時性的，只要停止用藥，35歲前婦女約有八成可以恢復懷孕功能。因此醫師鼓勵年輕患者不妨可積極透過分子生物鑑定，以確認是否不需使用化療藥物治療而保留生育能力。此外，AI類藥物分為類固醇：如Exemestane（諾曼癌素），及非類固醇：如Anastrozole（安美達錠）、Letrozole（復乳納膜衣錠）兩類。其中，類固醇這類（Exemestane，諾曼癌素）保有泰莫西芬可延緩因停經而產生的骨質疏鬆症效果，且能改善泰莫西芬對於子宮內膜增生與心血管疾病方面的副作用，是目前不錯的選擇。不過AI類藥物本身的取代性大，因此醫師還會依患者對於各種藥物的反應狀況，而判斷是否互相轉換使用。歐陽醫師提醒，乳癌並非絕症，患者要能勇敢面對疾病積極接受治療，多參與相關支持團體的活動，大家互相加油打氣，恢復健康的那天定能快快到來。