#慢性腹痛

手術成功並非治療的終點。對接受大腸直腸手術患者而言，術後恢復品質同樣重要，而經常被忽略的問題之一，就是術後沾黏（postoperative adhesion）。 林口長庚醫院大腸直腸肛門外科副教授級主治醫師廖俊凱表示，許多患者面對大腸直腸癌或其他腸道疾病手術時，最關心的是腫瘤是否切除乾淨、手術是否順利完成。然而，在術後組織修復過程中形成的沾黏，也可能影響後續恢復，甚至增加腸阻塞、慢性腹痛及再次手術的風險。 圖/林口長庚醫院大腸直腸肛門外科副教授級廖俊凱主治醫師 術後沾黏是什麼？為什麼會發生？ 廖俊凱醫師指出，人體組織在手術後會啟動自然的發炎與修復機制，過程中會產生纖維蛋白，幫助傷口癒合。然而，在修復期間，原本應該彼此分離、能自由滑動的組織，可能因纖維蛋白而黏連在一起，形成所謂的「術後沾黏」。 輕微沾黏通常不會造成明顯症狀，但若形成較厚或帶狀的纖維組織，束縛腸道活動，便可能影響腸道蠕動功能。手術範圍較大、手術時間較長，或術後曾發生感染、出血或與嚴重發炎的患者，發生嚴重沾黏的風險也相對較高。 根據過去研究，只要接受腹部手術，約9成患者都可能產生不同程度的腹腔沾黏，只是多數沒有明顯症狀；其中約2成患者可能因沾黏而出現不同程度的臨床問題。 術後沾黏可能造成哪些影響？ 對大腸直腸外科而言，沾黏最常見的影響就是腸道活動受限。 廖俊凱醫師表示，正常情況下，腸道可在腹腔內自由活動，一旦發生沾黏，腸道被固定後，蠕動功能可能受到影響，患者容易出現腹脹、排便困難、進食不適等症狀。若沾黏進一步造成腸阻塞，則可能出現噁心、嘔吐，無法排氣排便等情形，甚至需要再次住院接受治療。 此外，研究發現，部分沾黏組織中可能含有神經纖維，因此有些患者會在術後出現持續性腹痛或反覆絞痛。若腸阻塞持續惡化，更可能導致腸道缺血、壞死甚至穿孔，必須緊急接受手術。 臨床上也曾有患者返家後，因持續腹脹、無法排便及反覆嘔吐再次就醫，部分患者最終仍需接受沾黏剝離手術，嚴重者甚至必須切除部分受損腸道。 微創手術能降低傷口，但仍無法完全避免沾黏 隨著醫療技術進步，腹腔鏡及機械手臂手術已成為大腸直腸外科常見治療方式。 廖俊凱醫師表示，微創手術能有效減少腹壁傷口及組織創傷，幫助患者加速恢復；然而，腹腔內仍不可避免會有手術的創面，因此術後沾黏仍有可能發生。 除了透過更精細的手術技巧、減少組織損傷與出血之外，目前也可依患者情況使用防沾黏醫材，在組織間形成暫時性的保護屏障，降低修復期不同組織彼此黏連的機會。待組織度過發炎高峰後，這類材料通常會於約1週內逐漸被人體吸收，不需再次取出。廖俊凱醫師也提醒，目前防沾黏產品種類不少，臨床上建議優先選擇具充分臨床證據支持，並通過美國FDA或國內主管機關認證，以及具有大型臨床試驗支持的產品，再依患者病況與需求評估選用。 哪些患者更應主動與醫師討論防沾黏措施 雖然所有接受腹部手術的患者都可能受惠於防沾黏策略，但部分族群更值得在術前與醫師討論。 廖俊凱醫師指出，接受大型或複雜的大腸直腸手術，例如直腸癌、骨盆腔腫瘤切除，或術前曾接受放射治療及化療患者，由於手術範圍較大、組織發炎反應較明顯，術後發生沾黏的風險相對較高。 此外，部分患者因病情需要暫時性腸造口，通常於3～6個月後安排造口關閉手術。由於可預期短時間內仍須再次進行腹部手術，因此若能降低第一次手術後的沾黏程度，也有助於提升第二次手術的安全性與順利度。 根據臨床經驗，部分接受第二次手術的患者，若第一次手術時使用防沾黏產品，再次進入腹腔時可觀察到原手術區域沾黏較少，甚至幾乎沒有明顯沾黏，使後續手術操作更加順利。不過，實際效果仍會因患者狀況、手術方式及疾病特性而有所不同。 從完成手術到提升恢復品質，才是現代外科治療的目標 廖俊凱醫師表示，現代外科治療的目標已不只是完成手術，更希望從術前營養評估、微創手術、精準能量器械、完善傷口照護，以及適當使用防沾黏醫材等照護策略，全方位提升患者的術後恢復品質，降低併發症風險，並維持更好的生活品質。 因此，若即將接受大腸直腸或其他腹部手術，除了關心疾病治療本身，也建議主動與醫療團隊討論術後恢復及沾黏預防相關問題。透過充分溝通與完善的治療規劃，不僅有助於提升手術成效，也能讓術後恢復更加順利，兼顧長期健康與生活品質。

兒童慢性腹痛或叫做反覆性腹痛，指的是每月至少一次腹痛持續三個月以上，且腹痛已經影響到日常生活的作息或上課。1950年代Apley統計4到16歲的兒童及青少年中有10～15％的人有慢性腹痛，中學以上更高達20％。Hyams統計507位青春期青少年發現有13～17％的人每週至少腹痛一次，但只有一半找醫生吃藥或進一步治療，可見這是一個常見卻也常被忽略的問題。臺安醫院小兒科 - 方旭彬醫師表示，慢性腹痛可大分為器質性或功能性腹痛。器質性腹痛指的就是腸胃或其他器官構造真的有潛在問題所造成的腹痛，通常在詳細身體檢查、抽血、或影像檢查可找出異常，Hyams統計227位有慢性痛的兒童有三分之一可找出潛在的問題，例如發炎性腸道疾病、醣類吸收不良、消化性潰瘍、或麥麩蛋白過敏等等。功能性腹痛多無器官構造的異常，抽血檢查也正常，一般而言女生比男生多，女生在8歲以後急速增加，9歲達到高峰，之後緩慢下降，男生則有5～10歲及14歲兩個高峰。方旭彬醫師指出，有功能性腹痛的小孩是真的痛，不全然等於精神性的假腹痛，但與一些情緒與週遭環境有關，通常有慢性反覆功能性腹痛的小孩，個性比較膽怯、緊張、或憂鬱，通常比較要求完美或凡事拼命去做，家中排行以老大或老么較多，情緒上的壓力比較大，常會影響到上課而常常缺席，這些孩子的爸媽多有要求絕對服從或過度體罰的情形，甚至有40％的慢性腹痛兒童有父母離婚或暴力的問題，家人也比一般人有較多的身體毛病而就醫。而功能性慢性腹痛的兒童多半是大於五歲，腹痛通常是陣發性的，痛的部位可以分部在上腹部、肚臍周圍或下腹部，可以是悶悶地痛、尖銳地痛或者絞痛，痛比較少放射到其他部位，與活動、吃飯、或排便較無直接關聯，兩次腹痛之間卻又安然無恙。器質性腹痛恰恰相反，多小於五歲以下兒童發生，通常有發燒、體重減輕、關節痛、噁心嘔吐、便秘、腹瀉或血便，頻尿或血尿等相關症狀，腹痛若是放射到肩膀背部或四肢更是要小心，遠離肚臍以外的腹痛也要懷疑是器質性的腹痛，應該趕緊找醫生做進一步的檢查找出病因。方旭彬醫師說，在小兒腸胃科的門診當中，最常見造成兒童慢性腹痛的原因，當屬慢性頑固性便秘，雖然詢問爸媽小朋友的排便情形都說每天有大便，但仔細做肛診甚至X光檢查才赫然發現滿肚子充滿了大便，硬如羊屎，再仔細一問才發現小朋友多有偏食不愛吃蔬菜水果的壞習慣。有時腹痛合併有每天多次疑似腹瀉的症狀，乍聽之下以為是腸炎，仔細一問才了解是小朋友不自主大便失禁在內褲上的情形發生，這是因為靠近肛門口的直腸內已經被如硬石般的糞塊阻塞，上端較糊較軟的大便堆積到一個程度便像土石流般從這些糞塊的縫隙中滲出，如果誤當作是腹瀉而開給止瀉藥吃，反而會使病情更為加重。有慢性腹痛的小朋友檢查出有便秘合併糞便阻塞的問題，並不能立即排除其他問題的存在。通常方醫師的做法是先從飲食、排便習慣、藥物三管齊下，儘量使病童的排便順暢份量增加，並請家長配合做排便及腹痛次數的記錄，如果腹痛的頻率隨著排便狀況的改善而減少甚至消失，則大致可判斷其慢性腹痛為便秘所引起。如果便秘改善了腹痛仍持續，甚至有持續的上腹痛、氣、胃酸、心窩灼熱、黑色大便等異常症狀，就應該進一步做超音波甚至胃鏡，以找出其他的病因。去年有一位三歲的小男生，起初以便秘及夜間腹痛表現，做完所有檢查遍查找不著原因，吃的軟便藥便秘改善仍舊喊痛，直到出現尿失禁及下肢無力，緊急做核磁共振掃描才赫然發現是脊髓腫瘤。另外有兩位四歲的小朋友，一開始是好幾個月的便秘，吃藥改善，排便後腹痛依舊，胃鏡檢查後發現在十二指腸有類似鵝卵石般的十二指腸淋巴結節增生，其中一位合併有出血，經過兩個多月的特別治療才康復。在此提出來方旭彬醫師提醒大家，不要輕忽了孩童的慢性腹痛，有了上述的異常，應該向醫生講明症狀，詳細檢查才不會遺漏了嚴重的潛在疾病。