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》內視鏡黏膜切除術-取代開腹手術之低侵襲性內視鏡治療
日期:2006.11.27
◎ 王秀伯 臨床助理教授
【文章出處】
腸胃道疾病與介入性治療網    http://www.endoscopy.com.tw/

內視鏡黏膜切除術之發展乃是針對具腸胃壁表淺病灶之病患,不願意或無法接受手術時,在內視鏡直視下所進行之局部切除。病患並不必開腹手術。自 1983年,日本Tada醫師報告首例使用內視鏡黏膜切除術切除早期胃癌的成功病例後,20多年來,隨著內視鏡器械及操作技術的進步,黏膜切除術在技術上已改良精進不少。同時,並不局限於不願意或無法接受手術之病患,目前一般表淺病灶,只要病患願意,均可使用此種不必開腹手術的治療法。在日本,更是早期食道癌、胃癌、腸癌之標準治療法。

何謂內視鏡黏膜切除術?

內視鏡黏膜切除術是指在內視鏡操作直視下,割除局部表淺食道、腸胃壁病灶稱之。它最主要的目的是希望,使用微創的內視鏡手術,達到腫瘤根除或組織取得的目的,而取代部份外科剖腹手術。黏膜切除術與外科手術比較起來,優點是恢復快,缺點是怕有影像學檢查不出來知淋巴轉移。但腸胃壁表淺病灶(早期癌)本來淋巴轉移的機率就較低,較不必擔心。根據過去發表的文獻,早期食道癌之內視鏡黏膜切除術五年存活率可達97.9%。早期胃癌之內視鏡黏膜切除術,復發率1.9 -2.0%,五年存活率可達99%。
 
哪些病人適合做黏膜切除術呢?

早期腸胃道癌症(包括食道、胃、十二指腸、大腸),一般會經內視鏡超音波(Endoscopic Ultrasonography)證實,且影像學檢查沒有局部淋巴結轉移者,是最好的候選者。此外,一些內視鏡超音波已證實之黏膜下腫瘤(比如平滑肌瘤、異位胰臟或囊腫)的生檢(unroofing process)也可以使用這個技術,來達到組織學診斷的目的。除此之外,在黏膜異生(即癌前病變) 的去除方面,像是Barrett’s食道黏膜的切除,也是適應症之一。

哪些病人不適合做黏膜切除術呢?

並不是所有的早期腸胃道癌症均適合做此手術,像是有潰瘍、或深度達到下黏膜(接近肌肉層)或分化程度不好的癌細胞、或解剖位置不恰當、有凝血問題而無法矯正者等,均不建議做黏膜切除術,因為復發與併發症的機率很高。

病患之術前準備

病人要接受黏膜切除術前必須充分瞭解這個手術的適應症、操作過程、可能之併發症與填寫同意書。術前一天要空腹十二小時以上,而且必須檢查血液、生化等,是否有凝血方面的問題,若有服用阿斯匹靈或其他的抗凝血劑,必須停藥一週以上。

如何做黏膜切除術?

一般會給予病人麻醉,常用的是pethidine加midazolam或 pethidine 加 diazepam 的組合。實行時,病患左側臥。我們現在用的切除方法大約有3種,均源自日本。第一種是Strip Biopsy,先將生理食鹽水打進病灶內,讓黏膜打腫起來之後,用鑷子將病灶夾起,再用環狀切割器將病灶切下來;第二種方法是EMR-C (cap) ,由日本Inoue醫師13 年前所發展出來,其方法就是在胃鏡前端裝一個透明的環,將病灶吸進環內之後,再切除。最後一種方法是EMR-L (ligation),此法與前一種類似,但加一道步驟,在病灶吸進環內之後,先用橡皮圈圈住,再行切除。這三種方法均能得到滿意的結果。重點是生理食鹽水要打的多,讓黏膜與下面的組織能充分分開來,這樣才可以減少併發症的發生。而範圍大的病灶則必須同一次內視鏡進行多次之黏膜切除術,但穿孔及復發機率較高。

術後應注意哪些事項?

一般來說,做完切除術後應空腹24小時後再進食。剛開始進食的時候,應避免刺激性食物。若黏膜切除是在食道或胃,可使用制酸劑與黏膜保護劑加速傷口的復原。若是在大腸,避免會造成腹瀉之藥物與食物,並應避免高渣飲食,且也不適宜熱水坐浴。

黏膜切除術有哪些併發症?應如何處理?

內視鏡黏膜切除術有兩大併發症,一是出血,一是穿孔。出血可以用止血夾止血,而穿孔若是洞很小的話,也可以用止血夾補起來。若有併發症發生,比如解黑便或血便,應施以內視鏡止血。若有穿孔的情形,應視穿孔的位置決定其處理方式。以食道而言,應注意是否有發燒與胸痛加劇的情形。若有,應予以外科手術修補。以胃而言,應放鼻胃管減壓、保持禁食、給與降胃酸的藥,再視病人情形,決定下一步的做法;若肚子持續脹痛,且有腹膜炎情形,應立即外科手術處理。以大腸而言,若肚子持續脹痛,也應立即外科手術處理。

若有殘留癌細胞該如何處置?

有時病理報告指出,切除的黏膜邊緣仍有殘留癌細胞時,我們可以再做一次黏膜切除術,來清除殘留的癌細胞;或使用內視鏡氬氣電漿凝固術(APC)做輔助治療 (adjuvant therapy),做法是燒灼(ablation)已做完黏膜切除術後留下的潰瘍邊緣,以達到癌細胞完全根除的目的。

結語

除了對於年紀大、或同時合併有多種慢性病、或復發的早期癌症者,最適合做黏膜切除術外,一般病患亦可受惠於此技術。病患不僅恢復快,且沒有剖腹手術的術後照顧問題,在目前強調微創手術的時代與健保財務吃緊情形下,實不失為一種處理早期癌症的好方法。

  

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