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》甲癬〈灰指甲〉
日期:2007.02.14
◎ 蔡呈芳 醫師
【文章出處】DrSkin  www.drskin.com.tw

何謂甲癬?
甲癬俗稱「灰指甲」,又稱為臭甲,是指指甲因為被黴菌寄生,黴菌以指甲為營養,造成指甲變灰、變黃、變厚的情形。嚴格說來,甲癬是指「皮癬菌」感染指甲,而念珠菌以及環境中腐生黴菌侵犯指甲,只能稱為甲癬菌症。

所謂皮癬菌,是指一類只侵犯皮膚、指甲及毛髮的特殊黴菌。在2005年,嘉義長庚醫院統計南臺灣227位患者的甲癬成因,發現皮癬菌佔60.5%,念珠菌佔31.5%,而腐生黴菌則佔8%。而皮癬菌約有半數無法鑑定出菌種,可鑑定者依次為紅色毛癬菌(TR, 77)、菫色毛癬菌(TV, 21)、鬚毛癬菌(TM, 10)、斷髮毛癬菌(TT, 5)、鐵鏽小胞子菌(MF, 5)、微小小胞子菌(Mn, 2)及疣狀毛癬菌(TV, 2)。

念珠菌主要在手部指甲,由其是60歲以上女性,而腐生性黴菌則與潮濕工作有關,如農夫及魚夫,以鐮刀黴菌(Fusarium solani)為主,其次為黑麴黴菌(Aspergillus niger)。

甲癬常伴隨香港腳而來,但有時候足底僅僅是帶菌,在外觀上並無明顯的脫皮現象。甲癬病原,除一般導致香港腳的皮癬菌外,念珠菌也很常見,尤其在糖尿病患者。更麻煩的是甲癬也可以由一些腐生性黴菌所引起,而這類的甲癬,傳統的藥物治療幾乎完全無效。

黴菌一般由指甲前方或側面侵入,在有指甲外傷時黴菌特別容易趁虛而入,初期只是一小塊變色,在指甲下方可以見到增厚的皮屑,嚴重時則會整個指甲變形。一旦到達此情形,擦藥就很難治療,因為粗厚的指甲會妨礙塗抹藥物的穿透,此時即使每天早晚認真的塗藥,並將指甲削薄,也效果不佳。有時還需要將指甲拔去再擦藥或吃藥,來增加治癒率。另外也有少數情形,黴菌是由指甲表面進入,在指甲表面產生不規則形狀的白色花樣。還有一種情形,黴菌由指甲近端,破壞了保護的甲皮,向下進入到指甲基質與指甲間,形成近端指甲下角化。此種情況最主要是產生在愛滋病患身上。

對多數人而言,香港腳不過是癢,而灰指甲也不過是難看罷了,似乎不一定非要治療。而也由於這種消極的態度,造成這種古老的疾病揮之不去。腳癢,擦藥不癢就好;而灰指甲,除非侵犯到手指甲,有礙觀瞻或影響社交,否則萬萬不會治療。

事實上,香港腳不只是香港腳,而灰指甲也絕不只是灰指甲!以指甲而言,它負有保護指頭、甲床的功能,可以抓起細緻物品,並增進觸感。想想如果沒有指甲可以抓癢、撕起膠帶、拉起拉環那該有多麼的不便!增厚變形的指甲,更會壓迫甲床,造成疼痛,誘發指甲周圍肉芽增生,影響行走。撇開這些不說,黴菌的治療,更有其積極的價值。香港腳的本身,常因破皮而造成細菌感染。事實上,在臨床上,下肢的丹毒及蜂窩組織炎,鮮少不伴隨有香港腳的。而香港腳的存在,還可能誘發手部汗疱疹、溼疹,或使全身性溼疹〈如異位性皮膚炎〉惡化。至於灰指甲則可能造成慢性蕁麻疹、栓塞性靜脈炎及環狀紅斑等疾病。

至於容易感染甲癬的情況,包括以下因素:年長者、異位性體質及其他遺傳體質、家族史、個人整體健康不良、時常指甲外傷、容易環境接觸皮癬菌者、溫暖潮濕氣候、常運動、游泳及健身房、共用沐浴設備、密閉性鞋具、免疫低下、合併足癬者、糖尿病患。

傳統用於治療甲癬的口服藥為griseofulvin及ketoconazole,前者安全性雖高,但以腳指甲而言需治療一年到一年半,且治癒率僅三成,而後者則在長期服用下,約有七千分之一會產生肝炎現象,因此當新一代的口服抗黴菌藥itraconazole、terbinafine、fluconazole引進時,即迅速取代了傳統治療方式。這些藥因對角質層和指甲有特殊親合力,使這些藥物可以在口服六周及十二周後,即可靜候手部及腳的指甲痊癒,治癒率約在七成。

而itraconazole更可只間斷服用三周〈每四周服用一周〉,就達同樣療效。至於合併的香港腳,多半在吃到一個月時就已經痊癒。至於在副作用方面,則仍有百分之二至三會有輕微肝功能指數上升現象,但真正引起肝炎比例甚低。如果因本身有肝臟的問題,不適合擦藥,則可選擇新上市的抗菌指甲油loceryl,雖然每周只需一至二次塗抹,但仍需長期治療。外用僅適合較輕微的甲癬〈一般侵犯面積在二分之一至三分之一之內〉。

而手術治療是將受感染指甲拔除,這曾經是很普遍的方式,但因會部分傷及甲床,且目前已有不錯的口服藥物出現,因此已很少再使用。不過將受感染且變型嚴重部分手術去除,或以百分之四十尿素軟膏溶解指甲,可協助頑固性甲癬。

另一種趨勢,則是「雞尾酒療法」,外用、口服,加上手術,或是以二種不同作用原理的口服藥物一起服用。特效藥的出現改變了甲癬治療,但也造成藥物的濫用,很多人只要是指甲有問題,就自行購藥服用,但指甲變型也可能是乾癬、扁平苔蘚、慢性甲溝炎或單純因為鞋子太緊壓迫,甚至老化本身而引起,這些問題都不是靠抗黴菌藥能解決的。因此有人主張在給予口服抗黴菌藥之前,應先做鏡檢或黴菌培養證實後才給藥。

甲癬並不是不治之病,不管是十年、二十年乃至三十年的病史,只要規則的配合醫囑,都有可能治癒。然而治癒後仍有約二成復發率,要避免甲癬復發,以下幾點就需要細心配合:

˙保持足部乾燥、乾淨及涼爽。

˙穿合腳的鞋子,避免機械性壓迫;少穿尖頭、高跟鞋。

˙修剪指甲時避免以尖刀刮取指甲下方,以免傷及甲床。

˙指甲修短成方型。

˙避免以指甲搔摳其他感染部位。

˙同時治療足癬及他處感染,使用不同指甲剪修剪病灶。

˙早期發現足癬及甲癬復發狀況。

˙以濃度百分之二ketoconazole洗髮精,一周一至二次預防足癬。

˙將指甲剪短,以避免外傷及溼氣殘存。

˙同時治療家中其它成員

˙襪子以60度水消毒或以消毒水隔夜浸泡

˙持續使用抗菌藥粉及抗菌指甲油?

             (摘自從生活中照顧皮膚 台視文化 蔡呈芳著)

           (本文作者為台大醫院皮膚科主治醫師蔡呈芳)

  

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