#皮膚病

「醫生，我長癬了嗎？」很多皮膚科患者一進診間就會問醫師這句話。到底什麼是癬呢？臺北市立聯合醫院陽明院區皮膚科主治醫師李麗容解釋，所謂的癬是指皮膚受到黴菌感染，統稱為癬，由感染部位不同，又可分為頭癬、體癬、股癬、手癬、足癬等。李麗容說，臺灣位於亞熱帶，氣候悶熱潮濕，是黴菌孳生的絕佳環境，因此各種奇癢難耐的「癬」，常成為最惱人的皮膚病。她進一步說明如下：足癬：俗稱香港腳，又稱腳氣，是因為黴菌在皮膚角質層寄生所引起，香港腳有許多不同的臨床表現：糜爛型：是最常見的，患部足趾縫間脫皮糜爛，常會併有厲害的搔癢和灼熱感。水泡型：脫屑性紅斑合併水泡，水泡主要分布於足底弓部，通常相當癢。角化型：整個足底角化脫皮，這類型的足癬通常不會有搔癢症狀，所以有些患者會認為自己的足底只是乾燥脫皮而已，忽略了可能患有香港腳，這類型足癬冬季常因過度角化皸裂而疼痛。李麗容表示，香港腳如果不做適當治療，常會引起蜂窩性組織炎，也就是細菌從糜爛的足趾間、破掉的水泡、皸裂傷口侵入皮膚，造成足背、小腿紅、腫、熱、痛，甚至合併發燒，這時就必須以抗生素治療。香港腳另一個常見合併症就是甲癬，俗稱灰趾甲，也就是趾甲受到黴菌感染，呈現黃色混濁、增厚變化或變得易粉碎。手癬：通常只侵犯一手，常因抓香港腳又不洗手而引起，可於手掌出現邊緣稍明顯的脫屑，或於手背出現邊緣稍明顯的紅斑。股癬、體癬：如同足癬一般亦由皮膚黴菌引起，只是發生部位不同。股癬臨床症狀是位於鼠蹊部、大腿內側或臀部，有隆起性、脫屑性紅斑，界線清楚，伴隨搔癢；體癬是位於軀幹的癢性脫屑性環狀紅斑，氣候悶熱、潮濕時，體癬容易蔓延擴散，常被誤診為溼疹而使用類固醇藥膏，造成體癬、股癬惡化。汗斑：亦由皮膚黴菌所引起。在氣候悶熱、潮濕時，以年輕人、流汗較多者較常罹患，故俗稱汗斑。主要分佈於胸背部，呈分散性棕色、白色混雜的橢圓型斑，所以又稱為花斑癬，因為患處顏色會改變，所以也稱為變色性糠疹，表面有輕度屑狀，大都不覺得癢，有時併有癢感。甲癬：俗稱灰指甲，也就是指趾甲受到黴菌感染。症狀：通常是自指甲游離端開始有白或黃褐色或黑色小班，病變向指甲下緣延伸，甲身逐漸變混濁、變厚。治療方法：外用：可用水劑或膏狀抗黴菌劑點或塗抹患部。內服：口服抗黴菌劑，需肝腎功能正常者才可服用。口服抗黴菌劑所需之治療時間，手指甲需6週，足趾甲需12周。預防：甲癬會逐漸傳染蔓延，剪指甲時，好的指甲用一把指甲刀，壞的指甲用另一把指甲刀，避免傳染。甲癬大都合併手癬、足癬。手癬、足癬的黴菌侵犯指甲就變成灰指甲。要避免灰指甲，先要把手癬、足癬治療好。許多人認為癬不容易治療，事實上是治療及預防措施不當，才會有這種錯誤的觀念產生。李麗容提出以下幾點必須注意的事項供大家參考：盡量保持身體通風及乾燥。衣物避免穿緊身不透氣的穿著。鞋子最好穿涼鞋，長筒密封的皮鞋最不適宜。準備二、三雙鞋子，可每天輪流更換。穿純綿、吸汗的襪子，每天勤換洗。李麗容強調，治療黴菌感染一定要有耐心，要遵照醫師指示擦藥，醫師會依不同情況給予不同塗擦劑，遇到頑固病情還需給予口服藥，她特別提醒大家，大部分病人至病情好轉就不再治療，事實上，皮膚表面仍有黴菌寄生，完整而徹底的治療應該是皮膚疹子完全消退後再繼續治療二、三週，以免黴菌沒有完全殺滅，很快又再度復發。

紅斑性狼瘡是一種未明的自體免疫疾病，可侵犯全身多處組織或器官，但以皮膚病最具代表性。臺北縣立醫院風濕免疫科主治醫師趙尹慈指出，皮膚疾病可以說是紅斑性狼瘡的最佳代言人，病情的活躍性及診斷性就如眼睛是心靈之窗，皮膚病變也是紅斑性狼瘡之窗一樣。趙尹慈醫師表示，紅斑性狼瘡病因仍不清楚，各種研究顯示，有些環境因素，尤其是日曬，紫外線會使皮膚細胞凋亡，此時細胞內之核蛋白會暴露在細胞膜上，誤導免疫系統攻擊，進而產生皮膚症狀惡化。日前就分別有22歲年輕女性及52歲婦女，發燒數日合併皮膚紅斑狀突起、微癢及疼痛，初步檢驗發現患者均血小板過低。前者合併下肢紅斑丘疹，而後者合併全面性紅斑及兩頰鼻樑及眉毛上紅斑狀，經診斷後研判是狼瘡，給予類固醇治療，一星期後症狀不復見。狼瘡在臨床上的表現十分多樣性，從最輕微的一般徵兆如胃口不佳、倦怠、輕微發燒、肌肉關節酸痛、關節炎，甚至到腦中風、心包膜炎、腎衰竭等。而皮膚疾病常是最初表徵，比例高達80％，尤其是年輕女性。最令人印象深刻的就是蝴蝶狀皮疹，由於兩側對稱，故稱之蝴蝶斑。其他有毛髮脫落，黏膜病變包括口腔、陰道潰爛及鼻中隔糜爛、雷諾氏症狀、皮膚網狀病徵、蕁麻疹以及血管炎等。需要特別注意的是，風濕免疫科在國內尚未普及，故患者常因對疾病的了解不足，一旦發燒起疹子，容易誤以為是一般感冒或感染皮膚病，急病亂投藥而延誤診斷與治療。由於紫外線是皮膚病變的重要因子，患者應時時注意防曬，避免紫外線最強的早上10點至下午4點以前的時段。外戶除了擦防曬品外，還應戴帽子、打傘及穿著長袖長褲、戴墨鏡，以避免紫外線之傷害。

莫拉克颱風侵襲，造成八八水患，淹沒了良田阡陌，沖走了魚塭牧場，民生物資與公共衛生面臨極大的挑戰，即使是颱風遠颺，各地仍有缺水斷電、家園殘破、腐氣瘴癘充塞、物資補充不及等種種餘患，在生活上這段時期必須非常的小心因應，天主教耕莘醫院新店總院 家庭醫學科 李佳容醫師特別提醒民眾注意事項：一、要預防傳染病的流行淹水區域的居民，由於手腳常浸泡在水裡，易有皮膚病發生。若有傷口，更容易引起蜂窩性組織炎。因此若有傷口，須保持乾燥，避免長期浸泡在水裡。尤其是身體免疫不佳的慢性病患，如糖尿病患等須特別注意。颱風過後常會積水，尤其此次各處淹水，病媒蚊可能在積水處滋生。民眾需注意防範登革熱，注意防蚊措施。李佳容醫師表示，災區的災民常會被安置在同一場所內，所以群聚感染的疾病(如上呼吸道感染，流行性感冒等)，特別容易發生。民眾若有發高燒，全身肌肉酸痛等類流感症狀，需戴口罩且儘速就醫。此外，炎炎夏日食物的保存要特別注意，不要食用已經腐敗的食物。避免食入生食，變質過期或發霉的食物。飲水必須煮沸再飲用。避免急性腸胃炎的發生。二、預防創傷後症候群這次天災造成許多民眾家園毀壞，失去親人。在身心上產生巨大壓力。短期間可能有失眠，焦慮不安，多夢的狀況。若一直持續未改善的話，就需擔心是不是有創傷後症候群的產生。李醫師建議，若遇到情緒無法紓解時，應適時的尋求專業人員的協助(如精神科醫師，家醫科醫師，牧靈人員等)。青少年及兒童的心理狀態也需特別注意，老師及家長須適時介入輔導。三、慢性病病患特別注意事項高血壓、糖尿病、肝病等病患要注意本身疾病狀態，不要使自己過度勞累。糖尿病人切記要定時定量吃飯以及服用藥物，避免低血糖或高血糖。另外老人家須特別注意環境安全，預防跌倒。四、災後飲食衛生安全水災時水源易受汙染，李佳容醫師指出，汙染的水源正是大規模傳染疾病的最佳途徑。在自來水還不能正常供應的期間，使用井水或地下水的民眾，一定要煮沸後再飲用。在食物方面，若食品浸水了，最好丟棄，不要食用。罐頭，鋁箔包裝若有破損也最好不要服用。被汙染或腐敗的食物再即使經過加熱殺菌，還是可能殘留細菌分泌的毒素。所以懷疑已經被汙染或有腐敗的食物還是以丟棄為宜。五、環境衛生方面要注意清除環境中可能滋生病媒的東西，以避免蟑螂病媒蚊的孳生，以防範傳染病的流行。

台灣因公共衛生進步，早期50年代幾乎人人會感染的頭蝨，似乎已經銷聲匿跡，或許有人會有疑問臺北市還有頭蝨疥瘡嗎？其實在人口聚集的場所像學校等，蟲蟲還在伺機而動，一旦遇適當時機，極易造成傳染。根據臺北市政府衛生局統計資料顯示，97年迄今，已接獲校園通報30起以上之疑似感染頭蝨及疥瘡案件。學校學生眾多，彼此接觸密切，疾病容易交互傳染；且學生正值成長發育時間，若在此時期學生罹患傳染病，不僅影響成長，更可能將傳染病由學校蔓延至家庭，而部份小朋友假期返鄉或未養成良好的衛生習慣，使得頭蝨及疥瘡問題即使在醫療進步的大臺北都會地區，依然存在。頭蝨及疥瘡屬於接觸性傳染，尤其在學校或團體生活中，常因近距離接觸相互傳播。頭蝨體型小，蟲卵呈乳白色或淺咖啡色，不仔細看還以為是頭皮屑，吸血會讓人覺得頭癢；疥瘡是皮膚感染到節肢動物疥螨而引起嚴重搔癢的皮膚病，典型的症狀為皮膚劇癢且夜間更為嚴重，同時出現很小卻引起劇癢的水泡、膿泡以及全身的搔破痕跡，影響學童學習及上課情緒，甚至因抓破皮引發細菌感染並化膿。 衛生局指出，由於頭蝨是藉由共用帽子、梳子、枕頭或頭對頭直接接觸而感染。因此，養成個人良好的衛生習慣，常洗頭、不用他人的帽子、梳子梳洗用具、枕巾與被褥要勤換洗、勤曝曬等，都是預防頭蝨最有效的方法。而疥瘡主要經由人與人之間皮膚直接接觸而感染外，亦可藉由衣物或被單等傳染疥螨。如果感染疥瘡，患者密切接觸者之衣物、床巾、被單可使用熱水（60oC）燙洗或用烘乾機的高溫熱風烘過或用熨斗燙過一遍，來殺死蟲子及蟲卵，不能燙洗或乾洗的衣物和棉被等，則密封裝於塑膠袋內至少兩週。梳子可浸在酒精1小時，或用熱肥皂水（60oC）刷洗，澈底清潔家中環境，除去可能帶有活卵的毛髮或疥螨。民眾懷疑感染頭蝨或疥瘡時，應立即至醫院皮膚科就診治療，依醫生指示使用藥物，不要自行塗抹藥物，並加強個人清潔衛生，即可遠離頭蝨或疥瘡。衛生局提醒，感染頭蝨或疥瘡除患者本人外，同伴或同住家人均應接受仔細檢查，必要時應一併治療，才能有效控制不繼續傳播。

自古以來砷即被人類廣泛使用，早在中古時代砷即被當成藥物使用，而砷中毒的報告在文獻上也可以被追溯到幾世紀之前。隨著文明的進步，砷被廣泛的使用如化學工業、殺蟲劑及除草劑的製造、玻璃工業、醫藥工業及電子業上。使得砷中毒的機會隨之增加。砷進入人體的型態可以分成有機砷及無機砷。有機砷主要是存在於海產類，經由食入進入人體。奇美醫院神經內科 鄭天浚醫師表示，由於有機砷的毒性極低，至今仍未發現來自有機砷中毒的案例，而且其代謝和無機砷代謝不同，因此，有機砷被視為無害而且是可以忽略的物質。相反的，無機砷則會造成人體的傷害。鄭天浚醫師指出，長期過量的無機砷進入人體後會引發慢性中毒而導致人類多種器官發生的疾病。其中包括(1)癌症：包括肺癌、皮膚癌、膀胱癌，肝血管惡性瘤等；(2)皮膚病如皮膚炎，色素沉澱及皮膚角質化等；(3)肝臟疾病如肝腫大及肝硬化；(4)血管疾病，如雷諾氏症候群，血管阻塞炎如台灣西南沿海地區的烏腳病；(5)心臟血管疾病、腦血管、糖尿病等慢性疾病。由於慢性無機砷中毒已在流行病學的研究中証實，會引發人類癌症產生，因此國際癌症研究組織（The International Agency for Research on Cancer）。已把砷歸類為第一類（Group 1）致癌物質，即為確定人類致癌物。因此世界各國對於環境中無機砷含量，進行評估與管制。人類暴露無機砷的來源，主要有兩大部分。第一部分來自於職業及工作場所的暴露。常見的中毒來自於採礦業、冶煉業工人以及農藥的使用者。已有許多流行病學調查顯示這些從業人員經過長期的無機砷暴露，造成上述的一些健康效應而必須加以改善與保護。而一般大眾對於無機砷暴露則主要來自於環境暴露，而且是以飲水為主要暴露來源。台灣西南沿海地區如嘉義縣的義竹鄉、布袋鎮、台南縣的學甲鎮、北門鄉、鹽水鎮地區，以前長期飲用高無機砷含量的地下深井水而導致當地居民出現肢體末端變黑壞死的現象，被稱為「烏腳病」。該地區也就被公共衛生稱為「烏腳病流行區」。後來經過政府大力改善該地區的飲用水來源為自來水後，此疾病在當地已幾乎無新病例再發生。但是該地區的癌症發生率，心臟血管疾病、糖尿病、腦血管疾病的盛行率均仍較台灣其他地區高。有鑑於此，世界各國針對飲水中含量均有嚴格的標準。鄭天浚醫師說，世界衛生組織在1984年針對飲水的建議安全標準為0.05毫克/公升（1毫克＝10-3）公克，在1993年下修成0.01 毫克/公升，美國環保署在2001年將水中砷法定最高濃度訂在0.01毫克/公升，更建議安全含量定為0毫克。台灣自來水中砷含量的最大限值在民國89年12月1日起下修為0.01毫克/公升而與世界先進國家同步。由此我們可知，只要我們避免使用深井水或來源不明之水作為飲用水，而使用自來水為飲用水源，應無砷中毒之機會。然而隨著工業及電子業的發達，無機砷的使用也隨之發展，未來在職業暴露的安全性仍是環境職業衛生專家所必須注意的重要目標之一。

歲末年終，行政院衛生署新竹醫院為善盡照顧社會弱勢族群之責任，與人安基金會於昨天（16日）上午共同辦理「署新關懷心  溫暖街友情」義診活動。上午一早，新竹醫院將義診專車開拔到人安基金會新竹平安站，為新竹市的街友們舉辦義診，並致贈鋪棉冬衣、冬被及點心給街友，於冷冽的寒風中為街友增添一股溫馨暖意。有鑑於街友們常年在外流浪、居無定所、食不飽餐，健康狀況也多半不佳，且容易罹患的疾病類型包括慢性疾病、法定傳染病、皮膚病及職業傷害等四大類。有鑑於此，此次義診內容特針對法定傳染病進行抽血檢查及皮膚病的檢查與後續治療，以期防範傳染病擴散於群聚的街友間。當日雖然天氣寒冷，現場卻也來了將近四十位的街友，其中因多數街友皆為無健保身份，因此特別把握此次檢查的機會。當日醫師問診時，街友們也特別針對舊疾以及自身關切的健康問題於現場提出詢問，孫永源醫師也熱心的答覆並與予衛教，皮膚科的檢查發現街友們多為慢性皮膚病，黃瑞雲主任也在現場診斷後，馬上給予藥膏擦拭患處。張景年院長表示，雖然多數的街友不具有健保身份，但對於須後續醫療照顧的街友，該院仍會秉持公立醫院應善盡的社會責任及義務，盡全力給予協助，未來亦會一本初衷持續為弱勢族群提供最佳服務。

近來一位患者，腳底出現慢慢增多的皮膚硬塊，剛開始時不痛不癢。未料病灶數目持續增加，原本以為是腳底長雞眼，自行用刀片指甲剪削平處理，可是硬塊卻持續增多，而且越來越痛。初次就診時患者已經有十幾個病變，分佈位置不完全在足底承受壓力點上，仔細檢查可以見到粗糙硬皮中間有幾個像黑胡椒小黑點。經診斷是皮膚感染濾過性病毒所引起病毒疣，經過多次高濃度去角質藥物（水楊酸）塗抹硬塊治療與定期液態氮冷凍處理，病情才逐漸獲得控制。臺北市立聯合院陽明院區皮膚科主任許智恭表示，病毒疣是因人類乳突瘤病毒感染皮膚或是黏膜部位所造成皮膚病變，因為病原體是微小到要用電子顯微鏡才看得到的濾過性病毒，所以一般大眾很難想像是怎麼得到，多數人都認定是雞眼而有點忽略它的特性，傳統上有些長在手指頭上的疣被誤認為是清理魚鱗時刺傷皮膚所引起，因此有『魚鱗贅』稱呼，可是大部分患者根本沒有殺魚經驗。許智恭說，人類乳突瘤病毒類型很多，已知種類超過120種，它們可能感染不同部位皮膚。尋常疣經常是由第2、4、29型引起，足底疣常與第1、2、4、10型有關，好發於臉部扁平疣，由第3、10型所致，生殖器疣則常可找到第6、11、42-44型病毒。他指出，某些高危險性病毒類型例如第16、18、31、33、34、35、39、45型更有致癌性，長期感染會使皮膚或黏膜細胞產生惡性病變，因此一旦發現有病毒疣感染，應該積極治療，務必除惡務盡。它是經由接觸而感染到皮表或是黏膜部位，潛伏期平均為四到六個月，也可能長達壹年以上，很難回憶是何時被感染到，又經常不痛不癢而被忽略。許智恭提醒民眾，疣可能傳染給他人，有時候不是很直接接觸，而是經由物體傳遞，例如球拍、地板、毛巾、門把手、滑鼠等。生殖器疣傳染力相對較高，所以需要特別小心防範，盡量不要用手觸摸患部，而且毛巾要分開使用，以免傳染他人。因為疣本身具有傳染性，容易傳染給別人，也會傳到身體其他部位，有時新病灶把病毒傳播到鄰近皮膚。因此最好能把病灶儘速治療好，讓它沒有時間把病毒傳出去，特別是針對那些會痛或令人厭煩病灶，長期存在的生殖器疣可能會增加將來該部位得到皮膚癌機率，女性則很可能因此有子宮頸癌。許智恭說，治療方式包括冷凍治療、電燒、雷射等，破壞病變表皮。冷凍治療以攝氏零下一百九十六度液態氮，破壞病灶組織。治療時間依病情不同，有的需要好幾個月才能治癒。毅力與耐性是治療成功重要因素。

糖尿病是一種很常見的慢性的內分泌疾病。主要的併發症都是由日積月累的微細血管病變造成。在眼睛的問題中影響病人日常生活最多的是視網膜病變。但是，可怕的是初期的病變常常沒有什麼症狀，等到覺得視力模糊時，視網膜可能已經進入較嚴重的病變期了。目前已開發國家中，糖尿病仍然是造成失明的主要原因。臺安醫院眼科周文穎醫師提醒，有糖尿病的病人切勿輕忽，記得要定期的做眼部檢查才好。原則上，若是初發現有糖尿病時，血糖超過250mg/dl，便應該同時做眼睛的檢查。若是低於此數值，可在醫師建議下一個月內做檢查。若初次檢查眼睛完全沒有問題，則可一年檢查一次。但是，若發現有出血、血管滲出物等病變，就需依照病變的程度每半年或每三個月檢查一次。周文穎醫師表示，容易在視網膜出現病變的危險因素有：1.罹病的期間︰約34-59%的DM病人在其一生中發現不同程度的病變。10年以上病史的病人，第一型DM約40％，第二型DM約20％會有糖尿病視網膜的病變。2.血糖控制的好壞與穩定度︰經常的穩定控制在200mg/dl以下，則有可能10年也少見病變。3.肥胖︰暴飲暴食、體重過重，不但DM控制不易，眼睛也易因此容易病變。4.高血壓︰DM本就是血管結構問題，高血壓會使病變加快、加劇。5.其他：腎臟功能好壞、是否持續良好運動習慣、抽煙或嗜酒、都可能影響眼睛病情。雖然糖尿病視網膜病變可經間接眼底鏡直接檢查出來，但是有時還得藉由螢光眼底血管攝影術來判斷栓塞的位置，或水腫的範圍，並可作為雷射激光治療前後病灶復原程度的比較。是診斷糖尿病視網膜病變非常重要的方法。此外，為了能詳細檢查，病人至眼科檢查眼睛須要點散瞳劑，散瞳劑可把瞳孔暫時放大，雖然短時間內會有怕光或視力模糊，確實不太舒服，但是卻是非常必要的檢查手續。一旦發現視網膜病變是否就會失明？周文穎醫師表示，這並不一定。若是只有非增殖性病變，且無黃斑部水腫，再加上良好的血糖控制，就比較無失明之慮。但是若病人有增殖性病變，又有腎臟功能問題，甚至又有高血壓，若併發大量的眼底出血，就可能突然失明了。至於雷射治療主要是圍堵因小血管瘤或新生血管造成的局部水腫、出血，減少病程中視網膜的破壞，盡量降低視力惡化的危險，大部分的病人能維持雷射治療時的最佳視力，少數則可有1－2行的進步。不過周醫師也說，不是有視網膜病變病人都需要手術。只有病情嚴重至玻璃體出血、視網膜剝離、或併發利害白內障、青光眼時，醫師會為挽救殘餘視力而做手術治療。其實，所有罹患糖尿病的病人，重要的是不要心存僥倖。嚴謹的配合醫師及營養師給予的治療方針，去控制血糖、血脂，適量攝取維生素、抗氧化劑，每天持續的運動，保持樂觀的心情，定期每年至少一次眼睛檢查，甚至要求醫師確認最佳視力狀態（視力降低一定要找出原因），還須與家人一起學習，這樣，所有的努力，一定至少會大大的降低眼睛病變的威脅，過著有品質的生活。