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》認識乾癬性關節炎
日期:2007.04.20
◎ 蔡呈芳 醫師
【文章出處】DrSkin www.drskin.com.tw

根據不同定義,約有10 ~ 30﹪的乾癬患者有乾癬性關節炎。傳統上把類風濕性關節炎因子呈陰性者,同時有乾癬的皮膚症狀及關節炎的患者稱為乾癬性的關節炎,目前則把乾癬性關節炎定義為一種脊椎關節病變,這類患者多數是屬於HLA-B27呈陽性的患者。傳統上最常使用的乾癬性關節炎分類是一九七三年MOLL及WRIGHT兩位學者所定出了五種乾癬性關節炎表現,其中彼此之間有一些重疊性,常混合存在。

關節炎的種類:
  • 第一種是所謂的遠端指間型關節炎,這類患者大概佔百分之十至百分之二十,好發於男性,其中百分之八十的患者同時會合併有指甲病變,由一個到所有手指遠端關節都被侵犯。目前的研究並不認為這是一種相當特定的乾癬性關節炎類別。

  • 第二種是多發性的關節炎,臨床表現近似類風濕性關節炎,大概佔了百分之二十五至百分之六十的患者,於女性稍多。

  • 第三種是所謂的毀壞性的關節炎,患者可能會呈現嚴重的關節變形,指骨吸收變短,或產生類似望遠鏡樣嵌入性、套筒性變形,這類患者佔了百分之一至百分之五。
  • 第四種是不對稱性的周圍寡關節炎,侵犯不多於四個關節,以關節為中心,發炎液外滲到屈肌肌腱鞘,呈現整根手指腫脹現象,外型有如香腸(sausage digit),此類患者最多,是最常見而典型的乾癬性關節炎,約有百分之四十至百分之五十五,有的急性發作會以類似痛風方式表現,有一些患者之後會逐漸演進成為多發性關節炎。

  • 第五種為中軸性或是類僵直性關節炎方式表現,以長期腰酸背痛、胸悶和頸部酸痛表現。這些患者又可以分為兩大類,一類是脊椎關節炎佔百分之五至百分之二十,另一類叫做薦腸骨炎佔百分之十至百分之二十五,此類中軸患者與僵直性關節炎相比疼痛感較輕,很少單獨存在,常合併其他周圍性關節炎。

新的研究將乾癬性關節炎的定義,擴充為包括骨接點病變的一類疾病,包括了關節、韌帶、肌腱及肌膜,而這些患者常常合併有乾癬症狀,但也可以沒有皮膚的症狀表現。

多數乾癬性關節炎以皮膚為最先表徵,平均10年後才產生關節炎。最近瑞典一項研究顯示,在400位新近罹患乾癬患者中,5﹪的點滴狀乾癬患者,及15﹪的非點滴狀乾癬患者,已經有明顯的乾癬性關節炎。而另外分別有9﹪及12﹪的患者,有關節周圍的軟組織發炎。乾癬及其關節炎,都屬於慢性進行性疾病,但部分患者也可能會自行好轉。不過整體而言,隨著時間進行,乾癬患者罹患關節炎的比例是逐漸升高的。除皮膚及關節外,葡萄膜及虹彩炎、口腔潰瘍及腳跟疼痛是最常見的關節外症狀。另外也有法國學者研究顯示女性乾癬性關節炎患者,有較高的修革連氏徵候群(乾眼症),為百分之三十一點七(對照組為百分之二點九),其中許多患者血中也有抗核抗體。

乾癬性關節炎雖然與乾癬關係密切,但在遺傳上,似乎仍稍有不同,在基因研究上,有其自己的好發基因。另外在病程上,與皮膚嚴重度不一定完全平行,但引起乾癬皮膚及關節發炎的發炎細胞其實是一樣的。屬於同一細胞株的T淋巴細胞,有乾癬體質的人,其實所有的皮膚及關節,都潛在著乾癬,在適當的內在(如情緒、荷爾蒙)或外在刺激(如藥物、感染、外傷)下,都會在全身或特定部位選擇性的發作。

以關節炎而言,之前的運動傷害或手術、車禍外傷,就是一個常見局部惡化因子,當然如果有其他關節炎,也會誘發乾癬性關節炎形成,之前就有統計指出各種類型的關節炎發生率,在乾癬患者都有增高的現象。乾癬性關節炎並不少見,早期偵測加以治療,除了減少症狀外,也可以防止日後關節的變形。

根據研究約有百分之二十的乾癬性關節炎患者,是屬於嚴重進行破壞性,需要積極治療,例如:
  1. 以多發性關節炎表現
  2. 同時有大於二十個關節疼痛
  3. 發作年齡小於二十歲
  4. 皮膚症狀相當嚴重
  5. 膿皰性乾癬
  6. 家族史有乾癬性關節炎
  7. 具有特殊人類白血球抗原性狀HLA-DR3及DR4
  8. 本身具有HLA-B27的雙對偶基因
  9. 以整隻手指或腳趾腫痛者,較會產生惡化(百分之五十)。
乾癬性關節炎的治療包括物理治療、外科手術及藥物治療。對於脊椎型的患者,每天可做適度的運動,如游泳或柔軟體操,進行脊椎的伸展運動,並避免過軟的床墊,如用硬板床或特殊人體工學床墊,並降低枕頭高度。

在常見的藥物方面,包括了非類固醇抗發炎藥(NSAID)、鎮痛劑、皮質類固醇與疾病修飾抗風濕藥(DMARD),還有更新的生物製劑。傳統的治療方式先使用一般的鎮痛消炎藥,就是所謂的NSAID,由口服或是塗抹的方式,不過這些消炎藥雖然有三分之二的人使用後能控制關節的腫痛,對於關節的破壞本身並無任何幫助,特別是長期使用這些消炎藥對於肝、腎的負擔也是大家所關注的。

至於低劑量的口服類固醇或是局部病灶內的注射,相當常被使用。不過由於這些藥品停用以後可能導致乾癬的惡化,因此還是盡可能不要使用。至於所謂的DMARD就是疾病修飾藥物,最早發現的是金製劑,但由於效果也不好,所以目前已經很少使用。接下來陸續發現有類似功能的藥品,包括了奎寧藥品(hydroxychloroquine)、methotrexate、磺胺劑 (sulfasalazine)、D-penicillamine、艾炎寧(arava)及環孢黴素。根據大型的研究顯示,其中以methotrexate 高劑量及磺胺劑,還有以腫瘤壞死因子抑制為標的的生物製劑,如恩博(ENBREL)及復邁(HUMIRA),效果較佳。但似乎只有生物治劑真正能防止關節變型,尤其對脊椎性關節炎,生物製劑療效更為突出。

至於手術治療較少使用,主要是將已經嚴重破壞的關節置換,以止痛及恢復功能。

  (蔡呈芳醫師 詳見www.DrSkin.com.tw 或參專書「認識乾癬及乾癬性關節炎」)

        (本文作者為台大醫院皮膚科主治醫師蔡呈芳)
     

相關文章關鍵字:關節炎 , 乾癬 , 骨頭關節

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