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日期:2007.02.13
◎ 蔡呈芳 醫師
【文章出處】DrSkin  www.drskin.com.tw

甚麼是白斑
白斑是一種常見的色素退化消失的問題,全身到處都可能產生。一般身體兩側都會出現,呈現乳白色斑塊。常見侵犯部位包括臉部、嘴唇、手部、手臂、腿部、生殖器。由於黑色素細胞也存在眼睛、耳朵、腦膜及腦部,因此約有30%會侵犯眼睛,主要引起夜盲。

有一種罕見的後天性白斑,同時可出現白斑、白髮、慢性鞏膜炎、禿髮、聽力受損、腦膜炎、頭痛,稱為Vogt-Koyanagi-Harada徵候群,可能起因為病毒感染引起的免疫破。

●誰會得到白斑

約有1%∼2%的人口有白斑,雖然任何年齡都可能產生,但以10到40歲較多,其中半數在20歲前發病,約1/5有家族史,女性稍多,多數白斑患者並無其他身體健康問題,但約20%有其它自體免疾病。

●為何會有白斑
白斑是一種黑色素細胞退化死亡的現象,確實的原因不明,但主要有四種可能
1. 末梢神經異常,而釋放出毒性物質破壞黑色素細胞。如分節型白斑。

2. 患者免疫系統出問題,產生了對抗自體黑色素細胞的抗體,破壞本身黑色素細胞。因此偶爾合併甲狀腺疾病、園禿、愛迪生病、惡性貧血。另外病灶周圍的黑色素細胞表現免疫分子如MHC-II 、ICAM-1,與角質細胞接觸後角質細胞會表現HLA-DR、ICAM-1,而釋放出IL-8,也引發黑色素細胞破壞。令外,白斑患者也會有細胞免缺陷,如對DNCB的反應變弱。

3. 黑色素細胞在製造色素過程,產生酚類毒性物質,而自我摧毀。

4. 先天基因缺陷,使黑色素細胞容易受傷害。

白斑會合併那些問題
一般而言白斑只有皮膚症狀,但也可能有其它免疫疾病,除前面提到的甲狀腺疾病、園禿、愛迪生病、惡性貧血外,大陸的研究指出類風濕關節炎、魚鱗癬及慢性蕁麻疹也較多。

白斑有那些表現方式
白斑以廣泛型,也就是對稱型為主,最常出現於臉部,其次是上肢、軀幹、下肢。其它表現包括末梢型,出現於臉及四肢末梢。還有皮節型,呈帶狀Q疹樣分布,以及局限型,只有一小塊病灶。病灶大小不一,顏色則多為純白,有時邊緣會有發紅或隆起脫皮,但不常見。有時病灶呈現邊緣反黑或中間色調,稱為三色白斑'五色白斑,表示病灶活性較高。初期白斑顏色並未完全消失,之後完全轉白,最後則毛髮也變白。嚴重患者僅有少數皮膚仍有色素,稱為全身性白斑。

白斑的病理表現如何
白斑的病理變化,會有黑色素細胞消失現象,有時還會有發炎細胞及基底細胞的空泡狀退化。

白斑如何進展
白斑的病程及嚴重程度因人而異,一般來說白斑在膚色較深的人較為明顯,膚色白的人往往在夏季因曬黑對比明顯,而注意到白斑。嚴重的白斑患者全身到處都可能會有白斑形成,但目前並無法預測個別患者白斑會變成多嚴重。中國大陸在2005年發表的統計指出,在3742位患者中,尋常型佔41.8%,6成以上在20歲前發病,平均發病年齡是22.89歲,分節型則較早,平均為15.55歲。各型間有43.5%會轉變,以局部型出現者,54.7%日後會轉成其它型,且99%都是惡化。各種轉變都可能,但肢端型不會變成分節型。

白斑的患部呈現乳白色,但個別部位脫色的程度不一,因此同一塊白斑病灶內可能出現不同程度的脫色現象,有時白斑病灶周圍會有一圈較為深色。

白斑脫色的速度往往很快,一直到有一天,不知道為什麼原因,又自行停止惡化。這種脫色後又自行停止惡化,再又開始脫色的過程,可能會反覆不斷進行。一旦形成,白斑病灶色素自行回復的現象極為少見。

白斑如何治療
白斑其實對身體健康並無影響,有時不治療最好。膚色白的人避免曬黑,可以讓白斑較不明顯。白斑部位因缺乏黑色素保護,容易曬傷,因此在沒有衣物遮蔽處的皮膚,應使用防曬系數(SPF)至少15的防曬品,另外陽光強烈時,應避免日照以防曬傷。

白斑可以靠化妝、仿曬劑或染料來遮蓋,市面上有許多種防水化妝品可供選擇,各種膚色的人幾乎都可以找到適合的顏色。仿曬劑含有一種稱為dihydroxyacetone的化學物質,不透過黑色素細胞,就能夠與皮膚結合產生黑色的顏色,但仿曬劑及染料都會隨著時間而逐漸顏色剝落變淡消失。這些遮蓋的方式,並無法改變白斑疾病本身,但能夠暫時改善白斑外觀。至於用紋身方式,對小範圍的白斑也可以達到改善外觀的目的。

如果這些方式無法滿足患者需要,也有方式可以讓色素重新產生,或是讓僅存的色素消失,白的更均勻徹底。然而沒有一種讓色素重新產生的方式,能夠保證完全有效,讓白斑永遠根治。

恢復色素的治療方式
類固醇 ─ 白斑範圍小時,外用類固醇是常採用的方式,而範圍大或進展迅速時則採用口服。類固醇是一種有效的白斑治療,也可以搭配其他治療方式,然而類固醇可能會使皮膚變薄,甚至形成皮膚裂紋及其他副作用,因此必須在皮膚科醫師指示下小心使用。口服類固醇則採用間歇性療法,將副作用降低。

非類固醇─ 由於類固醇長期使用會有副作用,在白斑又需要長期使用,目前國內外均嘗試以非類固醇的protopic及 elidel等替代藥物治療。在化菻~方面,也有抗氧化劑如vitix的使用,療效雖比類固醇差,但至少少了些類固醇副作用。另外也有報告外用維生素D合併類固醇,例如Daivobet的使用。

光照療法 ─用於白斑者分為PUVA及窄波UVB,還有低能量氦氖雷射'超亮半導體Superluminous diode及發光二極體LED。 puva是口服或外用感光劑psoralen或puvadin30分鐘後,再以長波紫外線UVA照射,稱為PUVA療法,臉上、軀幹、上臂及腿部有50~70%的機會治療後可以讓色素回復,但手、腳反應很差。

一周兩次的治療,一般至少要持續一年以上。PUVA療法需要有特殊的醫療儀器,必須在皮膚科醫師密切監督下進行。PUVA療法的副作用包括曬傷,長期使用會形成雀斑,皮膚癌形成的機會也可能增加。使用口服psoralen時由於會使眼睛對光線敏感,因此治療期間白天要配戴防UVA的眼鏡,以防白內障形成,局部塗抹時,則無此項顧忌。

12歲以下小孩、孕婦及餵奶時,及一些特殊醫療情況下,則不建議用PUVA治療白斑。目前新型的中波窄波紫外線燈管UVB 3ll也被用來治療白斑,沒有用藥的麻煩,但效果略遜於傳統的PUVA,作用原理可能是讓細胞生長因子bFGF 及 ET-1增加,另外最近研究也發現中波紫外線透過兩種酵素MMP-2及focal adhesion kinase (FAK)活化,可以使黑色素細胞移動。低能量氦氖雷射健保給付於分節型白斑,經由活化細胞粒線體達到黑色素細胞再生,與一般紫外線照光相比,不會有曬黑及曬傷等皮膚光照性老化問題,但效果較慢。

臺大醫院目前也與工研院合作,以高輸出之發光二極體對四肢末梢的白斑進行治療。但不論何種方式,白斑的照光治療都是一種漫長的過程。

色素移植 ─ 以外科方式,如雷射、磨皮、冷凍或水吸泡著等方式將有問題的皮膚去除,再將自己正常的皮膚或自己的黑色素細胞培養或吸取後移植過去,對於小範圍,或呈現帶狀分布,病情穩定之白斑患者,也是有效的治療方式。但當疾病活性還在時,移植上去的色素細胞仍可能又會遭到破壞而消失。

白斑的脫色療法
對於嚴重,幾乎全身侵犯的白斑患者,將僅存的正常皮膚色素去除,可能是最好的處理方式。這是以一種hydorquinone monobenzylether的化學物質塗抹,治療期約需一年,之後可以永久除去皮膚黑色素,但此種產品國內並未引進,國外售價約為255公克100美金,國內也有皮膚科醫師嘗試使用。在之前一篇研究中,18位用20%產品,有8位效果良好,但可能引發皮膚過敏反應,另外停用後也可能復發。此外以色素治療用的雷射如紅寶石雷射,也可有效去除殘餘正常膚色。由於一種白血病治療藥物glivec會引起色素脫失,所以也有學者提出以此藥物治療的可能性。

白斑的營養療法
部份白斑患者血液中的維生素B12、C及葉酸較低,因此也有宣稱補充相關營養素三個月以上,而白斑因此改善者。其中維生素B12是一種紅色液體,可以用注射方式或是口服。治療原則是使血清中葉酸值維3-17 ng/ml以上,紅血球內唯維持175-700 ng/ml以上,每天500mg維生素C,每月注射一次B12 1000mcg。另外也可以再添加每天1000 mg的PABA及100mg的泛酸鈣,甚至再加上鐵及維生素B6 100mg tid。不過一項以照光治療白斑的研究顯示補充這些維生素並不會增加照光療效。

小孩的白斑治療
對於小孩的白斑一般不作積極治療,而採取防曬及化妝遮蓋方式。外用類固醇可以在醫師監督下使用,PUVA或UVB311則一般在12歲後才採用,但使用上應該評估治療的利弊得失。

白斑能否治癒
目前白斑的確實原因並不清楚,因此雖然目前有不少白斑的治療方式,但並不一定能保證治癒。醫學上對白斑的研究不斷在進行,期待日後能有更新更有效的治療方式。

     (摘自從生活中照顧皮膚 台視文化 蔡呈芳著)

      (本文作者為台大醫院皮膚科主治醫師蔡呈芳)

  

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