#腳底麻

糖尿病患者神經性疼痛難耐 無藥可醫?

糖尿病患者神經性疼痛難耐 無藥可醫?#腳底麻

糖尿病神經病變,不只會併發截肢風險,也會引發難忍的神經性疼痛。神經性疼痛是日日夜夜、不斷延續的頑痛,也可能以灼熱、抽痛、觸電感呈現。現有治療神經性疼痛之藥物,嗎啡有可能導致藥物成癮,含卡巴氮平成份藥物,有可能引發致命性的史蒂芬強森症候群,副作用及併發症較大。台灣每一百人,就有一人,是神經性疼痛的患者。除糖尿病患者是高危險群外,帶狀疱疹發作後,每三人也會有一人出現神經性疼痛;這種難以忍受的神經性疼痛卻因「痛得要命,卻死不了」,再加上以往又缺乏有效又安全的治療藥物,很少受到關注,是長期被忽略的一群患者。前陣子引發媒體關注,有可能引發致命性的史蒂芬強森症候群(Steven-Johnson syndrome)的卡巴氮平成份(Carbamazepine)老藥,以及止痛用的嗎啡,臨床上也可以用於神經性疼痛的疼痛控制,但因副作用及併發症大,對醫師及患者來說,都得面臨相當大的用藥風險。糖尿病神經性疼痛 像萬蟻鑽動糖尿病的神經病變,是造成糖尿病患者,四肢末端局部組織潰瘍、壞死,而必須面臨截肢的原因之一。但很少人關注糖尿病的神經病變,其實會引發難忍的疼痛,讓糖尿病患者「痛不欲生」。林口長庚神經肌肉疾病科主任羅榮昇醫師說,「神經性疼痛的臨床表現差異性相當大,剛開始可能先以腳底麻木來呈現,當麻木感從腳底逐漸向上延伸到腳踝、小腿、膝蓋時,手也開始會有麻木感。有些患者會表示:有灼熱感、脹脹的、不斷抽痛、一直被電到、不斷被雷打到、如萬蟻鑽動的感覺,也有些患者,會痛到連被摸一下,風吹過來,都覺得無法忍受」。有些患者會痛到了無生趣,甚至,想一死了之,也因常必須跑急診室打嗎啡止痛,而被誤認是「藥癮」者,蒙受不白之冤。羅醫師指出,「糖尿病神經性疼痛,與年齡、糖尿病病期、血糖控制不良,都有關係、好發於四肢的末端。一般來說,糖尿病病程愈久,發生神經性疼痛的機會愈大」。「糖尿病神經性疼痛的患者,與A-delta fibers(A-delta型神經纖維)、C fibers(C 型神經纖維)這二個掌管疼痛傳遞的小神經病變有關,而且因為疼痛的訊息太強、太頻繁,也會導致神經元的接受器被激化,產生更多的接受器,導致有中樞神經敏感化的現象。舉例來說:一般人,在疼痛上的傳遞,像是羊腸小徑,對疼痛的感覺閾值很高,不會因小小的變化,就感覺到疼痛,但有糖尿病神經病變的患者,因為中樞神經的接受器變多,變得異常敏感,疼痛的傳遞,就有如高速公路,又快又猛烈,像最近氣溫很高,這種天氣的變化,一般正常人,只是覺得「好熱、好熱」,但就有可能讓有糖尿病神經性疼痛的患者,痛得更厲害,甚至痛到吃不好、睡不著,連穿鞋子、踩在地上,都有困難」。臨床上,如何診斷糖尿病神經性疼痛?羅醫指出,「除了問診及填寫疼痛問卷外,我們也可以利用一根小牙籤來戳皮膚,若是正常人,戳個幾十下,都不會有問題,但若是糖尿病神經性疼痛的患者,只要連戳十下,都會覺得愈來愈痛,而且痛到無法忍耐」。帶狀疱疹後神經痛 有如鬼附身另一種常見的神經性疼痛,則是好發於帶狀疱疹患者。台大麻醉科教授孫維仁醫師表示:「俗稱皮蛇的帶狀疱疹,與水痘的病毒是同一種,一般人,在水痘痊癒後,病毒就會像間諜一樣,潛伏在人體內,伺機而動,當免疫力下降時,就有可能出來作亂,再引發帶狀疱疹,而帶狀疱痛的疼痛有二種,包括急性期的疼痛,約會持續一個月左右,這在治療上,並不困難,但約有三分之一的患者,在帶狀疱疹的皮膚潰瘍,都痊癒之後,疼痛還會持續日日夜夜、不分晝夜的痛上好幾個月,甚至好幾年」。有些患者會形容,好像患部的深處,被很緊的繩索勒得很緊、如影隨形,有如鬼附身,也有些患者會覺得患部像是不間斷地被雷打到、電擊,有些女性患者會痛到完全不能碰,連內衣都沒辦法穿,甚至,連被自己的乳房碰觸到,都無法忍受。孫醫師也表示:「患者常主訴,痛到死不了,卻是活活受罪,曾經有一項研究指出:帶狀疱疹後的神經痛是年長者僅次於憂鬱症、罹癌的第三大自殺主因。可見得,這種日夜的疼痛有多令人困擾,常常有患人吃鎮痛消炎藥,吃到胃腸出血、腎衰竭,若動用到嗎啡類的止痛藥,不但易有便秘、嘔吐的副作用,長遠下來也會導致免疫功能衰退」。神經性疼痛,為何是難解習題?不論是糖尿病神經性疼痛或是帶狀疱疹後神經痛,一旦衍生中樞敏感化後,造成神經性疼痛患者疼痛的主因,就不再是發炎引起的疼痛,因此,才會使得鎮痛止痛劑的效果愈來愈差,治療的重點,必須針對中樞神經敏感作治療,如:動用到嗎啡止痛,或是卡巴氮平成份的藥物,減緩中樞神經敏感。問題是這些治療,並非沒有令人擔心的副作用,嗎啡易有便秘、藥物成癮的副作用,長時間使用也有可能導致免疫力低下。而卡巴氮平成份的藥物(核准作為癲癇用藥),因亞洲人帶有HLA-B 1502基因型的比例較高,萬一併發高致命性的史蒂芬強森症候群,不只傷身,因也屬於適應症外使用,無法獲得藥害救濟,不只病人自己要負擔風險,醫師同樣也承受相當大的壓力。孫醫師提到臨床上的案例:「一個不到四十歲的男性年輕糖尿病患者,因胰臟發炎,導致血糖值高達700、800mg/dl,引發糖尿病神經性疼痛,常因痛到無法忍受,必須跑急診止痛,而被誤會是藥癮者,他自己也覺得很冤枉,轉診到台大後,目前主要是使用口服嗎啡來控制緩解疼痛,但我們要考慮的是,這樣的病患,難道沒有更安全、更沒有副作用的治療選擇嗎?」。兩位醫師均表示:目前在台灣用於抗憂鬱的duloxetine以及抗癲癇的pregabalin,在歐美皆已核准作為糖尿病神經性疼痛之治療用藥,兩者均較無引起史蒂芬強森症候群的疑慮;當考量患者之生活品質,以及不用隱忍老藥的副作用威脅時,這些藥品會是較理想的選擇。

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