#剖腹產

拉梅茲是為了紀念一位法國婦產科醫師（Dr. Lamaze）而得名，拉梅茲生產法傳到臺灣有二十幾年了，漸漸廣為人知，但是很多孕婦並不清楚此生產方式要經過身心周全的準備與學習；也不知道該何時開始做，常有準媽媽臨盆在即才想上課，拉梅茲生產法很難速成的。■ 何謂拉梅茲生產法？臺安醫院婦產科 - 衛教專員張保美表示，拉梅茲生產法是符合自然的生產方式，但非自然就會的，必須經過一系列的課程學習與持續的練習為預備生產孩子，使每位準媽媽在情緒上、理智上、心理上以及生理上都有所準備，使母親對生產的進行有正面積極的態度。也使準媽媽知道待產與生產時的力學，也瞭解如何應用身體的功能，她事前心理上要準備反應挑戰的經驗，用特別的技巧把身體裝備並模仿生產的需要。拉梅茲基本上是以巴夫洛夫（pavlov）原理的情況反應為基礎，這個理論就是指大腦能被訓練去接受並分析一個給與的刺激和選擇去反應它，當時，俄國的心理學家稱為「心理預防法」，也就是懷孕的婦女被訓練積極的反應生產時子宮的收縮，教導母親視為積極的經驗，並被訓練用有效的呼吸和放鬆來反應她們的子宮收縮，即能使生產經歷最少的不適。■ 何時開始學習最恰當？拉梅茲法學習必須對生產有清楚的認知、瞭解外、身體的鍛練，神經肌肉的控制、幫助生產的放鬆法以及特殊的呼吸法等技巧，都需要產前充分的準備與演練，但太早可能沒耐心與學習動機意願；因此張保美建議在懷孕七、八個月時夫婦一起參與課程學習班，最為恰當，有意參加者要早些報名安排。當然夫妻一起學習瞭解有關生產課程之後，先生還必須擔任教練的角色，經過幾週持續的演練使夫妻兩人成為一組人，待產與分娩中才能達到協同的作用，共同為孩子的出生而努力；所以，曾有先生滿懷興奮與感觸的道出：「我太太生產我也生了一半。」這是多麼難能可貴的機會和經驗。■ 拉梅茲法的功效張保美表示，我們的父母、祖父母時代，當時生產往往是種恐懼、持久的經驗，在這重要的事上做父親的被拒絕在外；而現在準媽媽們能給自己描畫一張預期生產的圖，同時是期待先生與妳一起準備，學習技巧幫助對抗孩子出生的不舒服，和有信心為這個快樂的經驗，自始至終主動的參與和支持，將能有效的應用達到以下功效：1.驅散不必要的害怕，藉著對將發生的待產與生產有益進展的態度，瞭解有關的知識與情況。2.供給你可用的工具，將使你能夠有信心的預備孩子的出生。3.教導母親在待產與分娩中成為放鬆的狀況，妳能夠與自己的身體合作，用比較合宜的方式抵抗子宮收縮的壓迫與不適。4.適當的準備為妳用什麼去預期與如何去應付，所以妳能夠以控制和尊嚴的參與在生產的過程中。不用或省去鎮定劑等可能有害的效果，藉拉梅茲生產方式與技巧，使母親能參與生產而用極少量的止痛劑或麻醉藥。5.幫助夫妻能一起分享迎接新生命的喜悅，並可增進你們之間的關係。6.記得拉梅茲生產法永遠沒有失敗這回事，我們最主要的目的是健康的寶寶與安全的生產。

漫長的懷孕期間，大部份男女都儘量避免太過激烈的性行為，尤其是比較保守的中國人，更是因為怕傷及胎兒而禁慾，這種情形往往導致雙方在產後更加「激情」。光田綜合醫院婦產科表示，大多數的人在產後五週即可恢復房事，若夫妻性致勃勃想早日重拾閨房之樂，也可以請醫師依個人的情形做個別考量，是否可以縮短時間限制。一個最基本的判斷法：只要母體的生理問題無礙，且行房時會陰或剖腹產傷口不再疼痛，其實產後兩週，便可以開始有性生活。但產後夫妻開始享受魚水之歡之際，往往都在產後第一次月經來潮以前，因此許多婦女認為祗要月經還沒來，產後並不會再度懷孕，其實這觀念是錯誤的。因為產後何時會第一次排卵，情形這像產後何時會月經來潮一樣無法預測。光田綜合醫院婦產科指出，通常產後卵巢功能的恢復都比子宮和母體健康狀況晚，文獻記載最早的排卵時機為產後36天，只要有排卵，就有可能會懷孕，有哺育母乳婦女(每天哺餵5~7次，每次至少15分鐘)會延遲排卵和月經的出現。值得注意的是，有些婦女在產後的第一次月經期並不具生殖能力，換句話說，即是在這次經期中沒有排卵。相反的，有些婦女的卵巢則在產後第一次月經來潮前便已恢復排卵能力。因此，若有人全然信任授乳是一種可靠的避免方式時，我們不難想像會有孕期相銜接、而中間沒有月經的情況發生。當我們瞭解到無法確知產後的排卵和月經何時會恢復時，為了謹慎起見，產後再度展開性生活時，建議婦女朋友們還是應當採取適當的避孕措施。另一方面，產後避孕在一完善的家庭計劃中也扮演了很重要的角色。家庭計劃中「生產計劃」的訂定，應綜合考量夫妻倆的情況，計劃好生幾個小孩，隔多久生一個，以及在幾歲以前生完。原則上，前一胎生產之後到下一次懷孕的間隔應考量母體恢復情形與育兒期而定，一般建議隔二～三年為宜，在某些特殊情況下，如前一胎有早產、產前產後大量出血、罹患妊娠合併疾病如妊娠高血壓、妊娠糖尿病、剖腹生產或利用產鉗分娩等異常孕期及產程的婦女，應和醫師討論過後再一胎適合的懷孕時機，否則，若冒然再度懷孕，將會對母體和胎兒造成不良影響，此外，以優生醫學的觀點而論，應儘量在年輕時代完成生育的計劃。

陳小姐(化名)長久以來都有經期腹痛的困擾，每次月經來時，經血多，腹部疼痛還須要靠止痛藥才能夠緩解，飽受困擾的陳小姐後來到北醫附設醫院婦產部求診，經超音波檢查發現，有數顆直徑大小從2.5公分到20公分左右的肌瘤在子宮上，原本要預定時間接受肌瘤切除手術治療，卻發現已經懷孕了，北醫附設醫院婦產部主任劉偉民告知陳小姐，肌瘤應不至於影響到胎兒，建議順其自然懷孕。接近臨盆的日子來臨，子宮肌瘤並沒有因為懷孕的關係而改變，反而最大一顆約20公分的肌瘤阻擋到產道，必須選擇剖腹產手術。後來在劉偉民主任建議下，接受改良型剖腹產合併子宮肌瘤的手術治療，順利產下一名男嬰3086克重，也同時切除了子宮肌瘤，後經追蹤，這位媽媽又順利的再度懷孕、產下第二胎。北醫附設醫院婦產部團隊運用「改良型剖腹產合併子宮肌瘤切除術」，成功替多位孕婦同時接生，並解決子宮肌瘤問題，免除婦女二次動刀的痛苦。接受改良型剖腹產合併子宮肌瘤的孕婦中，最大的一顆肌瘤直徑將近40公分，生產完後手術房的同仁們都驚呼說像是生了雙胞胎一般，這位媽媽過兩年後也順利的再度懷孕；而最多顆的肌瘤是一位33歲的孕婦，每次肚子一收縮時，除了圓滾滾的肚子外，肚皮上還可以驚見好幾顆大小不同的突起物，手術中發現共有7顆大小不等的肌瘤，也一併於術中切除。子宮肌瘤是婦女最常見的良性腫瘤之一，約三分之ㄧ育齡婦女都有子宮肌瘤的困擾。以往剖腹產同時進行子宮肌瘤切除是項禁忌，但劉偉民主任提出了改良型手術，不但使此類患者不必再接受一次子宮肌瘤切除手術或子宮切除手術，又可同時減輕患者長期受肌瘤所累之苦，主要因為合併子宮動脈結紮手術，大大減低了手術中失血，以及子宮肌瘤未來的復發機率。  劉偉民主任指出，從1999年至2003年，期間有36位此類孕婦接受改良型剖腹產手術合併子宮肌瘤切除，另外取同時段36名患者為對照組(只實行單純剖腹產，未合併子宮肌瘤切除)，術後追蹤63個月發現，除了前者的手術時間略為增加外，術中出血量，術中併發症，術後併發症，術後血紅素改變量並無明顯差異，但前者36名中病患僅有一位因肌腺瘤疼弄難耐，再次接受子宮肌瘤切除手術，相對的，對照組則有36.2%(15位)的孕婦，因子宮肌瘤的困擾再度於63個月內接受子宮肌瘤切除手術或子宮切除手術。此一臨床研究，由台北醫學大學附設醫院第二年住院醫師林睿禹撰稿，近期將於於知名國際期刊登出(已獲通知接受刊載)，創下國內最年輕住院醫師完成國際知名期刊SCI原著研究論文撰寫的首例。

眾所皆知，生產方式可分為剖腹(開刀)生產或是自然(經陰道)生產，到底哪種比較好呢？其實，自然生產與剖腹產各自有其優缺點。相對於自然生產，剖腹生產是一種手術，因此，出血比較大量、還有麻醉的風險及術後感染等併發症。此外，依照台北馬偕醫院的問卷調查發現，百分之三十七的產婦選擇剖腹生產後，出現傷口痛、子宮沾黏和肚子痛；相較之下，選擇自然產的產婦中，有百分之八十五的人都感覺產後很滿意。然而長久以來，台灣的剖腹產比率仍維持在三成三左右，高居世界第三位，僅次於智利及巴西，比世界衛生組織建議的百分之十五，高出一倍餘之多。剖腹生產其實原是在緊急、不得已的情況下，為了產婦及胎兒的生命安全而實施的外科手術。由於醫病觀念轉變，醫療糾紛時起，加上生產胎數減少，婦女為免去冗長生產過程的痛苦，並且希望生個完美的寶寶的想法興盛，於是相對地費時較短、風險較少(與其他剖腹手術相比)的剖腹生產也就大行其道。 「一旦剖腹終生剖腹」的錯誤觀念深植人心，以及一些非醫療因素，如挑選吉時良辰生產、剖腹生產比自然產的商業保險給付較高、自然生產會造成陰道鬆弛等因素，使得台灣婦女剖腹生產的比例異常偏高。光田醫院婦產科醫師們表示，最正確的觀念應該是，陰道分娩無法達成，或經陰道分娩可能對產婦或胎兒有危險時，就需要剖腹生產。在那些情況下，孕婦需要接受剖腹生產，母兒才會有滿意的結果？這些特別的情況，就是所謂的的剖腹生產適應症。剖腹生產適應症的分類方法很多，以下是常見不得不剖腹生產的情況：‧胎位不正：臀位、橫位‧ 胎兒窘迫：從胎兒電子監聽器中所繪出圖形顯示胎兒有窘迫情形‧ 極低體重兒（小於一千五百公克），剖腹產較安全‧ 子宮頸未全開而有臍帶脫出時‧ 產程延長 ：表示產道過於狹窄，或是胎兒過大‧ 產前出血：如前置胎盤、胎盤早期剝離、子宮破裂、前置血管等出血‧ 孕婦骨盆狹窄：如小兒痲痺病患、有骨盆骨折病史、身材過於嬌小，甚至是侏儒症患者‧ 多胞胎 ：三胞胎或更多胎的懷孕(雙胞胎，並非絕對之適應症) ‧ 孕婦正感染疹性病毒，怕陰道分娩會傳染給新生兒‧ 胎兒先天性畸型：如水腦症、裂腹畸型、部長畸胎瘤，連體嬰等‧ 產道或骨盆腔長腫瘤而有阻塞生產的現象‧ 孕婦外傷：如腹部外傷、槍傷，車禍意外傷害，皆可能傷及胎兒，需緊急剖腹產來搶救胎兒‧ 母體有重大疾病，不適合陰道生產者‧ 孕婦罹患婦癌如子宮頸侵襲性癌、陰道癌，怕經陰道分娩會使癌細胞擴散‧ 以前曾做過子宮的手術如剖腹產、子宮肌瘤切除手術、子宮切開術或子宮成形術，則自然分娩時，陣痛偶而會使子宮刀疤處裂開，造成母兒的生命危險在現代麻醉技術改良、外科手術進步的情況下，產婦因為剖腹產而死亡的機率幾乎近於零。但是，剖腹生產雖然具有陰道不易受到影響(避免陰道鬆弛、骨盆腔子宮膀胱脫垂的後遺症)、也可避免自然生產過程中的突發狀況、可以選擇嬰兒出生時間等優點，但是也有出血量較多、併發症較多，包括傷口感染、粘連、麻醉併發症與後遺症、產後恢復較慢、住院時間較長，且會在腹部留下一道疤痕等更多的風險及缺點。另一方面，根據健保統計顯示，產婦若是一開始就採取剖腹生產，則新生兒發生肺炎、感染、氣促等呼吸窘迫症候群的比例，比足月自然生產的新生兒多十倍。如果產婦分娩半途改採剖腹產，則新生兒發生呼吸窘迫症候群的比例，也比自然生產的嬰兒多四到倍。除了有礙日後肺部發育，也比較容易發生腸胃炎或氣喘。光田醫院婦產科醫師解釋，這是因為剖腹生產的孩子未經過產道擠壓的生產過程，生出來的寶寶常會會有暫時性呼吸困難的機會。因此，相較之下，剖腹生產對母親及嬰兒而言都是弊多於利。媽媽們懷胎十月，身體相當勞累的辛苦。到了生產前，都會面臨剖腹生產或是自然生產的抉擇。自然生產與剖腹產有其各自的優缺點，必須視個人需求、身體狀況而定；產婦應該與主治醫師充分溝通及吸取相關資訊，在嬰兒與母親健康之間尋求最佳的平衡點。 然而，自然生產應該是所有媽媽們的優先選擇，因為自然生產是依循自然法則且只需局部麻醉，相較於產婦剖腹分娩後，容易出現大量出血、術後感染等併發症及麻醉等風險，並且自然生產住院時間短、成本也較低；順利生產後，僅須要經過1~2天的調養，便可開始為小寶寶忙碌，享受作媽媽的樂趣了。